宫腔声学造影诊断剖宫产术后子宫切口憩室的价值

朱兆领，袁建军，王睿丽，刘冰冰，张小林，高 圆

(郑州大学人民医院超声科，河南 郑州 450003)

妇产科影像学

宫腔声学造影诊断剖宫产术后子宫切口憩室的价值

朱兆领，袁建军，王睿丽*，刘冰冰，张小林，高 圆

(郑州大学人民医院超声科，河南 郑州 450003)

目的 探讨宫腔声学造影(SHG)诊断剖宫产术后子宫切口憩室的价值。方法 对剖宫产术后临床怀疑子宫切口憩室的28例患者进行宫腔声学造影检查及常规经阴道超声(TVS)检查，观察并测量憩室大小及肌层厚度，观察对比两种超声检查方法诊断切口憩室的价值。超声检查后均进行宫腔镜检查，并以宫腔镜检查结果作为金标准。结果 宫腔镜检查发现20例子宫切口憩室、宫腔声学造影检查发现20例、常规经阴道超声检查发现17例。以宫腔镜检查结果为金标准，SHG、TVS诊断子宫切口憩室的准确率分别为100%(20/20)、89.29%(17/20)。TVS测量憩室上下径[(9.17±2.63)mm]、左右径[(11.76±5.67)mm]及肌层厚度[(3.29±1.01)mm]与SHG测量结果[上下径:(12.01±4.04)mm、左右径：(12.37±6.14)mm、厚度：(2.85±1.30)mm]差异均有统计学意义(P均<0.05)，TVS与宫腔声学造影测量的憩室高度[(5.62±2.13)mm vs (5.50±2.34)mm]差异无统计学意义(P>0.05)。宫腔声学造影还发现宫腔粘连带5例、子宫内膜息肉4例、黏膜下肌瘤1例。结论 宫腔声学造影诊断剖宫产术后子宫切口憩室具有一定的临床价值。

宫腔声学造影；超声检查；憩室

表1 TVS、SHG测量憩室大小(mm，±s)

表1 TVS、SHG测量憩室大小(mm，±s)

方法上下径左右径高度肌层厚度TVS(n=17)9.17±2.6311.76±5.675.62±2.133.29±1.01SHG(n=20)12.01±4.0412.37±6.145.50±2.342.85±1.30t值4.634.89-0.05-2.18P值<0.001<0.0010.960.04

近年来我国剖宫产率逐渐上升，已超过足月分娩的1/3[1]，剖宫产术后并发症也逐渐显现，切口憩室是剖宫产术后最常见的远期并发症之一[2]。一次剖宫产可使60%患者出现切口憩室，而16.9%～88.0%的切口憩室患者会出现临床症状[3-4]，主要表现为月经淋漓不尽、慢性盆腔疼痛、切口憩室处妊娠、继发不孕等，影响患者生活质量。如果切口憩室处肌层较薄，患者再次妊娠时会出现子宫破裂的风险。因此，随着我国二孩政策的开放，孕前准确评估切口憩室尤为重要[5]。目前诊断切口憩室的方法不一，但均不能全面、准确地评估切口憩室的情况及肌层的厚度。本研究以宫腔镜检查为金标准，探讨宫腔声学造影(sonohysterography, SHG)诊断子宫切口憩室的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2015年11月—2016年8月本院临床怀疑剖宫产后子宫切口憩室并接受宫腔声学造影检查的患者35例。排除标准：未能在造影后1个月内接受宫腔镜检查；未能获得完整经阴道超声及宫腔声学造影检查图像。共28例患者纳入本研究，年龄25～40岁，平均(31.8±4.2)岁，剖宫产1～2次，平均(1.2±0.4)次，剖宫产术后0.5～5年，平均(2.0±1.3)年。检查前患者均接受白带常规检查及病毒快检四项检查并均签署知情同意书。

1.2 仪器与方法 采用GE Voluson E8彩色超声诊断仪，RIC5-9-D腔内探头，频率5.0～9.0 MHz；造影剂采用适温无菌生理盐水；一次性子宫造影通水管；宫腔镜采用奥林巴斯OTV-S190。

患者取膀胱截石位，首先行常规经阴道超声检查(conventional transvaginal ultrasound, TVS)，观察子宫及双侧附件区情况，并多切面动态观察子宫前壁下段切口处有无憩室；之后进行SHG。常规消毒铺巾，经腹部超声实时引导下将子宫造影通水管插入宫腔，依患者宫腔大小不同向球囊内注入生理盐水 1.2～3.0 ml，腔内探头覆盖探头套并消毒后放入阴道内，观察造影管位于宫腔内；将球囊内生理盐水全部回抽，并在超声引导下缓慢下拉造影管至宫颈内，再向球囊内缓慢推注适量生理盐水，充盈水囊封堵宫颈管；向宫腔内缓慢推注适量造影剂约 5～10 ml，多切面动态观察切口处有无憩室；造影结束前观察宫腔内有无占位性病变。如发现切口处有憩室，需观察憩室形态及内部回声情况，并测量其上下径、左右径、高度及肌层厚度。憩室上下径：子宫矢状面沿子宫长轴方向憩室的最大径线；憩室高度：子宫矢状面与憩室上下径垂直的最大径线；憩室左右径：子宫横切面憩室的最大径线；肌层厚度：憩室周边最薄处肌层的厚度。每个观察指标均重复测量3次，取平均值。检查过程中存储图像。所有患者在宫腔声学造影后1个月内均接受宫腔镜检查。

1.3 统计学分析 采用SPSS 19.0统计分析软件。计量资料以±s表示，采用两独立样本t检验比较两种检查方法测量数据的差异，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

28例患者中，宫腔镜发现子宫切口憩室20例、SHG发现20例、TVS发现17例。以宫腔镜检查结果作为诊断标准，SHG诊断准确率为100%(20/20)、TVS诊断准确率为89.29%(17/20)。

切口憩室TVS(图1A)表现为子宫前壁下段囊性回声，形态不规则，大部分呈三角形，顶端朝向肌壁，囊壁毛糙、凸凹不平，囊内透声可或可见絮状回声沉积，该囊性回声与宫腔相通；切口憩室的肌层厚薄不均，厚度可正常或明显变薄，部分患者肌层边界显示模糊，3例TVS漏诊患者仅表现为回声增高、不均匀(图2A)。切口憩室SHG表现为造影剂进入憩室(图1B、3)，余声像图表现同TVS，但图像更清晰，憩室轮廓更分明，憩室的肌层清晰可辨。3例TVS未发现憩室者SHG均可发现(图2B)。SHG同时还可清晰显示患者宫腔占位性病变，本研究SHG发现宫腔粘连带5例、宫腔息肉(图4)4例、黏膜下肌瘤1例。

SHG、TVS测量的切口憩室上下径、左右径及肌层厚度差异具有统计学意义(P均<0.05)，高度测值差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

图1 患者35岁，子宫切口憩室声像图

3 讨论

目前诊断子宫切口憩室的方法有多种，如宫腔镜检查、TVS、MR检查及宫腔镜联合经腹超声检查等。宫腔镜检查具有较高的敏感度和特异度，但由于其具有侵入性而不易被患者接受，并且宫腔镜无法测量切口憩室处肌层的厚度。TVS既能显示并测量憩室的大小，又能测量肌层的厚度[6]，是一种较好的检查方法，但本研究中TVS漏诊3例患者，TVS仅表现为此处回声增高、不均匀(图2A)，可能是由于部分患者憩室处于半闭合状态(图1)，且憩室形态不规则，故TVS对此处肌层的显示不清晰，无法准确判断肌层的边界及厚度。MRI与常规TVS相似，但清晰度更高、价格较昂贵。宫腔镜联合经腹超声检查与SHG有相似之处，但经腹超声检查时探头频率较低、分辨率远不如TVS。

本研究SHG时，通过将造影管置于宫颈管内并向宫腔内注入造影剂，以达到膨宫的效果[7-8]，其优点为：①能使处于闭合或半闭合状态的憩室张开，以更清晰地了解憩室的轮廓、形态、大小及内部情况。本研究发现不同患者憩室形态不一，部分憩室较窄而深或口小底大(图1B、3)，此类患者均有月经时间延长、淋漓不尽等症状，笔者推测可能是经血潴留此处不易排出所致；部分憩室内透声差，可见絮状回声，此类患者TVS检查时造影剂较难进入，需双合诊法反复挤压才能使少量造影剂进入憩室，此类患者由于憩室内的液体较为黏稠，不易排出，亦可造成月经延长、淋漓不尽。②以造影剂作为透声窗可以增强肌层与憩室的对比度，可更清晰地显示肌层边界，并准确测量肌层厚度。③膨宫后能够显示TVS不易发现的宫腔占位性病变，达到与宫腔镜相似的效果。

本研究以TVS、SHG测量憩室大小及肌层厚度发现，SHG测量的憩室上下径、左右径均大于TVS测值，肌层的厚度小于TVS测值，差异均有统计学意义(P均<0.05)。分析SHG测量的憩室大小大于TVS的原因是膨宫后造影剂进入憩室，使憩室增大所致；而SHG与TVS测量的憩室肌层厚度差异较大的原因是为：①TVS过程中肌层轮廓显示不够清晰，测量存在较大误差；②憩室处于半闭合状态，可能将闭合处憩室误认为正常肌层，造成测量数据过大。因此，SHG可更加真实地反映切口憩室情况，尤其是憩室处肌层的厚度，为临床提供更为准确的信息，有助于进一步确定治疗方案[9-10]。

SHG的局限性：①操作难度较大，患者宫颈较短时，将球囊由宫腔下拉至宫颈管内合适位置较难，如位置较高，则球囊充盈时会向上进入宫腔，位置较低时则容易脱管，需重新插管，给患者造成不适，此时需检查者具有丰富的经验，在超声实时引导下下拉造影管至合适位置，并且需缓慢充盈球囊，尽量避免脱管发生；②部分患者宫颈较松，向宫腔内注入造影剂后，由于宫腔内压力增高，也易造成脱管现象，对于此类患者应采取团注法推注造影剂，使宫腔内压力一过性升高，达到膨宫效果。

综上所述，SHG能够发现并可详细、准确地评估子宫切口憩室情况，为子宫切口憩室的准确诊断提供较好的参考依据。

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Value of sonohysterography in diagnosis post-cesarean section scar diverticulum

ZHUZhaoling,YUANJianjun,WANGRuili*,LIUBingbing,ZHANGXiaolin,GAOYuan

(DepartmentofUltrasound,People'sHospitalofZhengzhouUniversity,Zhengzhou450003,China)

Objective To explore the value of sonohysterography (SHG) in diagnosis of post-cesarean scar diverticulum. Methods Totally 28 patients with post-cesarean scar diverticulum suspected clinical underwent SHG and conventional transvaginal ultrasound (TVS).The sizes of the diverticulum and the thickness of muscular layer were observed and the diagnostic value of SHG and TVS were compared. All patients underwent hysteroscopy, and the results were considered as diagnostic standard. Results Twenty diverticulums were found by hysteroscopy, 20 diverticulums by SHG and 17 diverticulums by TVS. Taking hysteroscopy as diagnostic standard, the accuracy of SHG, TVS in diagnosis of diverticulums were 100% (20/20) and 89.29% (17/20) respectively. Superoinferior diameter ([9.17±2.63]mm), left-right diameter ([11.76±5.67]mm) of diverticulum and thickness of muscular layer ([3.29±1.01]mm) measured by TVS had statistical differences compared with those measured by SHG (superoinferior diameter: [12.01±4.04]mm, left-right diameter: [12.37±6.14]mm, thickness: [2.85±1.30]mm, allP<0.05). The altitude of diverticulum measured by TVS and SHG had no statistial difference ([5.62±2.13]mm vs [5.50±2.34]mm,P>0.05). Five patients with intra-uterine adhesions, 4 with endometrial polyps and 1 with submucosal myoma were detected by SHG. Conclusion SHG has clinical value in diagnosis of post-cesarean scar diverticulum..

Sonohysterography; Ultrasonography; Diverticulum

朱兆领(1982—)，女，河南郑州人，硕士，主治医师。研究方向：妇产科超声。E-mail: zhaoling964@163.com

王睿丽，郑州大学人民医院超声科，450003。E-mail: wrlssy@163.com

2016-10-17

2017-01-09

10.13929/j.1003-3089.201610068

R711.74; R445.1

A

1003-3289(2017)04-0558-04