全麻气管插管术后声音嘶哑2例

陈春艳　张永国　何锴　龙明波　罗正勇　凃兵　罗文秀

【关键词】 全身麻醉；气管插管；声音嘶哑

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.33.078

1 临床资料

例1：男， 72岁， 因“阵发性腹部胀痛1年， 便血>1个月”入院， 10年前于当地医院诊断高血压、冠心病， 长期服药治疗（具体不详）。门诊肠镜病理结果提示直肠癌， 入院辅助检查：肿瘤相关抗原72-4：14.69 ng/ml↑；全腹增强CT提示：①考虑直肠癌？②左侧腹股沟淋巴结？心脏彩超：左室舒张功能降低；其余辅助检查未见明显异常。诊断：①直肠癌；②高血压病；③冠心病。患者拟在气管插管全身麻醉（全麻）下行腹腔镜直肠癌根治术（Dixon）， 术前禁饮禁食， 留置胃管。患者入室后神清合作， 一般情况可， 静脉快速诱导， 予ID号7.5﹟气管导管行气管插管术， 插管过程顺利， 套囊压力适中， 听诊双肺呼吸音清晰对称， 固定气管导管。术中患者生命体征稳定， 手术过程顺利， 手术历时5 h。手术完毕后患者清醒， 拔出气管导管， 送入麻醉后监测治疗室（PACU）观察。术后回访患者声音嘶哑， 可发音， 后有好转， 持续1个月左右， 胃管在术后第10天拔除。

例2：男， 61岁， 因“间歇性右下腹痛6个月、自行扪及右下腹包块2个月”入院。既往行腹部CT示阑尾炎。入院辅助检查：全腹增强CT示：①考虑肝右后叶下段海绵状血管瘤？②考虑肝右前叶上段囊肿？③考虑肠套叠（回结肠型）；回肠末段壁增厚， 肿瘤？④阑尾炎？肠镜病理结果示直肠结肠黏膜慢性炎症， 其余辅助检查无明显异常。诊断：①右下腹包块：肿瘤；②慢性阑尾炎。患者于气管插管全麻下行右半结肠切除术， 入室后一般情况可， 气管插管过程顺利， 手术过程顺利， 术中患者生命体征稳定， 手术持续时间长达6 h。手术完毕后， 待患者呼吸恢复， 意识清楚， 拔出气管导管， 送入PACU观察。术后回访患者声音沙哑， 发音困难， 诉腹痛、咽喉部疼痛， 咳嗽， 少许咳痰， 偶有胸闷， 无气促、呼吸困难， 之后稍有好转， 但是仍有声音嘶哑， 发音困难， 持续30 min。耳鼻喉科电子喉镜检查提示声带固定。见图1。于术后第6天拔除胃管。

2 讨论

术后声音嘶哑是全麻气管插管拔管后的并发症之一， 临床表现主要为发声沙哑或无声， 可伴有咽喉部疼痛、吞咽障碍、呛咳等[1-4]。术后声音嘶哑会在不同程度上影响患者的生活质量， 在治疗方面较为困难， 引起此并发症的原因有多种， 一般见于手术和麻醉方面。手术造成的声音嘶哑多数是由于颈部手术损伤或者刺激喉返神经。喉返神经作为运动神经， 从迷走神经分出左右两条， 一侧喉返神经损伤可造成声音嘶哑， 双侧都损伤可能会造成窒息。导致喉返神经损伤的手术如甲状腺、肺及食道的手术等[5-8]。全麻气管插管引起的声音嘶哑主要因为咽喉部损伤、声带麻痹及环杓关节脱位等[1]。反复插管、插管导管过粗、过硬、管芯过长均可直接损伤咽喉部软组织， 引起水肿， 导致声音嘶哑。Jaensson等[2]的研究发现， 使用较大型号的气管导管术后咽喉疼痛和声音嘶哑的发生率增加。导管深度和导管套囊压力不当也可造成术后声音嘶哑， 动物试验已证实， 气管导管套管内压如果>30 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa） 并持续15 min以上就会引起气管黏膜组织的损伤， 当咽喉部黏膜受压从34 cm H2O （1 cm H2O=

0.098 kPa）上升至80 cm H2O时， 黏膜下血流灌注会进行性降低[3]。声带麻痹是由于手术损伤或者套囊压迫喉返神经引起， 临床表现为声音嘶哑和说话困难， 可能是一过性的， 也可能是永久性的， 一过性单侧声带麻痹较常见， 主要的危险可能是引起误吸[4， 9]。双侧声带麻痹是严重的并发症， 在拔管或者术后最初的几个小时内， 可能发生上呼吸道完全梗阻， 需行紧急气管插管[10， 11]。环杓关节脱位主要表现为声音嘶哑、吞咽困难、甚至呼吸困难等几个方面， 多发生于全麻气管插管期间， 偶见于非全麻。麻醉过程中插管及拔管不当均可引起， 气管插管所致环杓关节脱位发生率为0.097%[5]。另外， 行胃镜检查及插胃管均可能会造成环杓关节脱位， 当胃管长期处于中间位时， 支配杓状软骨后面及中间肌肉的喉返神经后侧支受压或肌肉痉挛， 引起杓状软骨过度牵拉、环状软骨后溃疡形成或感染及声门功能障碍等导致环杓关节脱位。

在临床操作过程中， 应该选择合适型号的导管， 正确熟练掌握插管技术， 掌握插管时机， 肌肉充分松弛， 必要时可在神经肌肉监测仪监测下行气管插管， 对于存在诱发术后声音嘶哑的高危因素时， 可预防性給予地塞米松静脉注射[12-14]。由于气管的压力和插管的时间长， 从而导致患者术后声音嘶哑也是主要原因之一， 随后通过高容量低压套囊气管导管， 可以有效控制气囊的内部压力， 缩短气管导管的留置时间， 并降低患者全麻术后的各种并发症[6]， 术中应监测套囊内压， 避免压力过大；若手术时间较长时， 应间断给套囊放气， 以免套囊压迫喉返神经和接触部位声带致局部缺血；气管导管置入深度应适当， 减少术中头颈部活动；变换体位时， 注意保护导管， 防止导管的移位或脱出。

综上所述， 全麻气管插管致术后声音嘶哑发生率可由多种原因引起， 但多与麻醉操作不当有关， 容易引起医疗纠纷， 应予以重视。故术前气道的检查及评估要充分， 与患者及家属充分沟通， 告知声音嘶哑是气管插管的并发症之一。插管时动作需轻柔、谨慎， 尽量减少对咽喉、声带及环杓关节的损伤。术后严密观察， 并给予相应治疗。做到术前详细询问病史、积极预防， 术后及时随访， 早期诊断， 尽快治疗。声音嘶哑一旦发生， 耐心跟患者沟通， 取得患者及家属理解。

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[收稿日期：2016-10-28]