脑瘫高危儿的早期干预

刘振寰

脑瘫高危儿是在高危儿脑损伤后在明确脑瘫、智力低下、语言障碍、癫痫、行为异常等障碍前所引入的一个过渡性诊断，常用于小于六个月婴儿；为脑性瘫痪早期诊断的代名词。婴儿早期脑的发育越不成熟，可塑性越强，因此，在新生儿神经突触迅猛增加期，利用其神经回路不稳定的特点，给予一定的良性环境刺激，可以塑造最优的皮层细胞结构。临床研究证明，通过早期丰富的全方位干预和功能训练，可使脑瘫高危儿获得大脑功能重组，最大限度的促进患儿正常发育。

现将目前临床上已经肯定的干预方法介绍如下，供患儿家长参考。

Bobath-NDT治疗法此方法由英国的神经病学博士Bobath创立，是国际上应用最广泛的小儿神经发育治疗法。Bobath认为脑瘫儿运动障碍是主要脑受损后原始反射持续存在和肌张力改变。造成异常姿势和原始运动模式主导其整体运动，妨碍了正常的随意运动。恰当的刺激可以抑制异常姿势反射和运动模式，利用正常的自发性姿势反射、平衡反射等调节肌张力，使患儿体验正常的姿势与运动感觉，从而改善异常运动的控制力，诱发正确的动作。特殊的感觉输入、重复运动和体位模式能加强突触链，促进神经网络功能连接。包括反射抑制性手法，抑制异常姿势和肌张力，阻断痉挛；促使患儿正常姿势和运动模式，阻断异常信号的传入和强化正常信号的传入；等，使患儿运动发育趋于正常化。

Vojta疗法利用反复的反射性指导运动诱发正常的运动要素，从而使患儿的异常运动模式消失；对本体感觉进行刺激，使处于出发肢位的患儿被诱发出反射性移动运动。治疗方法通过多次刺激诱发带，出现反射性翻身与反射性腹爬，最终使反射运动变为主动运动。

Rood治疗法通过刺激相应感觉器官，反射性产生运动反应，诱发有目的的动作。①擦刷法-软毛刷（要求肌群活动的表皮）快速擦法（3～5次/秒，持续30秒），对肌张力低下的患儿较适宜；慢速擦法（1次/秒，30秒），对肌张力增高的患儿较适宜。②叩击法，轻叩使肌肉松弛；重叩使肌肉收缩。③抑制法，对关节、肌腱、肌群的压、叩、拉、振动等以达到本体感觉、关节位置觉的促通。

Kabat治疗法由美国的神经生理学家Kabat博士创立。利用刺激本体感觉神经，促使肌群的收缩和痉挛肌肉的松弛，从而达到运动康复，简称本体感觉促通技术（PNF）。通过PNF基本手法技術和特殊技术训练，以刺激关节和肌肉感受器为目标，提高运动功能控制，促进脊髓反射、脑干功能和大脑认知水平的发育，促进脑的可塑性与大脑皮质功能重组。反复感觉刺激诱发某些动作，通过条件反射及学习强化矫正异常动作模式；以对角线旋转的组合动作模式进行训练；让患儿的某一肢体作抗阻活动，可诱发最大的肌力活动。

Phelps治疗法是美国的Phelps骨科医师创导的方法。选择某些肌群进行重点训练，包括被动运动、半助式运动、主动运动、抗阻运动、条件反射运动、松弛运动、平衡运动、交替运动、四肢运动、协调性运动，以及松弛后活动控制、按摩、日常生活运动、综合性活动和休息等。

中医益智健脑推拿疗法婴儿抚触是开展比较广泛的婴儿干预项目，在抚触的过程中与推拿疗法结合是非常好的选择。临床较多应用的按摩法是益肾健脾按摩法，具体方法是补肾经：用拇指离心性直推患儿小指罗纹面每次30～50次，有补肾益脑、温养下元之功；补脾经：家长用大拇指旋揉患儿拇指罗纹50～100次，此法能健脾和胃、补气血；推胃经：用拇指旋揉患儿拇指近端指节50～100次。揉足三里穴位和揉涌泉穴30～50次。捏脊疗法在推至脾俞、肾俞穴时点压数次，以健脾益肾。每次3～5分钟，每日1～2次。

醒神开窍益智穴位注射疗法在早期干预的临床用药中，医生比较多用的药物如鼠神经生长因子注射剂。如把此药采取足三里穴位注射，既提高了临床效果，又减少了长期肌肉注射造成的药物吸收障碍和肌肉硬结。现代影像学研究发现，针刺足三里、三阴交穴后，fMRI显示相同中央后回及右侧额下回的脑部激活。

舒经活路、健脾益气中药浴式水疗水疗既是儿童康复多用的自然疗法，也是婴儿保健和家长乐意接受的早期干预方法。在水疗中加入中草药称中药浴式水疗，多选用伸筋草、防风、赤芍、牛膝、红花等舒筋活络、活血化瘀的中草药制成中药浴液，无菌塑封袋存。根据患儿年龄、体重、病情，把3 000～6 000毫升药浴液加入水疗池中，水温36～38℃；将患儿缓缓放入水中，可配戴救生圈，使患儿在水中运动，中医五行音乐作为背景音乐。通过中药浴式水疗的温热和药物的双重效应，达到疏经通络、活血柔筋、扩大关节活动度，提高肌力的效果，促进其运动的发育。

儿童音乐心理早期干预音乐干预的目的主要在于安定情绪，开发智力，减轻肌紧张。在运用奥尔夫音乐乐器的过程中提高患儿运动协调能力，提高其交流主动性，塑造良好的品格和素质。音乐干预的机制，是通过音乐兴奋颞叶区、额叶区、边缘区、海马区的神经元，使其分泌相应的激素、酶来调节控制机体情绪、行为、心理，促进EQ、IQ的正常发育。音乐干预刺要注意音量、音调、选曲、音频、节奏、旋律等元素的设定。

教育康复干预早期教育干预在国内外都获得肯定。国内多采用鲍秀兰的早期教育法，并指导家长对患儿进行抚触、被动操作及多感官刺激训练。荷兰对以家庭为中心的“应对和照顾有特殊需要的婴儿”项目（COPCA）也被广泛认可，被认为明显地不同于传统的婴儿物理治疗。

药物干预目前尚无治疗中枢性协调障碍的特效药物，大部分患儿非药物干预手段可以达到预期的效果。当大脑有明确的功能障碍和器质性病变（脑发育不良、广泛低密度影、TCD显示脑供血不足）时，可以选择神经营养药物辅助治疗。目前国内较多应用的鼠神经生长因子具有神经元营养，促使神经突触生长和髓鞘生成等多重生物学作用。对神经细胞的生长、发育、分化、功能维持及损伤修复具有一定意义。也可应用丹参注射液、东莨菪碱注射液以改善脑微循环。给予B族维生素类药物对婴幼儿的神经发育有重要作用。

高压氧干预国内报道足月儿恢复期应用高压氧治疗较多，但国外报道较少。国外一项随机、双盲对照试验发现，高压氧治疗对改善3～8岁无新生儿缺血性脑病的痉挛型脑瘫患儿的粗大运动功能评分无明显改善。综合16个相关研究结果和文献，结果提示无科学证据表明高压氧对脑瘫有效。因此，高压氧的作用还需要经过大量科学和严谨的研究和评估。其不良反应主要有视网膜病变、中耳气压伤、鼻旁窦空气压伤、肺气压伤、氧中毒等。