针刺复合舒芬太尼麻醉在甲状腺射频消融术中的应用

2017-06-05赵滨滨陈建平李晓陵张丹琦

中医药信息 2017年3期

关键词：时点消融术芬太尼

赵滨滨，陈建平，李晓陵，张丹琦*

(1.黑龙江中医药大学附属第一医院，黑龙江哈尔滨 150040；2.黑龙江省传染病防治院，黑龙江哈尔滨 150036)

临床研究

针刺复合舒芬太尼麻醉在甲状腺射频消融术中的应用

赵滨滨1，陈建平2，李晓陵1，张丹琦1*

(1.黑龙江中医药大学附属第一医院，黑龙江哈尔滨 150040；2.黑龙江省传染病防治院，黑龙江哈尔滨 150036)

目的：观察针刺复合舒芬太尼麻醉在甲状腺射频消融术中的临床效果。方法：将符合纳入标准并进行甲状腺射频消融术的120例患者随机分为试验组1、2、3及对照组，每组30例。试验组1采用针刺麻醉方法；试验组2采用舒芬太尼麻醉方法；试验组3采用针刺复合舒芬太尼的麻醉方法；对照组给予局部浸润麻醉(浓度为1%的盐酸利多卡因)。比较四组患者不同时点MAP、HR、VAS及不良反应发生率。结果：干预前后各组患者在T0与T1、T2、T3不同时点MAP、HR、VAS自身比较，均有统计学差异(P<0.01)；干预后各试验组在T1、T2、T3不同时点MAP、HR、VAS自身比较，无统计学差异(P>0.05)，对照组在T1、T2、T3不同时点MAP、HR、VAS自身比较，均有统计学差异 (P<0.05) 。干预后各组患者在T1、T2、T3不同时点MAP、HR、VAS以及不良反应发生率组间的比较，均有统计学差异(P<0.05)。结论：针刺麻醉复合舒芬太尼在甲状腺射频消融术中不仅能提供良好镇痛效果、有效维护患者术中平均动脉压及心率的稳定，并可避免不良反应(利多卡因入血)的发生。

针刺麻醉；甲状腺射频消融术；血流动力学；镇痛效果

甲状腺结节是临床常见外科疾病的一种，由于患者感觉不适以及忧虑恶变等原因，手术切除成为治疗甲状腺结节的主要方法[1]，而颈部结构复杂，有丰富的血管并与交感神经、迷走神经相邻，所以进行甲状腺大部分或全部切除术术中及术后极易引发多种并发症。随着微创外科的快速发展, 甲状腺射频消融术由于住院时间短、创伤小，无疤痕，不损害正常的甲状腺组织等优点被越来越多的人所接受，其常用的麻醉方式为局部麻醉，但由于局部注射麻醉药液过多不仅会影响超声分辨率，甚至可能发生利多卡因误入血管引起一系列不良反应[2]。本研究采用针刺联合舒芬太尼麻醉方式，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

将2015年8月—2016年8月于我院进行甲状腺射频消融术，并符合纳入标准的120例患者采用区组随机方法，分成试验组1、2、3及对照组，每组30例。由表1可知，120例患者在性别、肿物大小、ASA分级、体质量、年龄、手术时间、术前MAP、HR、VAS得分9个方面的比较无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入标准

1)符合甲状腺结节的手术指征；2)麻醉前评估(ASA)分级为Ⅰ、Ⅱ级者；3)双侧均有结节，单发或多发，大小均在0.6～7 cm之间，超声检查无恶性征象(边界清楚,结节内没有小钙化灶等)且甲状腺穿刺活检病理证实为良性结节者；4)自愿参加并签署知情同意书。

1.3 排除标准

1)安装心脏起搏器者；2)有皮肤疾患及利多卡因过敏者；3)凝血功能异常者。

1.4 剔除标准

1)术中出现晕针者；2)术中要求改麻醉方式者。

1.5 方法

1.5.1 各时点的确定

四组患者进入手术室后即为T0；甲状腺穿刺针从扶突穴正上3 cm处进针时即为T1；超声引导下射频消融术开始即为T2；射频消融术10 min即为T3。

1.5.2 干预方法

患者术中均取仰卧位颈部后仰,肩部适当垫高,充分暴露颈部。

对照组：采用1%的盐酸利多卡因在皮肤进针点周围进行多点局部麻醉,深部麻醉在超声引导下行穿剌途径浸润麻醉。试验组1：针麻医师对患者进行严格的术前针刺麻醉评估，取扶突穴、内关穴及合谷穴进行试针，患者得气后，针柄连接电针刺激仪并给予100 Hz连续波，针麻诱导30 min 后手术开始。当射频刀开启时停止电针刺激以防止干扰，但取留针方式。试验组2：术前5 min按0.1 μg/kg静脉注射舒芬太尼以缓解针刺给患者带来的疼痛。当射频刀开启时静脉追加同等剂量的舒芬太尼。试验组3：针刺方法同试验组1，舒芬太尼用法同试验组2。

1.6 观察指标

1)不同时点平均动脉压(MAP)、心率(HR)。2)采用疼痛视觉类比量表(VAS)[3]。7～10分：有强烈的疼痛且疼痛难忍；4～6分：疼痛并影响睡眠尚能忍受；3分以下：轻微疼痛能忍受；0分：无痛。3)(利多卡因入血)发生例数。

1.7 统计学方法

数据采用SPSS17.0软件进行统计分析，以P<0.05为差异具有统计学意义。

表1 患者一般资料比较

2 结果

2.1 四组患者干预前后各时点MAP、HR、VAS的自身比较

干预前120例患者在T0时点MAP、HR、VAS值比较，无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。经单因素方差分析，对照组干预后T1、T2、T3时点MAP与HR值依次高于T0时点，VAS得分低于T0时点；试验组1、试验组试验组3干预后T1、T2、T3时点MAP、HR、VAS值均低于各试验组T0时点的值，四组患者干预后T1、T2、T3时点与T0时点MAP、HR、VAS值自身的比较，均有统计学差异(P<0.01)；试验组1、试验组2、试验组3干预后T1、T2、T3时点MAP、HR、VAS值自身的比较，无统计学差异(P>0.05)。

表2 各组患者干预前后各时点MAP的比较

注：与T0比较，*P<0.01；与T1比较，△P<0.01；与T2比较，▲P<0.01;与对照组比较，○P<0.01;与试验组1比较，#P<0.01;与试验组2比较,●P<0.05,aP<0.01。

表3 各组患者干预前后各时点HR的比较

注：与T0比较，*P<0.01；与T1比较，△P<0.01；与T2比较，▲P<0.05;与对照组比较,dP<0.05,○P<0.01;与试验组1比较，eP<0.05,#P<0.01;与试验组2比较，●P<0.05。

表4 各组患者干预前后各时点VAS得分的比较

注：与T0比较，*P<0.01；与T1比较，△P<0.01；与T2比较，▲P<0.01;与对照组比较，dP<0.05,○P<0.01;与试验组1比较,#P<0.01;与试验组2比较,aP<0.01。

干预后对照组在T1、T2、T3时点MAP、HR、VAS值均高于试验组1、试验组2、试验组3的值，且试验组1、试验组2、试验组3在 T1、T2、T3时点MAP、HR、VAS值依次降低，组间比较均有统计学差异(P<0.05)。

2.2 各组患者不良反应比较

对照组有9例发生不良反应，各实验组没有不良反应发生，各实验组与对照组比较，有统计学差异(P<0.05)。

3 讨论

针刺麻醉简称“针麻”，按照循经取穴、辨证取穴及局部取穴的原则，根据病种及不同的手术部位将针刺入相应穴位，经过一定的诱导时间，发挥出镇痛作用[4-5]，尤其适用于腔外微创手术。中医学认为“不通则痛”，所以在手术过程中通过对穴位的刺激作用和经络传导的作用可保持人体脏腑经络气血运行的通畅。大量研究表明,针刺还能改变植物及中枢神经系统对机体的控制和调节作用[6-7]，进而达到镇痛和控制生理紊乱的效果。也有研究表明,常规针刺即可达到通畅气血的功能，辅以电针刺激则可实现镇痛的作用[8]。关于针刺的作用机制，大量研究表明由于穴位与大脑之间存在着特殊的传导通路，所以针刺不同的穴位能够激活大脑内相关功能区域的某个或某些核团，进而相关神经递质的释放可得到控制，从而对靶器官的功能进行调节[9-12]。本研究中针麻取穴为扶突、合谷、内关。扶突穴属手阳明大肠经，所在位置神经节段与手术部位相近[13]，针刺扶突穴可以阻滞冲动传导使支配手术区域的神经干处于不应的状态，从而达到镇痛的效果。合谷穴是手阳明大肠经的原穴，具有疏风通络、调整内脏功能、止痛之功效。研究表明，针刺合谷穴可以激活血浆β-内啡肽作用于全身，从而加强机体对疼痛的耐受力和抵抗力[14]。古籍中记载“心为人身之君主，不得受邪，若外邪侵心，则心包当先受病”，内关穴属手厥阴心包经穴，有保护和调节心脏的功能。所以采用电针刺扶突、内关、合谷穴不仅可以有效镇痛，而且还有保持患者体内环境的稳定的效果。

本研究显示,对照组患者在T1、T2、T3时点MAP、HR值均依次高于T0时点，VAS得分在T1、T2、T3依次增高但均低于T0时点，自身比较均有统计学差异(P<0.01)，分析原因可能是由于随着消融时间的延长，局部麻醉的药量以及用药层次不易控制，且消融时释放出来的热量对周围组织的持续刺激，使患者疼痛加重进而血压上升心率加快。试验组1、试验组2、试验组3患者在T1、T2、T3时点的MAP、HR、VAS值均低于T0时点，比较均有统计学差异(P<0.01)，且在T1、T2、T3时点的MAP、HR、VAS的值，自身比较无统计学差异(P>0.05)。分析原因可能是三种干预方法均能有效维持血压、心率平稳并发挥镇痛作用。干预后试验组1、试验组2、试验组3患者T1、T2、T3时点的MAP、HR、VAS值呈递减趋势，且均低于对照组T1、T2、T3时点(P<0.05)。分析原因可能是由于针刺麻醉、舒芬太尼麻醉以及针刺复合舒芬太尼麻醉三者均能起到镇痛作用，并有效维持患者术中平均动脉压及心率的稳定，且针刺复合舒芬太尼麻醉效果更突出。对照组不良反应(利多卡因入血)发生例数高于试验组1、试验组2、试验组3，组间比较有统计学差异(P<0.01)。分析原因可能是由于局麻药的注入量过多影响到超声分辨率，或因腺体增大改变局部解剖关系最终导致医生操作不当；或因注入大量利多卡因，由于颈部血管丰富造成利多卡因压力性渗入血管所致。

综上所述，针麻联合舒芬太尼麻醉应用在甲状腺射频消融术中不仅能够为患者提供良好的镇痛效果、有效稳定患者术中平均动脉压与心率，而且操作方便、还能避免利多卡因入血不良反应的发生。

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