中医体质辨识治疗对慢性乙型肝炎患者HA、LN、Ⅳ—C、P—Ⅲ—P及生活质量的影响

王树民　孙慧伶　葛宇黎　吕娇健　宋力伟

[摘要] 目的 探讨中医体质辨识治疗对慢性乙型肝炎患者肝纤维化指标及生活质量的影响。 方法 选取2007年7月～2012年7月我院收治的512例慢性乙型肝炎患者，将其按照随机数字法分为观察组和对照组，每组256例，对照组给予拉米夫定治疗，观察组在对照组基础上给予中医体质辨识治疗，两组均治疗24个月，并于治疗前及治疗后检测两组肝纤维指标[透明质酸（HA）、层粘连蛋白（LN） 、Ⅳ型胶原（Ⅳ-C）、Ⅲ型前胶原（P-Ⅲ-P）]及免疫功能指标（T细胞亚群CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+），同時于治疗前及治疗后采用 SF-36 量表评价患者的生活质量。结果 治疗后两组HA、LN、Ⅳ-C、P-Ⅲ-P均较治疗前显著降低（P均<0.05），但观察组降低更为明显（t=4.453、12.839、21.294、10.554，P均<0.05）。治疗后观察组CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均较治疗前显著上升，CD8+较治疗前显著降低（P均<0.05），且观察组治疗后CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均显著高于对照组治疗后，CD8+显著低对照组治疗后（t=21.144、12.458、17.387、10.819，P均<0.05）。对照组治疗前后免疫功能指标CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+无显著性变化（P均>0.05）。治疗后两组SF-36 量表各维度PF、RP、BP、GH、VT、SF、RE、MH评分均较治疗前显著上升（P均<0.05），但观察组上升更为明显（t=6.865、8.620、10.785、18.956、9.605、8.127、16.695、7.452，P均<0.05）。 结论 中医体质辨识治疗可以降低慢性乙型肝炎的血清肝纤维化指标，提高免疫功能，改善患者的生活质量。

[关键词] 中医体质辨识；慢性乙型肝炎；肝纤维化指标；生活质量

[中图分类号] R489.32 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）34-0118-04

Effect of TCM constitution recognition on HA， LN， Ⅳ-C， P-Ⅲ-P and quality of life in patients with chronic hepatitis B

WANG Shumin1 SUN Huiling1 GE Yuli1 LV Jiaojian1 SONG Liwei2

1.Department of Infection， Lishui People's Hospital in Zhejiang Province， Lishui 323000， China； 2.Department of TCM， Lishui People's Hospital in Zhejiang Province， Lishui 323000， China

[Abstract] Objective To investigate the effect of TCM constitution identification on the indices of liver fibrosis and quality of life in patients with chronic hepatitis B. Methods A total of 512 patients with chronic hepatitis B who were admitted to our hospital from July 2007 to July 2012 were selected and divided into observation group and control group according to random number method， with 256 patients in each group. The control group was given lamivudine for treatment， and the observation group was given TCM constitution identification on the basis of the control group. Both groups were treated for 24 months. Liver fibrosis indices such as hyaluronic acid （HA）， laminin （LN）， type IV collagen （Ⅳ-C）， type Ⅲ procollagen （P-Ⅲ-P） and immunological function indices （T cell subsets CD3+， CD4+， CD8+， CD4+ / CD8+） were measured before and after treatment in the two groups. At the same time， SF-36 scale was applied to assess the quality of life of patients before and after treatment. Results The levels of HA， LN， IV-C and P-Ⅲ-P in the two groups after treatment were significantly lower than those before treatment（P all<0.05）， but the decrease was more significant in the observation group（t=4.453， 12.839， 21.594， 10.554， P all<0.05）. After treatment， the levels of CD3+， CD4+， CD4+/CD8+ in the observation group were significantly higher than those before treatment. CD8+ was significantly lower than that before treatment（P all<0.05）. The levels of CD3+， CD4+， CD4+/CD8+ in the observation group after the treatment were significantly higher than those in the control group after treatment. CD8+ was significantly lower in the control group after treatment（t=21.144， 12.458， 17.387， 10.819， P all<0.05）. There were no significant changes of CD3+， CD4+， CD8+ and CD4+/CD8+ in the control group before and after treatment（P all>0.05）. After treatment， the scores of PF， RP， BP， GH， VT， SF， RE and MH in SF-36 scale were significantly higher than those before treatment in both groups （P all<0.05）， but the increase was more significant in the observation group（t=6.865， 8.620， 10.785， 18.956， 9.605， 8.127， 16.695， 7.452， P all<0.05）. Conclusion TCM constitution identification can decrease the serum hepatic fibrosis index of chronic hepatitis B， improve the immune function and improve the quality of life of patients.

[Key words] TCM constitution identification； Chronic hepatitis B； Liver fibrosis indices； Quality of life

我国约 50%～70%的人群有乙型肝炎病毒（HBV）感染史，其中15～59岁人群的乙肝表面抗原携带率最高，高达8.57%[1]；慢性乙型肝炎是一慢性、进展性、难治性疾病，病情复杂多变，容易发展至肝硬化，甚至肝癌，据流行病学调查显示每年我国由于慢性乙型肝炎所致的肝硬化、肝癌的死亡人数达30万人，因此积极对证治疗慢性乙型肝炎将具有重要的临床意义[2]。目前治疗慢性乙型肝炎主要是抗病毒治疗，但是存在病毒的高耐药性及病毒高变异率、少数患者对抗病毒治疗的应答及耐受性欠佳等问题[3]。本研究在抗病毒治疗的基础上采用中医体质辨识治疗慢性乙型肝炎，效果较好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2007年7月～2012年7月我院收治的512例慢性乙型肝炎患者，所有患者均符合中华医学会肝病学分会发布的《慢性乙型肝炎防治指南（2010 年版）》制定的慢性乙型肝炎的诊断标准[4]。纳入标准：①符合诊断标准；②初次服用抗病毒药物；③年龄>12岁，≤60岁；④对本研究知情同意，并签署知情同意书。排除标准：①合并心脑肾疾病者；②合并HIV、HCV、HDV、HAV及HEV感染者；③自身免疫性肝病、酒精性肝病、药物性肝炎、脂肪性肝病及肝豆状核变性者；④合并严重心、肺、肾、造血系统及糖尿病、甲状腺疾病等慢性疾病者；⑤合并精神或神经系统疾病者；⑥妊娠或哺乳期妇女；⑦对本研究药物过敏者。将其按照随机数字法分为观察组和对照组，每组256例。其中对照组：男133例，女123例，年龄13～60岁，平均（41.5±9.0）岁；病程0.1～31.0年，平均（22.2±3.5）年。观察组：男135 例，女 121 例；年龄13～59岁，平均（42.1±7.3）岁；病程0.3～30.0年，平均（22.5±4.1）年。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

对照组：均给予日常饮食及生活习惯的指导，保持乐观、健康的心情，保证充足的睡眠，饮食清淡，避免饮酒及风寒。并给予口服拉米夫定[商品名：贺普丁，葛兰素史克制药（苏州）有限公司生产，国药准字：H20030581]，100 mg/次，1次/d，早餐后30 min口服，治疗24个月。

观察组：在对照组基础上根据北京中医药大学王琦教授中医体质九分法实施干预措施。①平和质：穴位按摩：脾俞、胆俞，以保养为主，无需明确调补方药。②阳虚质：穴位按摩：肾俞、关元、中脘；药物：以补肾助阳、益火之源为调补原则，调补方药为金匮肾气丸加减（哈药集团世一堂制药厂，国药准字号：Z2001 3051）。③阴虚质：穴位按摩：太冲、太溪、三阴交。药物：以滋补肾阴、壮水制火为调补原则，调补方药为六味地黄丸加减（内蒙古京新药业有限公司，国药准字Z20013051）。④气虚质：穴位按摩：中脘、脾俞、涌泉。药物：以培补元气、补气健脾为调补原则，调补方药为补中益气汤加减。⑤痰湿质：穴位按摩：脾俞、三阴交、丰隆。药物：以健脾利湿、化痰泄浊为调补原则，调补方药为参苓白术散加减（牡丹江灵泰药业股份有限公司，国药准字号：Z23021822）。⑥湿热质：穴位按摩：阴陵泉、阳陵泉、内庭。药物：以分清湿浊、清泄伏火为调补原则，调补方药为龙胆泻肝汤、甘露消毒丹加减。⑦瘀血质：穴位按摩：太冲、三阴交、合谷。药物：以活血化瘀、疏利通络为调补原则，调补方药为血府逐瘀汤加减。⑧气郁质：穴位按摩：太冲、内关、中脘。药物：以疏肝行气、开其郁结为调补原则，调补方药为逍遥散加减。⑨特禀质：穴位按摩：中脘、脾俞、三阴交。药物：以扶助正气为调补原则，调补方药为玉屏风散加减。均治疗24个月。

1.3 观察指标

①治疗前后检测两组肝纤维指标，透明质酸（HA）、层粘连蛋白（LN）、Ⅳ型胶原（Ⅳ-C）、Ⅲ型前胶原（P-Ⅲ-P））。具体方法为：于治疗前及治疗后清晨抽取空腹静脉血，及时分离血清放置-70℃备检，采用放射免疫法检测患者血清肝纤维化指标，仪器为GC1200γ放射免疫计数仪，试剂购自上海海研所。所有操作均严格按照试剂说明书及仪器标准操作规程进行。

②治疗前后检测两组免疫功能指标（T细胞亚群CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+），具体方法：抽取血清方法如①，采用流式细胞技术测定，仪器为AttuneR NxT 声波聚焦流式细胞仪，试剂购自上海海研所。所有操作均严格按照试剂说明书及仪器标准操作规程进行。

③治疗前及治疗后采用SF-36量表评价患者的生活质量[5]，SF-36量表包括 36个条目，由8个维度组成，分别为生理功能（PF）、生理职能（RP）、躯体疼痛（BP）、总体健康（GH）、活力（VT）、社会功能（SF）、情绪职能（RE）、心理健康（MH）。各维度分值越高表示生活质量越好。评定过程中，由专门调查人员指导患者填写调查表，表格当场发放、当场收回，并由调查者检查调查表填写的完整性，如有空缺，当场补全。

1.4 统计学方法

采用SPSS 13.0统计学软件包进行数据分析。计量资料采用（x±s）表示，两组间均数比较采用两独立样本t检驗。计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后肝纤维指标比较

治疗前两组肝纤维指标HA、LN、Ⅳ-C、P-Ⅲ-P比较差异无统计学意义（t=0.132、0.210、0.266、0.274，P>0.05），治疗后两组HA、LN、Ⅳ-C、P-Ⅲ-P均较治疗前显著降低（P均<0.05），但观察组降低更为明显（t=4.453、12.839、21.294、10.554，P均<0.05）。见表1。

2.2 两组治疗前后免疫功能指标比较

治疗前两组免疫功能指标CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比较，差异无统计学意义（t=0.744、0.182、0.249、1.607，P均>0.05），治疗后观察组CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均较治疗前显著上升，CD8+较治疗前显著降低（P均<0.05），且观察组治疗后CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均显著高于对照组治疗后，CD8+显著低于对照组治疗后（t=21.144、12.458、17.387、10.819，均P<0.05）。对照组治疗前后免疫功能指标CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+无显著性变化（P均>0.05）。见表2。

2.3 两组患者治疗前后生活质量比较

治疗前两组患者SF-36 量表各维度PF、RP、BP、GH、VT、SF、RE、MH评分相比，差异无统计学意义（t=0.707、0.314、0.669、0.098、1.254、0.677、1.148、1.071，P均>0.05），治疗后SF-36 量表各维度PF、RP、BP、GH、VT、SF、RE、MH评分均较治疗前显著上升（P均<0.05），但观察组上升更为明显（t=6.865、8.620、10.785、18.956、9.605、8.127、16.695、7.452，P均<0.05）。见表3。

3 讨论

我国约有9300万例乙肝患者，目前慢性乙肝总体目标是延缓和阻止疾病进展，减少和阻止肝硬化及并发症的发生，改善患者生活质量并延长生存时间[6-8]。临床上常用的治疗药物包括干扰素和核苷类[9-12]， 但目前抗病毒治疗存在两大难点：其一是HBV具有高复制率和高变异性，机体免疫系统难以短期内清除病毒的原始复制模板 CCDNA；其二是宿主对HBV的免疫耐受，导致抗病毒疗效不佳，易感性相关基因和干扰素信号传导系统的缺陷和表达出现差异[13]。

中医药广泛应用于HBV感染者的防治研究，中医体质学作为生命科学范畴的一部分，早在《内经》、《伤寒杂病论》中就有记载，在患者体质特征的基础上，寻找发病规律，其以人为中心的模式与当今医学发展的趋势相一致[14]。体质不仅关系着疾病的发生和发展变化，而且直接影响临床治疗，近年来日益受到重视，并成为中医学研究的重点之一[15]。乙肝病毒具有致病性、传染性、嗜肝性及潜伏性等特征，可归属为“疫毒”范畴，人体感受“杂气”、“疫毒”后，由于体质状态的差异、正气强弱的不等，邪气的种类、侵入途径、毒力轻重的不同，故邪正相搏的结果亦不同，在发病形式上则表现出多种类型。

中医体质按昆仑-炎黄辨识系统可分为平和质、气虚质、阳虚质、阴虚质、痰湿质、湿热质、瘀血质、气郁质、特禀质等9种类型：平和质是指阴阳平和，脏腑气血功能正常，先天禀赋良好，后天调养得当之人，所以无需方剂特别调理；而气虚体质的人肺脏功能和脾脏功能弱，所以需服用补中益气方调节；阳虚即人体脏腑功能活力不足，温煦功能减退，出现的恶寒喜暖证状；阴虚质平素易患有阴亏燥热的病变，或病后易表现为阴亏症状，所以需服用滋补肾阴的方剂；痰湿内阻易患消渴、中风、胸痹等病证；瘀血体质主要徵候是行血迟缓不畅，多半是因为情绪意志长期抑郁，或者脏腑功能失调；气郁质着具有气机郁结而不舒畅的潜在倾向；特禀体质的人卫气虚不能抵御外邪所以常会会出现打喷嚏等感冒症状。尹燕耀等[16]研究报道指出HBV携带者的体质分型不同，其肝脏纤维化分级及肝脏炎症分级也不同，其中平和质的纤维化分级大多在S1级，炎症分级大多在G1级，通过体质分型可以为间接评价患者肝脏病理组织炎症分级和纤维化分期提供一定的依据，从而为临床治疗奠定基础。

本研究对我院收治的256例慢性乙型肝炎患者采用在抗病毒治疗的基础上中医体质辨识治疗，结果显示其可以显著降低肝纤维化指标HA、LN、Ⅳ-C、P-Ⅲ-P，效果优于单用抗病毒治疗。T淋巴细胞是人体的主要免疫细胞，CD3是T细胞计数为成熟T细胞表面所特有，当免疫力降低时，CD3值下降；CD4（T辅助细胞）和CD8（T抑制细胞）是T细胞主要的两个亚群，共同维持免疫系统的平衡，目前CD4/CD8比值作为衡量病人免疫抑制程度的重要指标，当CD4/CD8比值下降时，免疫功能下降[17，18]。本研究采用在抗病毒治疗的基础上中医体质辨识治疗可以显著升高慢性乙型肝炎患者CD3+、CD4+、CD4+/CD8+指标，降低CD8+，从而提高患者的免疫功能。SF-36量表用于测定慢性乙型肝炎患者的生活质量具有较好的信度与效度[19-20]，本研究发现采用在抗病毒治疗的基础上中医体质辨识治疗可以显著提高生理功能（PF）、生理职能（RP）、躯体疼痛（BP）、总体健康（GH）、活力（VT）、社会功能（SF）、情绪职能（RE）、心理健康（MH）各个维度的评分，从而改善慢性乙型肝炎患者的生活质量。

综上所述，中医体质辨识治疗可以降低慢性乙型肝炎的血清肝纤维化指标，提高患者免疫功能，改善患者的生活质量。

[参考文献]

[1] 毛果. 基于回顾性流行病学调查的1868例慢性乙型肝炎患者中医证候分布特征研究[D]. 湖南中医药大学，2015.

[2] 梁娴，荀运浩，王薇薇，等. HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者中医体质与聚乙二醇干扰素α治疗应答的相关性[J]. 中西医结合肝病杂志，2016，26（2）：72-73.

[3] 陈成伟，陈从新，陈士俊，等. 核苷和核苷酸类药物治疗慢性乙型肝炎的耐药及其管理[J]. 中国实用内科杂志，2013，33（1）：82-91.

[4] 王貴强，王福生，成军，等. 慢性乙型肝炎防治指南（2015年更新版）[J]. 临床肝胆病杂志，2015，31（12）：1941-1960.

[5] Ware JE Jr， Sherbourne CD. The MOS 36-item short-form health survey （SF-36）. I. Conceptual framework and item selection[J]. Med Care，1992，30（6）：473-483.

[6] 王大明. 慢性乙型肝炎中医辨治策略[J]. 中国社区医师（医学专业），2013，29（5）：211-212.

[7] Zeisel MB，Lucifora J，Mason WS，et al. Towards an HBV cure：State-of-the-art and unresolved questions-report of the ANRS workshop on HBV cure[J]. Gut，2015，10（4）：234-237.

[8] 叶永安. 在实践中学习，在探索中进步——谈慢性肝病的中医、中西医结合研究策略[J]. 中医杂志，2015，65（24）：2083-2088.

[9] 谢志伟，周福元，周元平. 干扰素α和恩替卡韋治疗HBeAg阳性慢性乙型肝炎疗效的预测因素[J]. 南方医科大学学报，2013，33（6）：878-881.

[10] 林宗梅，王蓓蓓，林秀芳，等. 干扰素治疗慢性乙型肝炎的临床效果及影响因素分析[J]. 中国生化药物杂志，2014，39（2）：109-110.

[11] 李富龙，王宏伟，邓玉海，等. 柔肝煎膏联合核苷类抗病毒药物对慢性乙型肝炎患者肝纤维化指标及生活质量的影响[J]. 上海中医药大学学报，2015，29（6）：26-28.

[12] 陈邦涛，李晋，冯旭娇，等. 聚乙二醇干扰素初始联合阿德福韦酯或拉米夫定治疗HBeAg（+）慢性乙型肝炎疗效的系统评价[J]. 中国循证医学杂志，2016，16（1）：79-86.

[13] 任红. 慢性乙型肝炎抗病毒治疗的若干问题[J]. 中华肝脏病杂志，2005，13（7）：537-538.

[14] 冯晓波，肖中，吴永伟. 益气疏肝活血汤治疗乙型肝炎后肝硬变腹水60例[J]. 河南中医，2015，39（12）：2964-2966.

[15] 王琦. 9种基本中医体质类型的分类及其诊断表述依据[J]. 北京中医药大学学报，2005，28（4）：1-8.

[16] 尹燕耀，林云华，宗亚力，等. 慢性乙肝病毒携带者肝脏病理与中医证候及体质的相关性探讨[J]. 北京中医药大学学报，2014，37（3）：204-205.

[17] 谢晶日，李婷婷，李明，等. 慢性乙型病毒性肝炎免疫耐受的研究进展[J]. 中华中医药学刊，2014，33（1）：12-14.

[18] 吴贞，丁纪元，沈虹，等. 参麦注射液辅助化疗对恶性肿瘤患者急性时相蛋白及细胞免疫功能的影响[J]. 中国中医药科技，2015，22（6）：611-613.

[19] 邢静，姚明月，刘西洋，等. 慢性乙型病毒性肝炎的中医治疗概况[J]. 湖南中医杂志，2015，（3）：160-162.

[20] 杨波. 恩替卡韦联合大黄蟅虫丸治疗慢性乙型肝炎早期肝硬化26例[J]. 中国中西医结合消化杂志，2016， 14（6）：479-480.

（收稿日期：2016-08-08）