实时三维经胸超声心动图在二尖瓣脱垂中的诊断应用

洪灿++刘素君

[摘要] 目的 探讨实时三维经胸超声心动图（RT3D-TTE）在诊断二尖瓣脫垂（MVP）中的应用价值。 方法 选取我院自2013～2015年收治的20例MVP患者为研究对象，术前行RT3D-TTE检查，三维图像经过旋转及切割，确认二尖瓣膜脱垂区域，判断有无腱索断裂，与手术结果进行对照。 结果 20例患者RT3D-TTE诊断二尖瓣脱垂与手术结果比较，前叶分区 A1、A2、A3对比结果一致的病灶分别为5、8、5个，后叶分区P1、P2、P3对比结果一致的病灶分别为4、6、6个。RT3D-TTE诊断腱索断裂与手术结果一致共9例，RT3D-TTE诊断腱索断裂但术中未发现腱索断裂2例；RT3D-TTE与手术所见诊断无腱索断裂一致9例。 结论 RT3D-TTE可快速、准确、高效地评价MVP，为制定适宜的手术方案提供可靠依据。

[关键词] 超声心动描记术；三维；二尖瓣脱垂；临床应用

[中图分类号] R540.45；R542.5 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）34-0101-04

Diagnostic application of real-time three-dimensional transthoracic echocardiography in mitral valve prolapse

HONG Can LIU Sujun

Department of Ultrasonography， the First Affiliated Hospital of Nanhua University， Hengyang 421001， China

[Abstract] Objective To investigate the application value of real-time three-dimensional transthoracic echocardiography（RT3D-TTE） in the diagnosis of mitral valve prolapse（MVP）. Methods 20 patients with MVP who were admitted to our hospital from 2013 to 2015 were selected as subjects. Preoperative RT3D-TTE examination was carried out. Three-dimensional images were rotated and cut to confirm the mitral valve prolapse area， and determine whether the chordae rupture occurred. The surgical results were compared. Results The results of RT3D-TTE diagnosis in 20 patients with mitral valve prolapse were compared with the surgical results in the anterior leaflets A1， A2， A3， and the number of cases with consistent results were 5， 8， and 5 respectively. RT3D-TTE diagnosis of mitral valve prolapse was compared with the surgical results in the posterior leaflets P1， P2， P3， and the number of cases with consistent results were 4， 6， and 6 respectively. RT3D-TTE diagnosis of chordae rupture and surgical results were consistent in 9 cases， RT3D-TTE diagnosis of chordae rupture but no chordae rupture during surgery were in 2 cases； RT3D-TTE diagnosis and no chordae rupture observed in the surgery were consistent in 9 cases. Conclusion RT3D-TTE can be used to evaluate MVP quickly， accurately and effectively， which can provide a reliable basis for the development of appropriate surgical procedures.

[Key words] Echocardiography； Three-dimensional； Mitral valve prolapse（MVP）； Clinical application

二尖瓣脱垂（mitral valve prolapse，MVP）是指收缩期二尖瓣一个或两个瓣叶上移超过瓣环连线2 mm[1]。二尖瓣脱垂是常见的心脏瓣膜病，早诊断、早治疗可有效避免房颤、心衰等并发症的发生，治疗方式多采用二尖瓣成形术及置换术两种方式，二尖瓣脱垂诊断方式对确保手术方式具有重要意义[2]。二尖瓣脱垂传统的评估手段多采用经胸二维超声心动图，但二维图像无法立体显示心血管解剖结构，诊断复杂二尖瓣疾病的灵敏性及特异性略低，实时三维经胸超声心动图（real-time three-dimensional transthoracic echocardiography，RT3D-TTE）能够分析重组获得立体三维图像，应用仪器的切割功能可任意方向切割，动态观察心脏任一切面结构[3]。本研究选取我院2013～2015年收治的20例MVP患者为研究对象，探讨实时三维经胸超声心动图在二尖瓣脱垂中的诊断应用，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2013年4月～2015年3月收治的20例MVP患者為研究对象，其中男8例，女12例，年龄33～62岁，平均（45.6±4.3）岁；左心房内径42～58 mm，平均（20.01±3.21）mm，左心室舒张末期内径54～78 mm，平均（58.83±5.62）mm，射血分数43%～56%，平均（51.03±3.23）%，中度反流9例，重度反流11例。5例接受二尖瓣成形术，15例接受二尖瓣置换术。本研究中二尖瓣脱垂病因主要包括三个方面：二尖瓣黏液样变性致MVP 7例（35.00%），高血压性心脏病伴MVP 6例（30.00%），冠心病伴MVP 7例（35.00%）。

1.2 诊断标准

二尖瓣脱垂诊断标准：二尖瓣瓣叶增厚或过剩，收缩期向左心房移位，瓣叶边缘接合不良，或合并腱索断裂、二尖瓣反流和瓣环扩张[4，5]。

1.3仪器与方法

仪器采用Philips iE33彩色多普勒超声诊断仪，采集三维图像，使用X5-1全容积探头，频率1～5 MHz，Philips QLab 8.0工作站。

图像采集：RT3D-TTE检查，在心尖四腔心切面启动实时动态三维显像（live 3D）、三维局部放大成像（3D zoom）、实时全容积成像（full volume）。三维重建图像包括：（1）左房视野，从左房向左室观察即外科视野；（2）左室视野；（3）去除房室侧壁从外向内观察；（4）任意方向斜视。采集5个连续心动周期图像，记录超声检查时间。

二尖瓣解剖结构的命名：根据Carpentier分类及命名法，将二尖瓣前叶分为外侧区域（A1）、中间区域（A2）、内侧区域（A3），后叶分为外侧区域（P1）、中间区域（P2）、内侧区域（P3）。依据该分类法判定瓣叶的脱垂区域。

图像质量分级：图像不清晰，0分；图像清晰度尚可，存在伪差，1分；图像显示清晰，不存在伪差，2分。满意度计算方法=（图像质量1分例数+2分例数）/总例数×100%。

3D-TTE定位诊断二尖瓣脱垂的敏感度计算方法：超声诊断的各节段脱垂例数/术中直视探查的各节段脱垂例数×100%；特异度计算方法：超声诊断的各节段正常例数/术中直视探查的各节段正常例数×100%；准确度计算方法：（超声正确诊断的各节段脱垂+正常例数）/各节段总例数×100%；阳性似然比计算方法：敏感度/（1-特异度），阴性似然比计算方法：（1-敏感度）/特异度。

1.4 统计学分析

采用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析，计算RT3D-TTE诊断MVP的准确度、敏感度、特异度、阳性似然比、阴性似然比；评价RT3D-TTE与手术结果的相关性采用Kappa分析[6-8]，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 RT3D-TTE MVP分区定位与手术结果比较

RT3D-TTE诊断二尖瓣脱垂与手术结果比较，前叶分区 A1、A2、A3对比结果一致的分别为5、8、5个病灶数；RT3D-TTE诊断二尖瓣脱垂与手术结果比较，后叶分区P1、P2、P3对比结果一致的分别为4、6、6个病灶数。A1、A2、A3区RT3D-TTE诊断脱垂但手术未脱垂的分别为13、12、12个病灶数，A1、A2、A3区RT3D-TTE诊断未脱垂但手术所见脱垂的分别为1、1、1个病灶数，A1、A2、A3区RT3D-TTE诊断未脱垂，手术未见脱垂的分别为101、99、102个病灶数；RT3D-TTE诊断二尖瓣脱垂与手术结果比较，后叶分区P1、P2、P3对比结果一致的分别为4、6、6个，P1、P2、P3区RT3D-TTE诊断脱垂但手术未脱垂的分别为12、12、13个病灶数，P1、P2、P3区RT3D-TTE诊断未脱垂但手术所见脱垂的分别为1、2、1个病灶数，P1、P2、P3区RT3D-TTE诊断未脱垂，手术未见脱垂的分别为103、100、100个病灶数，见表1、2。

2.2 RT3D-TTE准确度、敏感度、特异度分析结果

RT3D-TTE诊断二尖瓣脱垂前叶分区 A1、A2、A3与后叶分区P1、P2、P3准确度、敏感度、特异度分析结果显示，A2区敏感度88.89%，P1区特异度89.57%，A2、A3区准确度89.17%最高，A3阳性似然比7.92最大，A2阴性似然比0.13最小，见表3。

2.3 RT3D-TTE诊断腱索断裂与手术结果比较

RT3D-TTE诊断腱索断裂与手术结果一致共9例，RT3D-TTE诊断腱索断裂但术中未发现腱索断裂2例；RT3D-TTE与手术所见诊断无腱索断裂一致9例，RT3D-TTE与手术结果的相关性较好（r=0.943，P<0.05），见表4。

3讨论

二尖瓣脱垂是一种常见的心脏瓣膜病，手术为主要治疗方式，手术方法有两种：二尖瓣成形术及二尖瓣置换术。成形术可以避免置换术后出现血栓、机械瓣失灵等并发症，保持心室生理性结构，有利于心功能恢复[9-11]。为此，准确评价瓣膜脱垂情况对制定合适的手术方式具有重要意义。2D-TTE是诊断二尖瓣脱垂的常用方法，但由于二尖瓣环的马鞍形结构，使得检查必须通过多个二维平面及彩色血流的起源、走向等，且图像质量在很大程度上依赖操作者的手法[12，13]。RT3D-TTE评价MVP不受多种因素限制，采集一个容积图像即可在理想的切面上显示二尖瓣左心房面观[13]，观察瓣叶的全貌和活动情况。

本研究中20例患者均获得满意的2D-TTE图像，仅2例患者未获得满意的三维图像，说明清晰的二维切面是获取高质量三维图像的基础，在实际操作时应注意调节适当的增益、取样框范围及角度后再进行三维成像。常规2D-TTE检查只能多个切面观察二尖瓣的瓣叶闭合情况，推测瓣膜脱垂的范围；通过三维成像，可即时获得从左心房上方鸟瞰整个二尖瓣的动态三维图像，对于瓣膜是否存在脱垂及脱垂的具体区域、程度都能一目了然。本研究发现RT3D-TTE与2D-TTE检查时间无明显差异，三维图像只需在常规四腔心切面下嘱患者屏住呼吸，连续采集4～6个心动周期的图像存储于仪器便可结束检查，然后处理图像就能快速作出诊断，这对于部分急性MVP患者尤为重要，三维成像并不拖延检查时间，从而为患者赢取更多宝贵的临床急救时间，减少病情加重的风险。

与既往的研究结果一致[14，15]，本文发现2D-TTE与RT3D-TTE大多数情况下都能正确对MVP作出定性诊断，但是三维法的准确度、敏感度、特异度均更高。在进一步定量诊断脱垂的小叶区域及程度时，三维成像具有明显的优势性，仅漏诊4例患者。回顾性分析其三维图像发现有3例图像质量评分为1分或0分，而且脱垂的区域为二尖瓣前外侧联合处（2例A1、1例P1），受图像质量影响大，故三维成像下亦漏诊。二维法则漏诊更多的病例，尤其对于3个以上小叶区域的脱垂时，常不能全面正确地诊断；同样，二维法也容易误诊一些多小叶区域的脱垂。这些多小叶区域脱垂的病例在二维切面诊断时较难，三维图像却能直观而清晰地显示增厚小叶呈团状实性回声收缩期脱向左房，精确地判定多个小叶脱垂的具体区域，与手术中所见高度一致。

综上所述，RT3D-TTE可快速、准确、高效地評价MVP，比2D-TTE诊断结果更具精准性，且操作简便，能提供详尽、全面的术前瓣膜形态学评估。临床上可作为2D-TTE替代方法，或将RT3D-TTE与2D-TTE合用，作为2D-TTE更好的补充，为制定适宜的手术方案及外科术式的选择提供可靠依据。

[参考文献]

[1] 张晶，李立环，Tasneem Z Napvi. 三维经胸超声心动图定位诊断二尖瓣脱垂的评价[J]. 中华麻醉学，2009，29（7）：636-637.

[2] 陈昕，冯伟，杨亮，等. 实时三维经胸超声心动图定量评价二尖瓣脱垂术后左心房容积及功能[J]. 中国医学影像技术，2012，28（5）：1020-1021.

[3] 李诗文，李潭，杨军. 经食管三维超声心动图诊断二尖瓣赘生物并发瓣膜穿孔1例[J]. 中国超声医学，2012， 28（10）：957.

[4] 陈昕，冯伟，杨亮，等. 二维与实时三维经胸超声心动图评价二尖瓣脱垂[J]. 中国超声医学，2012，28（1）：40-42.

[5] Wong RH，Lee AP，Nq CS，et al. Miral valve repair：Pressent and future[J]. Asian Cardiovasc Thorac Ann，2010， 18（6）：586-595.

[6] 冯伟，陈昕，杨军，等. 实时三维经胸超声心动图评价二尖瓣脱垂[J]. 中国医学影像技术，2011，27（6）：1168-1170.

[7] Gutiérrez-Chico JL，Zamorano Gomez JL，Rodrigo-Lopez JL，et al. Accuracy of real-time 3 dimen-sional echocardiography in the assessment of mitral prolapse. Is transesophageal echocardiography still mandatory[J]. Am Heart J，2008，15（5）：684-698.

[8] 卢晓芳，吕清，谢明星，等. 实时三维超声心动图评价二尖瓣裂的初步研究[J]. 中国医学影像技术，2006，22：429.

[9] Minardi G，Pino PG，Manzara CC，et al. Preoperative smllop-by-sadlop assesment of mitral prolapse using 2D-trsnsthoracic echocardiographx[J]. Cardiovascular Ultrasound，2010， 8（1）：1-9.

[10] 张明，王勇，童继春，等. 二尖瓣成形术的临床应用[J]. 中国现代医学杂志，2013，23：68-71.

[11] 孙丹丹，陈昕，杨军. 经食管实时三维超声心动图对二尖瓣脱垂瓣环立体结构的定量研究[J]. 中国超声医学杂志，2012，28（7）：616-618.

[12] 应虹，金红，王惠. 实时三维超声心动图在二尖瓣脱垂外科手术中的应用[A]. 2012年十一届全国超声心动图学术会议暨新技术国际研讨会论文集[C]. 2012.

[13] 纳丽莎，王芳，周丽，等. 经食管实时三维超声心动图诊断二尖瓣脱垂的临床应用[J]. 中华超声影像学杂志，2014，23（12）：1022-1025.

[14] 莫展，赖玉琼，陈火梅，等. 经食管实时三维超声心动图在诊断二尖瓣脱垂中的价值[J]. 临床超声医学杂志，2013，15：195-197.

[15] 谢明星，李贺. 经食管实时三维超声心动图在二尖瓣疾病围手术期的应用[J]. 临床心血管病杂志，2012，28：881-883.

（收稿日期：2016-08-22）