2014欧洲肺栓塞指南在首诊中存在的疑虑

2017-06-01徐升夏永庆

中国现代医生 2016年34期

徐升　夏永庆

[摘要] 目的探討2014欧洲版肺栓塞指南在提高肺栓塞（acute pulmonary embolism，APE）首诊检出率的价值。方法用2014肺栓塞指南回顾楚雄彝族自治州医院2013年9月～2016年7月经CTA明确诊断为肺栓塞的115例住院患者的首诊情况，比较肺栓塞检出率。结果（1）简化版（SPESI）与原始版（SPES）肺栓塞严重程度评分比较：低危组分别检出44例（38.26%）、66（Ⅰ级+Ⅱ级）例（57.39%）。中低危组（Ⅲ级）分别检出61例（53.04%）、20例（17.39%）。中高危组（Ⅳ级）分别检出5例（4.34%）及16例（13.91%）。高危组（Ⅴ级）分别检出5例（4.34%）、13例（11.30%）。（2）简化版与原始版Wells评分比较：采用二级分类法，“可能肺栓塞”检出率分别为39.13%、20.00%；“不太可能肺栓塞”检出率分别为60.86%、80.00%。（3）简化版与原始版Geneva评分比较：采用二级分类法，“不太可能肺栓塞”检出率分别为63.47%、56.52%；“可能肺栓塞”检出率分别为36.52%、43.47%。采用三级分类法，“低可能性”检出率分别为29.56%、26.95%；“中度可能性”检出率分别为64.34%、66.08%；“高度可能性”检出率分别为6.08%、6.95%。结论（1）SPESI可显著提高中低危（Ⅲ级）肺栓塞的检出率。（2）简化版Wells二级分类法可提高“可能肺栓塞”检出率。（3）与原始版Geneva比较：采用二级分类法，简化版Geneva对“可能肺栓塞”的检出率明显降低；采用三级分类法，二者无差异。（4）以牺牲敏感性及特异性为代价，为降低计算难度而删减评分项目不可取。

[关键词] 肺栓塞；首诊；指南；评分；临床价值

[中图分类号] R563.5 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2016）34-0020-04

Doubt of 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism in the first diagnosis

XU Sheng XIA Yongqing

Department of Emergency， The People's Hospital of Chuxiong Autonomous Prefecture， Chuxiong 675000， China

[Abstract] Objective To investigate the value of 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism in the detection rate of the first diagnosis of acute pulmonary embolism（APE）. Methods 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism was applied to review the first diagnosis of a total of 115 inpatients with pulmonary embolism who were clearly diagnosed by CTA from September 2013 to July 2016 in Chuxiong Hospital， and the detection rate of pulmonary embolism was compared. Results （1）SPESI was compared with the original version （SPES）： 44 cases （38.26%） and 66 cases （57.39%， grade Ⅰ+Ⅱ） were detected in low risk group respectively. 61 cases（53.04%） and 20 cases（17.39%） were detected in middle and low risk group（grade Ⅲ）. 5 cases （4.34%） and 16 cases （13.91%） were detected in middle and high risk group （grade Ⅳ）. 5 cases （4.34%） and 13 cases（11.30%） were detected in high risk group（grade Ⅴ）. （2）The simplified version of Wells score was compared with the original version of Wells score： bifurcate classification was applied， and the detection rate of "possible pulmonary embolism" was 39.13% and 20.00% respectively. The detection rate of "unlikely pulmonary embolism" was 60.86% and 80.00% respectively. （3）The simplified version of Geneva score was compared with the original version of Geneva score： bifurcate classification was applied， and the detection rate of "less likely pulmonary embolism" was 63.47% and 56.52% respectively； the detection rate of "possible pulmonary embolism" was 36.52% and 43.47% respectively. Trifurcate classification was applied， and the detection rate of "low probability" was 29.56% and 26.95% respectively； the detection rate of "moderate probability" was 64.34% and 66.08% respectively； the detection rate of "high probability" was 6.08% and 6.95% respectively. Conclusion （1）SPESI can significantly improve the detection rate of pulmonary embolism in middle and low risk（grade Ⅲ）. （2）Simplified Wells bifurcate classification can improve the detection rate of "possible pulmonary embolism". （3）Compared with the original Geneva： bifurcate classification is applied， and the detection rate of "possible pulmonary embolism" is significantly reduced by simplified Geneva； trifurcate classification is applied， and there is no difference between the two. （4）It is undesirable to delete the scoring items in order to reduce the calculation difficulty at the cost of sacrifice of sensitivity and specificity.

[Key words] Pulmonary embolism； First diagnosis； Guidance； Score； Clinical value

肺栓塞诊断问题历久弥新，在基层医院其“误漏诊”及“诊断不及时”问题仍然较严重，而首诊是关键环节。患者能否得到及时有效的治疗，取决于首诊检出率。由于肺栓塞临床表现多样化，难以通过一个简单、廉价、易行的检查项目确诊[1]。“撒大网”式的检查可减少误漏诊，但增加不必要的经济负担及周折，临床执行难度较大。肺栓塞患者往往以“急、危、重”特点分散到急诊门诊或普通门诊就诊，很少有机会得到专家门诊的首诊。临床一线首诊医师的水平参差不齐；接诊者大多为低年资医师，知识结构、经验、临床思维与肺栓塞的复杂程度不匹配；各地的医疗设备、诊疗流程及其效率各异。为最大限度地减少误漏诊，同时最大限度地降低诊断成本，多参数联合评估法[2]应运而生。2014版欧洲肺栓塞指南[3-6]已试行2年。2015版肺栓塞中国专家共识[7]认同其预测评分标准，如肺栓塞严重程度评分简化版（SPESI）、Wells评分简化版、Geneva评分简化版；推荐“三步走策略”：首先进行临床可能性评估，然后进行初始危险分层，最后逐级选择检查手段明确诊断。鉴于预测评分标准的重要性，对其进行实战检验，有利于新指南的改进。以下用2014欧洲版肺栓塞指南回顾楚雄州人民医院2013年9月～2016年7月经CTA明确诊断为肺栓塞的115例住院患者的首诊情况。急性肺栓塞严重程度往往与肺动脉内血栓形态、分布及血栓量的多少不呈平行关系，而与早期（住院或发病后30 d）死亡危险程度相关[8]。指南[3，5，6]中“肺栓塞严重程度评分”是用于指导抗凝或溶栓治疗的标准，本文从“回顾”角度对其用于”提高肺栓塞检出率”的价值进行研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料

资料源于楚雄州医院2013年9月～2016年7月经CTA确诊的肺栓塞115例，男75例，女40例；平均年龄（61±12）岁，最小23岁，最大87岁，中位年齡62岁；中位确诊时间2（0，5）d；中位住院时间13（1，40）d。死亡5例，好转19例，治愈91例。

1.2方法

对经CTA确诊的115例肺栓塞患者的首诊资料（病史、症状、体征、理化检查）进行统计；根据“2014版欧洲肺栓塞指南”统计简化版及原始版的“肺栓塞严重程度评分、Wells评分、Geneva评分”。

1.3评价指标

首诊资料（病史、症状、体征、理化检查）及肺栓塞严重程度评分、Wells评分、Geneva评分的简化版及原始版[3-6]评分项目。

1.4 统计方学方法

采用SPSS 1.9软件分析数据，计量资料用（x±s）（正态分布）或M（Q25，Q75）（非正态分布）表示。计数资料用率（%）例（n）表示，比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1肺栓塞临床表现复杂多样

胸闷气促74例，占64.34%。休克/低血压5例，占4.34%。入院诊断为“肺炎”17例，占14.78%。门诊首诊就得到确诊的肺栓塞19例，占16.52%。伴房间隔缺损2例，伴卵圆孔未闭4例，“矛盾栓塞”[9]4例，占3.47%。心电图：SⅠQⅢTⅢ有31例，占26.95%；右束支阻滞24例，占20.86%；胸导联T波倒置从右向左先渐深后渐浅68例，占59.13%；心脏彩超“心内或肺动脉血栓”检出4例，占3.47%；“下肢静脉血栓”检出46例，占40%。有“肺炎影像”表现的肺栓塞98例，占85.21%。D-dimer中位数2.1（0.9，6.38）μg/mL。

2.2简化版（SPESI）与原始版（SPES）肺栓塞严重程度评分比较

简化版（SPESI）与原始版（SPES）肺栓塞严重程度评分比较，低危组分别检出44例（占38.26%）、66（Ⅰ级+Ⅱ级）例（占57.39%）（χ2=7.690，P=0.006）。中低危组（Ⅲ级）分别检出61例（占53.04%）、20例（占17.39%）（χ2=32.035，P<0.01）。中高危组（Ⅳ级）分别检出5例（占4.34%）、16例（占13.91%）（χ2=6.341，P=0.012）。高危组（Ⅴ级）分别检出5例（占4.34%）、13例（占11.30%）（χ2=4.647，P=0.031）。见表1。

2.3简化版（SPESI）与原始版（SPES）Wells评分比较

简化版（SPESI）与原始版（SPES）Wells评分比较采用二级分类法，“可能肺栓塞”分别检出45例（占39.13%）、23例（占20.00%）（χ2=10.015，P=0.001）；“不太可能肺栓塞”分别检出70例（占60.86%）、92例（占80.00%）（χ2=10.015，P=0.001）。见表2。

2.4简化版（SPESI）与原始版（SPES）Geneva评分比较

简化版（SPESI）与原始版（SPES）Geneva评分比较，采用二级分类法，“不太可能肺栓塞”分别检出73例（占63.47%）、57例（占49.56%）（χ2=4.529，P=0.033）；“可能肺栓塞”分别检出42例（占36.52%）、47例（占40.86%）（χ2=4.529，P=0.033）。采用三级分类法，“低可能性”分别检出34例（占29.56%）、31例（占26.95%）（χ2=1.93，P=0.66）；“中度可能性”分别检出74例（占64.34%）、76例（占66.08%）（χ2=0.077，P=0.782）；“高度可能性”分别检出7例（占6.08%）、8例（占6.95%）（χ2=0.71，P=0.789）。见表3。

2.5 因预测为“低危”而导致可能误、漏诊断及治疗的概率

Geneva評分（原始版）二级分类法“不太可能肺栓塞”及三级分类法“低可能性”分别为65例（占56.52%）、31例（占26.95%）。Geneva评分（简化版）二级分类法“不太可能肺栓塞”、三级分类法“低可能性”分别为73例（占63.47%）及34例（占29.56%）。Wells评分（原始版）二级分类法“不太可能肺栓塞”及三分类法“低可能性”分别为92例（占80%）、62例（占53.91%）；Wells评分（简化版）二级分类法“不太可能肺栓塞”为70例（占60.86%）。肺栓塞严重程度原始版（SPES）“低危”为66例（占57.39%）；肺栓塞严重程度简化版（SPESI）“低危”为44例（占38.26%）。

3 讨论

3.1诊断价值比较

（1）简化版（SPESI）肺栓塞严重程度评分与原始版比较：对中低危（Ⅲ级）肺栓塞的检出率显著提高，患者得到确证检查机会增多，可减少误漏诊；对高危（Ⅴ级）、中高危（Ⅳ级）及低危（Ⅰ级+Ⅱ级）肺栓塞的检出率显著降低，非预期死亡风险可能增加。（2）简化版与原始版Wells评分比较：二级分类法可提高“可能肺栓塞”检出率。（3）简化版与原始版Geneva评分比较：采用二级分类法，简化版Geneva评分对“可能肺栓塞”的检出率明显降低；采用三级分类法，简化版Geneva评分与原始版Geneva评分对肺栓塞的检出率相似。（4）各评分比较：从减少误漏诊角度看：Geneva评分“原始版”及“简化版”三级分类优于二分类法；Geneva评分二级分类法，“简化版”优于“原始版”。Wells评分“原始版”及“简化版”三级分类优于二级分类法。Wells评分二级分类法“简化版”优于“原始版”。肺栓塞严重程度“简化版”（SPESI）优于“原始版”（SPES）。

3.2研究结论

（1）多参数联合评估法势在必行：肺栓塞临床表现复杂多样，难以用一个简单、廉价、易行的指标诊断，为避免”撒大网”式检查导致人力、物力、财力的浪费，多参数联合评估法[2]势在必行；综合评价是启动确证检查的先导；也是减少医疗支出且提高肺栓塞检出率的必要手段。（2）评分高低及分级分度对启动确证检查的影响：低危患者检出率增高，可导致CTA或MRA等确证检查启动减少，进而导致漏诊及误诊率增高。高危患者检出率降低，可能导致确证检查启动减少及猝死率上升。（3）启动确证检查的评分界线：中危患者占病例总数的大部分，故首诊确证检查的启动应从中低危患者开始，否则漏诊误诊率太高。（4）评分对治疗的影响：低危患者除不易启动确证检查而得到确诊外，也不容易得到到“抗凝或溶栓”治疗[2，10]。（5）评分需要改进：无论采用哪种评分，若“低危”“低可能”及“不太能”均判定为启动肺栓塞确证检查，则太过宽泛而失去了制定评分的初衷，可能误导诊断成本的增加；若判定为不启动，则造成严重的误漏诊治。（6）使用指南须权衡利弊：文献对各种评分的推荐各异，但依靠评分导致的误漏诊也不容乐观[11]。制订评分的初衷是好的，也是指南[6]及共识[7]的重点内容。但肺栓塞对这把“尺子”太过挑剔，要提高检出率且尽可能减少诊断成本，指南及评分还得不断改进。现行指南仍不理想，使用须权衡利弊，用其长处。（7）筛查项目不是越少越好，且评分不能代替思辨能力培养：筛查项目不是越少越好，而是要恰好。对基层来说特异性要求不逊于敏感性。建议：对繁多的项目可通过电脑或手机软件计算，既保证算得快，又不丢失特异性及敏感性；而不能单纯为了降低计算难度而随意删减一些重要的筛查项目。评分本身是一种可量化的短期提高检出率的实用性行为，不能替代临床思辩能力的长期培养。后者才是提高医疗质量、减少医疗纠纷、降低医疗费用的核心环节[12]。近年文献[13-15]用“评分+D-dimer/彩超”等进行肺栓塞筛查的尝试，便是对评分系统完善所做努力。

3.3本研究的缺陷

（1）因误漏诊的原因，列入研究的住院肺栓塞患者，在病情轻度缓急程度上，天然存在偏畸；而评分恰与其相关。（2）本研究为回顾性，在资料收集的完整度及分析的理性程度上，与临床一线真实情况存在偏畸。（3）病例数太少，且为当地单医院资料，偏畸难免，有待更大规模的前瞻性研究更新认识。

综上，2014欧洲版肺栓塞指南对肺栓塞检出率提高所做优化（简化评分）在首诊中的表现尚不理想，需要改进。评分本身是一种可量化的短期提高检出率的实用性行为，不能替代临床思辩能力的长期培养。

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