能谱CT鉴别诊断不典型肾上腺嗜铬细胞瘤与肾上腺瘤

张培丽，张玲艳，张学凌，周俊林

(兰州大学第二医院放射科，甘肃 兰州 730030)

生殖泌尿影像学

能谱CT鉴别诊断不典型肾上腺嗜铬细胞瘤与肾上腺瘤

张培丽，张玲艳，张学凌，周俊林*

(兰州大学第二医院放射科，甘肃 兰州 730030)

目的 探讨能谱CT在鉴别不典型肾上腺嗜铬细胞瘤与肾上腺腺瘤中的价值。方法 回顾性分析经手术病理证实的13例不典型肾上腺嗜铬细胞瘤及15例肾上腺皮质腺瘤的能谱CT资料，对所有图像均采能谱软件处理，获得肿瘤及腹主动脉的动脉期、静脉期、延迟期不同能量水平(40～140 keV)的CT值、能谱曲线、能谱曲线形态、基物质对浓度(水—碘、脂—碘、血—碘)定量参数，并对不同能量水平的CT值进行标准化，采用独立样本t检验分析能谱特征参数。结果 动脉期40、70～140 keV、静脉期70～140 keV、延迟期40～140 keV单能量下，肾上腺嗜铬细胞瘤与腺瘤标准化CT值的差异均有统计学意义(P均<0.05)。两者增强三期能谱曲线均呈下降型，嗜铬细胞瘤组始终位于腺瘤组上方。增强三期嗜铬细胞瘤的水(碘)、脂(碘)、血(碘)基物质标准化浓度均高于腺瘤组(P均<0.001)；增强三期嗜铬细胞瘤组与腺瘤组的碘(水)、碘(脂)、碘(血)基物质标准化浓度差异无统计学意义(P均>0.05)。结论 不典型肾上腺嗜铬细胞瘤与肾上腺腺瘤具有不同的单能量CT值、能谱曲线和能谱特征物质含量。能谱CT为鉴别不典型肾上腺嗜铬细胞瘤与肾上腺腺瘤提供了一种多参数的方法。

肾上腺；嗜铬细胞瘤；腺瘤；宝石能谱成像；体层摄影术，X线计算机

随着断层影像的发展，对肾上腺病变的研究也成为热点。有研究[1]认为肾上腺占位直径为1～4 cm时需进行随访。肾上腺嗜铬细胞瘤和肾上腺皮质腺瘤是较常见的肾上腺肿瘤，一般嗜铬细胞瘤患者有儿茶酚胺血症，有持续或波动的高血压症状，具有典型的动脉期明显强化的CT特点，但当肾上腺嗜铬细胞瘤患者无高血压症状，肿瘤直径为1～4 cm，且不具备多数嗜铬细胞瘤典型的CT影像特征时，与肾上腺腺瘤影像重叠较多，易出现误诊。目前，能谱CT已用于腹部多种肿瘤的鉴别诊断，本研究探讨能谱CT对不典型嗜铬细胞瘤和肾上腺腺瘤鉴别诊断的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2013年3月—2016年6月我院不典型肾上腺嗜铬细胞瘤患者13例，其中男8例，女5例，年龄23～58岁，中位年龄42岁；肾上腺腺瘤15例，其中男9例，女6例，年龄20～76岁，中位年龄49岁。纳入标准：肾上腺肿块直径1～4 cm；经能谱CT扫描有完整的能谱数据；经手术后病理证实。所有患者中17例体检时B超发现病变，9例因腹痛、腹胀行超声或CT检查发现，2例外伤后行超声检查发现；有心血管症状8例(阵发性心动过速5例，阵发性或持续高血压伴阵发加剧3例)，20例无明显心血管症状；内分泌功能检测均未见明显异常。

1.2 仪器与方法 采用GE Discovery HD CT扫描仪。平扫管电压120 kVp，自动管电流；增强管电压80/140 kVp快速切换，机架转速0.6秒/转，固定管电流600 mA，螺距0.983，准直器宽度0.625 mm，重建层厚及层间距均为1.25 mm，对比剂采用碘佛醇(320 mgI/ml)，剂量1.0 ml/kg体质量，经肘前静脉高压注射器团注，流率3～4 ml/s；腹主动脉监测触发阈值50 HU，触发后8 s行动脉期扫描，30 s行门静脉期扫描，120 s行延迟期扫描。

1.3

图像处理 采用AW4.6工作站，GSI viewer软件，于病灶质地较均匀的区域勾画圆形或类圆形ROI(80～120 mm2)，尽量避开坏死囊变、钙化及较大的血管影，并于同层面腹主动脉勾画相同ROI，记录常规混合能量病变和腹主动脉的平扫CT值，40～140 keV单能量标准化CT值(相应能量下病变的CT值/腹主动脉平扫CT值)和基物质对(水—碘、脂—碘、血—碘)标准化浓度，测量3次取平均值。由2名有10年以上腹部CT诊断经验的主任医师和副主任医师盲法阅片，分别评价病变的数目、部位、大小、形态、强化方式；如有分歧，经协商达成一致。

1.4 统计学分析 采用SPSS 19.0统计分析软件，采用Kolmogorov-SmirnovZ检验行正态性分析，计量资料以±s表示，单能量标准化CT值及基物质标准化浓度比较采用独立样本t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 CT表现 肾上腺嗜铬细胞瘤与肾上腺腺瘤均为单发、边界清楚的软组织肿块，均未见钙化、出血及囊变，嗜铬细胞瘤最大径(3.1±0.8)cm，腺瘤最大径(2.8±1.1)cm。嗜铬细胞瘤病灶位于肾上腺内肢5例，外肢3例，结合部5例；腺瘤病灶位于肾上腺内肢3例，外肢7例，结合部5例。嗜铬细胞瘤呈圆形或类圆形6例，梭形7例；腺瘤呈圆形或类圆形6例，梭形9例。平扫嗜铬细胞瘤和腺瘤CT值分别为(28.34±12.37)HU、(20.42±9.81)HU，10例嗜铬细胞瘤CT值略高于腺瘤；增强后70 keV单能量下动脉期CT值分别为(59.28±18.13)HU(图1A)、(47.89±11.79)HU(图2A)，8例嗜铬细胞瘤CT值高于腺瘤；静脉期CT值分别为(78.50±10.66)HU(图1B)、(66.02±13.09)HU(图2B)，6例嗜铬细胞瘤CT值高于腺瘤；延迟期CT值分别为(70.30±8.10)HU(图1C)、(40.41±3.85)HU，13例嗜铬细胞瘤CT值高于腺瘤(图2C)。

2.2 病理结果 嗜铬细胞瘤9例肿瘤大体呈类圆形，镜下见瘤细胞呈巢团状，腺泡呈相互吻合的条索状排列，细胞呈多角形，胞浆嗜酸性，小颗粒状，核深染，可见巨核及多形核(图1D)；4例大体呈梭形，镜下可见玻璃样变性。免疫组化染色示：CK(-)，Syn(+)，CgA(+++)，S-100(+)，inhibin(-)，Ki-67(阳性细胞

数<5%)。腺瘤10例肿瘤大体呈类圆形，镜下见瘤细胞大，胞浆丰富，排列成片状或条状，胞核较小，偶见异形核，间质血管丰富；余5例呈梭形，镜下见透明细胞、少许颗粒细胞，间质血管丰富(图2D)。免疫组化示：Syn(+)，inhibin(-/+)，MeLanA(-/+)，EMA(-)，CgA(-)，S-100(-)，CR(-)，Ki-67(阳性细胞数2%)。

2.3 单能量、基物质图像 动脉期40、70～140 keV、静脉期70～140 keV、延迟期40～140 keV单能量下，嗜铬细胞瘤与腺瘤的标准化CT值差异有统计学意义(P均<0.05；表1)。两者增强三期的能谱曲线均呈下降型，嗜铬细胞瘤始终位于腺瘤上方(图3)。三期嗜铬细胞瘤水(碘)、脂(碘)、血(碘)的基物质标准化浓度均高于腺瘤(P均<0.001)；三期嗜铬细胞瘤和腺瘤的碘(水)、碘(脂)、碘(血)基物质标准化浓度差异无统计学意义(P均>0.05)，见表2。

3 讨论

肾上腺最常见的占位性病灶为肾上腺皮质腺瘤，其中无功能者占75%[2]，肾上腺嗜铬细胞瘤是少见的肾上腺髓质肿瘤[3]。理论上嗜铬细胞瘤在动脉期明显强化，CT值可达110 HU，且相对腺瘤多呈不均匀强化；有研究[4-5]采用专用的肾上腺CT扫描方法，显示增强(1 min后)和延迟增强(15 min后)对比可鉴别肾上腺腺瘤与非肾上腺腺瘤。也有研究[6-7]认为，嗜铬细胞瘤与腺瘤增强相似，绝对对比增强程度超过60%，相对对比增强程度超过40%。本研究中，嗜铬细胞瘤与腺瘤最大径均为1～4 cm，肿瘤密度均匀，混合能量图像难以鉴别嗜铬细胞瘤与腺瘤，故采用常规CT检查难以区分不典型嗜铬细胞瘤与肾上腺腺瘤。目前能谱CT参数较多，如单能量图像、能谱曲线、有效原子序数、基物质含量等，对鉴别肿瘤有一定的优势[8-9]，为不典型肾上腺嗜铬细胞瘤和肾上腺腺瘤的鉴别诊断提供了一种新思路。

表1 三期增强扫描肾上腺嗜铬细胞瘤和腺瘤单能量标准化CT值(±s)

表1 三期增强扫描肾上腺嗜铬细胞瘤和腺瘤单能量标准化CT值(±s)

时相单能量405060708090100110120130140动脉期 嗜铬细胞瘤(n=13)0.13±0.010.15±0.010.18±0.010.21±0.020.24±0.020.27±0.030.31±0.030.35±0.040.39±0.050.43±0.050.47±0.06 腺瘤(n=15)0.17±0.040.17±0.040.16±0.040.16±0.040.16±0.050.15±0.050.15±0.050.14±0.060.14±0.070.13±0.070.13±0.08 t值-2.698-1.1870.9733.1774.7036.4657.8258.8419.53410.00110.390 P值0.0240.2640.3540.009<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001静脉期 嗜铬细胞瘤(n=13)0.48±0.090.51±0.080.55±0.070.61±0.070.67±0.080.73±0.100.79±0.130.85±0.160.91±0.190.96±0.221.02±0.25 腺瘤(n=15)0.52±0.180.50±0.170.46±0.160.42±0.150.40±0.160.37±0.160.34±0.160.31±0.170.29±0.170.26±0.180.24±0.19 t值-0.7200.2291.6933.4854.8525.9186.7987.3237.6087.7357.786 P值0.4840.8220.1150.004<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001延迟期 嗜铬细胞瘤(n=13)0.56±0.100.61±0.090.66±0.090.72±0.080.79±0.090.85±0.120.91±0.140.96±0.181.01±0.211.05±0.241.10±0.27 腺瘤(n=15)0.37±0.140.35±0.140.32±0.130.30±0.130.29±0.150.28±0.160.26±0.170.25±0.170.24±0.180.23±0.190.22±0.19 t值3.4554.7106.6768.5048.8679.0819.2139.0768.9058.6598.546 P值0.003<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001

图1 患者男，49岁，肾上腺嗜铬细胞瘤(箭)

表2 三期增强扫描肾上腺嗜铬细胞瘤和腺瘤基物质标准化浓度(±s)

表2 三期增强扫描肾上腺嗜铬细胞瘤和腺瘤基物质标准化浓度(±s)

时相配对基物质碘(水)水(碘)碘(脂)脂(碘)碘(血)血(碘)动脉期 嗜铬细胞瘤(n=13)0.09±0.011.00±0.010.19±0.011.00±0.010.07±0.011.00±0.01 腺瘤(n=15)0.12±0.120.96±0.010.21±0.110.96±0.010.10±0.130.96±0.01 t值-0.7647.996-0.4888.105-0.6608.076 P值0.454<0.0010.631<0.0010.518<0.001静脉期 嗜铬细胞瘤(n=13)0.42±0.111.01±0.010.55±0.111.01±0.010.35±0.121.01±0.01 腺瘤(n=15)0.54±0.210.97±0.010.63±0.180.97±0.010.48±0.200.97±0.01 t值-1.5597.661-1.1667.365-1.7787.349 P值0.136<0.0010.259<0.0010.092<0.001延迟期 嗜铬细胞瘤(n=13)0.27±0.071.01±0.010.45±0.091.01±0.010.20±0.071.01±0.01 腺瘤(n=15)0.34±0.320.97±0.010.48±0.250.97±0.010.26±0.340.97±0.01 t值-0.6747.990-0.3737.806-0.5657.792 P值0.509<0.0010.714<0.0010.579<0.001

图2 患者男，47岁，肾上腺腺瘤(箭)

图3 肾上腺腺瘤与嗜铬细胞瘤的能谱曲线

本研究中动脉期、静脉期肾上腺嗜铬细胞瘤与腺瘤在较低单能量下标准化CT值差异不明显，随着单能量的升高，嗜铬细胞瘤动脉期和静脉期70～140 keV单能量时，标准化CT值较腺瘤高，可能因两者细胞密度均较高，细胞均呈条状排列，故在低能量时射线穿透组织的能量较低，不足以引起明显的衰减差异；而腺瘤的胞浆较嗜铬细胞瘤丰富，腺瘤能量穿透较少，嗜铬细胞瘤能量穿透多，故在较高能量时两者衰减差异的明显；另外有研究[10]发现当射线能量到达某个数值时，其线性衰减系数值会突然增加，也可能是高能量下某种成分吸收能力突然增加，故CT值出现差异。两者延迟期40～140 keV单能量标准化CT值差异均有统计学意义，可能因肾上腺嗜铬细胞瘤属富血供肿瘤，对比剂滞留较肾上腺腺瘤明显，使各单能量水平的射线引起明显的衰减差异，与既往研究[11]报道相似。

本研究中肾上腺嗜铬细胞瘤与腺瘤能谱曲线形态均为“下降型”，且前者始终位于后者的上方。可能因肿瘤内存在相同的物质成分，故两者形态相似，但肿瘤病理结构及物质组成有所不同，嗜铬细胞瘤对X线衰减较少，导致其能谱曲线始终位于腺瘤上方。有研究[11]报道肾上腺腺瘤的单能量曲线可表现为“勺子型”、“上升型”，上升的部分提示有脂质成分；本研究与其不同，可能因本研究腺瘤中的脂质成分较少，且本研究样本量少，从而出现“下降型”曲线形态[12]；而嗜铬细胞瘤呈“下降型”，与既往报道[13]相符。能谱曲线可反映物质的X线衰减及物质的化学组成[14]。

水和碘是能谱CT成像常用的基物质对之一，碘、水基物质分离可准确、客观地反映组织碘浓度[15]。肾上腺腺瘤含不同程度脂肪成分，嗜铬细胞瘤为相对富血供肿瘤，故本研究纳入水—碘、脂—碘及血—碘基物质对，发现增强三期嗜铬细胞瘤的水(碘)、脂(碘)、血(碘)标准化浓度均高于腺瘤，由于肾上腺嗜铬细胞瘤有大量的腺泡结构，水含量较高，为富血供肿瘤，因血(碘)与红蛋白含量及总蛋白含量间有相关性[16]，故其水(碘)及血(碘)值较高；因脂质的CT值为负值，故脂(碘)值越高提示脂质成分越少，证实肾上腺腺瘤含不同程度的脂质成分。本研究嗜铬细胞瘤与腺瘤三期的碘(水)、碘(脂)、碘(血)标准化浓度差异均无统计学意义，虽然肾上腺嗜铬细胞瘤是富血供肿瘤，但肿瘤体积较小时进入肿瘤的血流小，碘浓度引起的衰减不能对其进行分辨，从而二者未出现明显的差异。由于在低能量下标准化CT值及碘基物质浓度在动静脉期差异无统计学意义，所以两组的密度表现相近，也是在诊断过程导致误诊主要原因。

综上所述，普通混合能量CT对不典型肾上腺嗜铬细胞瘤与肾上腺腺瘤鉴别困难，但二者在能谱CT中具有不同的单能量CT值、能谱曲线和能谱特征物质含量，有助于二者的鉴别，尤其在延迟期单能量CT值及水(碘)、脂(碘)、血(碘)基物质浓度对二者鉴别意义更大。

[1] Berland LL, Silverman SG, Gore RM, et al. Managing incidental findings on abdominal CT: White paper of the ACR incidental findings committee. J Am Coll Radiology, 2010,7(10):754-773.

[2] Song JH, Chaudhry FS, Mayo-Smith WW. The incidental adrenal mass on CT: Prevalence of adrenal disease in 1,049 consecutive adrenal masses in patients with no known malignancy. AJR Am J Roentgenol, 2008,190(5):1163-1168.

[3] Northcutt BG, Raman SP, Long C, et al. MDCT of adrenal masses: Can dual-phase enhancement patterns be used to differentiate adenoma and pheochromocytoma. AJR Am J Roentgenol, 2013,201(4):834-839.

[4] Herr K, Muglia VF, Koff WJ, et al. Imaging of the adrenal gland lesions. Radiol Bras, 2014,47(4):228-239.

[5] Caoili EM, Korobkin M, Francis IR, et al. Adrenal masses: Characterization with combined unenhanced and delayed enhanced CT. Radiology, 2002,222(3):629-633.

[6] Park BK, Kim CK, Kwon GY, et al. Re-evaluation of pheochromocytomas on delayed contrast-enhanced CT: Washout enhancement and other imaging features. Eur Radiol, 2007,17(11):2804-2809.

[7] Patel J, Davenport MS, Cohan RH, et al. Can established CT attenuation and washout criteria for adrenal adenoma accurately exclude pheochromocytoma? AJR Am J Roentgenol, 2013,201(1):122-127.

[8] 柴彦军,周俊林,罗永军,等.能谱CT鉴别诊断胃神经鞘瘤和胃间质瘤.中国医学影像技术,2014,30(11):1674-1678.

[9] 张学凌,周俊林,梁莉,等.能谱CT显示肝癌最佳单能量的系统评价.实用放射学杂志,2015,31(12):141-150.

[10] 郝佳,张丽,陈志强,等.多能谱X射线成像技术及其在CT中的应用.CT理论与应用研究,2011,20(1):141-150.

[11] 刘婧,王鹤,王霄英,等.双能CT成像鉴别肾上腺良恶性病变的初步研究.放射学实践,2012,27(3):242-245.

[12] 王夕富,白人驹,王嵩,等.肾上腺腺瘤和非腺瘤动态增强CT曲线与微血管超微结构的相关性研究.临床放射学杂志,2007,26(6):590-593.

[13] 张晓鹏.探索的精神与乐趣—CT能谱成像临床应用研究中的思考.中华放射学杂志,2011,45(8):709-712.

[14] 胡伟杰,刘文冬,刘斌,等.能谱CT碘基图定量诊断小肠活动性出血的模型研究.中国医学影像技术,2016,32(2):163-166.

[15] 刘静红,刘爱连,田士峰,等.能谱CT碘含量定量分析乏脂性肾血管平滑肌脂肪瘤与透明细胞癌.中国医学影像技术,2013,29(11):1878-1881.

[16] 吴兴旺,刘斌,王乐,等.宝石CT能谱成像血基图与Hb、总蛋白的相关性.中国介入影像与治疗学,2011,8(6):518-520.

Spectral CT differential diagnosis of atypical adrenal pheochromocytoma and adrenal adenoma

ZHANGPeili,ZHANGLingyan,ZHANGXueling,ZHOUJunlin*

(DepartmentofRadiology,LanzhouUniversitySecondHospital,Lanzhou730030,China)

Objective To investigate the value of CT spectral imaging in differential diagnosis of atypical pheochromocytoma and adrenal adenoma. Methods The energy spectrum CT data of 13 cases of atypical pheochromocytoma and 15 cases of adrenal cortical adenoma confirmed by surgery pathology were retrospectively analyzed. All images processed by spectrum software. The CT value of different energy levels (40—140 keV) in arterial, venous and delayed phase, energy spectrum curve and spectrum curve type, base material of concentration (water-iodine, grease-iodine, blood-iodine) were obtained, and the CT value of different energy were standardize in the same period. Data were compared with samplest-test. Results For arterial phase, the standardization CT values of pheochromocytoma on monochromatic images of 40 keV, 70 keV to 140 keV had statistical difference with those of adenoma (allP<0.05). For venous phase, the standardization CT values of pheochromocytoma on monochromatic images of 70 keV to 140 keV had statistical difference with those of adenoma (allP<0.05). For delayed phase, the standardization CT values of the two tumors on monochromatic image of 40 keV to 140 keV had significant difference (allP<0.05). Both the energy spectrum of the three periods of type curve was falling, pheochromocytoma always located above compared with adenoma. The standardization concentration of base materials including water (iodine), fat (iodine) and blood (iodine) of pheochromocytoma were higher than those of adenoma in three phases (allP<0.001). The standardization concentration of base materials including iodine (water), iodine (fat) and iodine (blood) had no significant difference in three phases between pheochromocytoma and adenoma (allP>0.05). Conclusion Atypical pheochromocytoma and adrenal adenoma have different spectral curve and spectrum characteristics of the material content. Spectral CT imaging provides a method of multiple parameters to identify atypical adrenal pheochromocytoma and adenoma.

Adrenal glands; Pheochromocytoma; Adenoma; Gemstone spectral imaging; Tomography, X-ray computed

甘肃省第四批科技计划项目(1604FKCA100)。

张培丽(1990-)，女，甘肃武山人，在读硕士。研究方向：神经系统疾病影像诊断。E-mail: 1274149352@qq.com

周俊林，兰州大学第二医院放射科，730030。E-mail： zjl601@163.com

2016-07-28

2016-11-28

10.13929/j.1003-3289.201607116

R736.6; R814.42

A

1003-3289(2017)04-0576-05