早期镇静深度对机械通气患者近期预后影响的应用研究

孟祥丽 扈 林

（山东省邹城市人民医院重症医学科，山东 邹城 273500）

早期镇静深度对机械通气患者近期预后影响的应用研究

孟祥丽 扈 林

（山东省邹城市人民医院重症医学科，山东 邹城 273500）

目的探讨早期镇静深度对ICU机械通气的重症患者近期预后的影响。方法80例重症患者机械通气48 h内进行镇静干预。浅镇静组和深镇静组分别选择右美托咪定和咪达唑仑为镇静药物。比较两组患者机械通气时间、拔管时间、不良事件发生率和ICU住院时间、ICU病死率。结果浅镇静组机械通气时间、拔管时间、ICU住院时间、ICU病死率、物理约束率、谵妄发生率均低于深镇静组，但严重低血压和严重心动过缓发生率高于深镇静组。结论机械通气开始后前48 h的镇静强度与重症患者的近期预后密切相关。

早期；镇静深度；机械通气；重症患者；短期预后

镇静治疗是机械通气重症患者治疗体系中一项重要措施，以期减轻患者焦虑和激惹，催眠并诱导遗忘。一项最近的Meta分析显示关于镇静临床研究的总体研究质量较低，对于指导临床镇静药物的选择和确定管理策略的证据有限[1]。既往镇静相关的临床研究并没有对早期镇静药物的选择和镇静深度进行评估，尤其是机械通气48 h内，往往忽略早期镇静过深对于患者预后的影响。本研究旨在探讨早期镇静深度对ICU机械通气的重症患者近期预后的影响。

表1 两组患者一般情况及镇静状态比较

表2 两组患者临床观察指标比较

1 资料与方法

1.1 病例入选和排除标准。纳入标准：开始机械通气时间＜24 h，而且已经接受持续或间断静脉使用镇静药物，并且预计机械通气时间＞24 h。排除标准：年龄<18岁；妊娠及哺乳期妇女；痴呆或精神疾病；心肌梗死急性期；严重心动过缓及Ⅱ、Ⅲ度房室传导阻滞；肝功能障碍者（Child评分C级）；姑息治疗或治疗受限。

1.2 一般资料：共纳入2014年1月至2015年6月入住我院ICU进行机械通气的重症患者80例。其中慢性阻塞性肺疾病16例，多发伤10例，多器官功能障碍综合征11例，急性有机磷农药中毒14例，脓毒症10例，重症肺炎8例，重症哮喘6例，重症胰腺炎5例。收集患者年龄、性别、入院诊断、入院及入ICU时间、气管插管时间、入ICU第一个24 h APACHEⅡ评分。

1.3 研究方法：在芬太尼充分镇痛的基础上，按随机数字表法将患者分为浅镇静组和深镇静组各40例，镇静药物分别选用右美托咪定和咪达唑仑。镇静措施在机械通气12 h内实施。浅镇静组右美托咪定从1 μg/（kg•h）开始泵入，无负荷剂量。镇静目标RASS（Richmond躁动镇静评分）达到-2～1分。深镇静组咪达唑仑先静脉注射2～3 mg，继以0.05 mg/（kg•h）静脉泵入。镇静目标RASS达到-3～-5分。每4 h进行一次RASS评分，每日意识模糊评估法（CAM-ICU）进行谵妄评估。以丙泊酚调节镇静深度。已经医院伦理委员会批准，家属签订知情同意书。

1.4 观察指标：两组患者镇静状态、机械通气时间、拔管时间、不良事件发生率和ICU住院时间、ICU病死率。

2 结 果

2.1 两组患者一般情况及镇静状态比较：两组患者性别、年龄、APACHEⅡ评分比较无统计学意义，镇静状态差异显著，见表1。

2.2 两组患者临床观察指标比较：浅镇静组可明显缩短机械通气时间、拔管时间、ICU住院时间、ICU病死率、谵妄发生率及物理约束率，而严重低血压及心动过缓发生率高于深镇静组，差异均具有统计学意义，见表2。

3 讨 论

对ICU机械通气重症患者给予必要的镇静措施，减轻患者不适和应激反应，增加患者对气管内导管和机械通气的耐受性，在重症医学领域已达成共识。但不恰当的镇静策略可能会使危重患者处于危险之中。镇静不足可引起患者躁动、人机对抗及意外拔管。多数ICU医护人员更能够接受机械通气早期的深度镇静，认为能更好地保证患者安全。但是镇静的“过射现象”常会使机械通气患者暴露于长时间的深度镇静中，而忽视了早期镇静过深对机械通气患者预后的影响。

2013年重症医学疼痛，躁动，谵妄临床应用指南推荐针对重症患者常规进行疼痛，躁动及谵妄评估并予以浅镇静[2]。浅镇静是保留患者语言和触觉并可作出有意识的主观反应，而对呼吸循环无抑制的一种镇静状态。而过度镇静可降低呼吸道廓清能力、抑制循环、增加胃肠麻痹风险。Tanaka等[3]的一项回顾性临床研究结果显示早期浅镇静较深镇静能降低呼吸机依赖性、不良事件发生率及病死率。本研究发现，浅镇静组机械通气时间、ICU住院时间、谵妄发生率明显少于深镇静组，差异具有显著性。尽管浅镇静组有3例患者因不耐管而致非计划脱管，而深镇静组亦有2例患者因谵妄而意外拔管。然而深镇静组有8例患者需要物理约束而浅镇静组仅有1例。另外，浅镇静组其严重低血压（29.4% vs8.7%，P<0.05）及严重心动过缓发生率（18.7% vs7.9%，P<0.05）明显高于深镇静组，考虑与浅镇静组选用α2受体激动剂右美托咪定有关，提示使用右美托咪定镇静时应加强用药期间的监测，防止严重低血压及心动过缓等不良事件发生。既往的研究中患者多在实施机械通气48～72 h后才达到浅镇静目标，在镇静的早期大部分患者处于深镇静状态。有研究显示，早期的深镇静是延迟拔管和增加患者病死率的危险因素[4]。本研究中，浅镇静组拔管时间、ICU病死率明显低于深镇静组，差异具有显著性。浅镇静组在24～48 h内尽快达到浅镇静目标，并且在前3天浅镇静比例随时间逐渐升高，72 h后无差别。提示早期48 h内进行镇静干预很可能对患者预后有显著影响，是镇静深度干预的关键时间段。

本研究结果提示：早期镇静深度与机械通气重症患者近期预后的相关性是ICU镇静策略中需要关注的重要方面。

[1] Jackson DL,Proudfoot CW,Cann FK,et al.A systematic review of the impact of sedation practice in the ICU on resource use,costs and patients safety[J].Crit Care,2010,14(2):R59.

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[3] Tanaka LM,Azevedo LC,Park M,et al.Early sedation and clinical outcomes of mechanically ventilated patients:aprospective multicenter cohort study[J].Crit Care,2014,18(4):R156.

[4] Shehabi Y,Bellomo R,Reader M,et al.Sedation Practice in Intensive Care Evaluation (SPICE) Study Group and the ANZICSCTG:Early intensive care sedation predicts long-term mortality in mechanically ventilated critically ill patients[J].Am J Resp Crit Care Med,2012,186(8):724-731.

A Study of Early Sedation Depth and Short-term Prognosis in Mechanically Ventilated Critically Ill Patients

MENG Xiang-li, HU Lin
(Department of ICU, Zoucheng People's Hospital, Zoucheng 273500, China)

ObjectiveTo explor the influence of early sedation depth in mechanically ventilated critically ill patients.MethodsSedative to eighty mechanically ventilated critically ill patients in 48 hours. Lihgt sedation group use dexmedetomidine to sedative and deep sedation group use midazolam. To compare the duration of mechanical ventilation, extubation time, incidence of adverse events, ICU mortality and the length of ICU stay of two groups.ResultsCompared with deep sedation group, the duration of mechanical ventilation, extubation time, ICU mortality and the length of ICU stay in light sedation group is shorter, and the incidence of physical restraints and delirium is lower too. But in light sedation group, the incidence of severe hypotension and severe bradycardia is higher.ConclusionsThe intensity of sedation in the first 48h after initiation of mechanical ventilation was associated with the short-term prognosis of mechanically ventilated critically ill patients.

Early stage; Sedation depth; Mechanically ventilate; Critically ill patients; Short-term prognosis

R614

B

1671-8194（2017）12-0019-02