rTMS联合文拉法辛缓释片治疗难治性抑郁症疗效分析

郑金炽 房超青 陈韶光

[摘要] 目的 研究rTMS联合文拉法辛治疗难治性抑郁症效果及安全性。 方法 随机选取2015年3月—2016年3月收治的100例抑郁症患者按随机分配法分为对照组和研究组。对照组给予文拉法辛治疗，而研究组给予rTMS联合文拉法辛治疗。分别予治疗前、治疗后的第1、2、4、6周使用HAMA对两组患者进行评分并进行统计分析评价其疗效。 结果 疗程结束后对照组的有效率72%，显效率50%，而研究组的有效率88%，显效率62%。研究组的有效率和显效率同对照组比较差异有统计学意义（P<0.05）。研究组患者在2、4、6周末上的减分率与对照组相比较差异有统计学意义（P<0.05）。两组抑郁症患者治疗过程中的不良反应对比差异无统计学意义（P>0.05）。结论 rTMS联合文拉法辛治疗难治性重性抑郁症患者疗效肯定且安全性高，rTMS不会增加药物的副作用。

[关键词] 经颅磁刺激治疗；文拉法辛；抑郁症

[中圖分类号] R749 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2016）12（c）-0107-03

[Abstract] Objective To discuss the effects and safety of rTMS with Venlafaxine Extended-Release Tablets in the treatment of the refractory depression. Methods Random selection from March 2015 to March 2016，100 patients with refractory depression were randomly divided into control group and study group. The control group only treated with Venlafaxine Extended-Release Tablets， but the study group treated with rTMS and Venlafaxine Extended-Release Tablets， respectively， before and in the treatment of 1， 2，4，6 week use HAMD and TESS scale. Results After the end of treatment， the control group efficiency of 72%， significantly efficiency of 50%， the study group efficiency of 88%， markedly efficiency of 62%. Markedly effective， effective rate in study group were higher that of the control group （P<0.05）. Two groups of HAMD scores， the study group in the treatment of 2，4，6 week， the reduction rate of 2，4，6 week is lower than that of the control group（P<0.05）. No difference in adverse reaction of TESS scores in two groups （P>0.05）. Conclusion RTMS with Venlafaxine Extended-Release Tablets in the treatment of the refractory depression is effective and safety.

[Key words] rTMS；Venlafaxine Extended-Release Tablets；Depression

抑郁症是一种具有高发病率、易复发、易致残、自杀风险大和经济负担沉重等特征的一类精神疾病，随着社会的发展越来越受到广泛性的重视。抑郁症目前常用的治疗手段包括药物治疗、物理治疗和心理治疗等。尽管新型的抗抑郁药的大量涌现，改良电休克的使用，积极配合心理治疗，但临床上仍有30%的抑郁症患者无法得到有效的改善，最后发展成为难治性抑郁症。因此探索新的治疗方法对于抑郁症患者有重要的意义。最近几年来，国内外已有大量报告关于重复经颅磁刺激（repetitive transeranial magnetics rTMS）用于抑郁症的治疗，而且有望把此技术发展成与电休克治疗同等重要地位，甚至超越电休克治疗。为进一步了解rTMS对于抑郁症患者的治疗效果，2015年3月—2016年3月随机选取100例抑郁症患者，比较了rTMS联合文拉法辛缓释片和单用文拉法辛缓释片治疗重性难治性抑郁症患者的疗效及安全性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选取于泉州市第三医院住院或者门诊就诊的患者，均符合国际疾病分类-10（international Classification of diseases -10，ICD-10）重性抑郁症诊断标准。ICD-10重性抑郁症诊断标准：其抑郁表现需具有全部三条核心症状，核心与附加症状共计八条。入组抑郁症患者均经过至少8周的一种或以上5-HT（5-羟色胺）再摄取抑制剂足剂量治疗，但抑郁症状改善不明显，汉密尔顿抑郁量表（HAMD）24项前17项评分≥20分。需排除标准：① 曾经有颅脑外伤或损伤病史 ；②躯体内种植金属物；③ 已知对文拉法辛缓释片过敏者；④ 进行随机分组之前接受过电痉挛治疗；⑤ 伴有各种严重的躯体疾病如心肝肺肾疾病；⑥孕妇等。共有100例患者入组，其中男性46例，女性54例，年龄18～60周岁，平均年龄（33.24±5.32）岁，总病程3个月～6年，平均（2±0.53）年。两组患者均有签署知情同意书。将100例抑郁症患者按随机法分为研究组和对照，分别为50例。两组患者在数量、性别、年龄、文化、经济水平、病程等方面比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 治疗方法

入组的抑郁症患者均用文拉法辛缓释片（批号H20070269）替代原来服用的药物并1周内根据病情逐渐加量至150～225 mg/d，对照组仅仅给予足量的文拉法辛缓释片治疗。对照组文拉法辛缓释片平均剂量（175±12.75）mg，研究组平均剂量（170±14.68）mg。而研究组同时联合使用rTMS治疗，治疗部位为左侧DLPFC（左侧前额叶背外侧），频率15 HZ，强度100%MT，每系列刺激时间4 s，间隔时间60 s，每次连续做20个系列。研究组每周予rTMS治疗5次，疗程6周，共30次。

1.3 疗效评价及安全性分析

分别在入组前、第1、2、4、6周末进行评定 ，共5个访视点。在所有的评价时间点上均使用HAMD24项评分表进行评分。HAMD包含13个精神症状项目，按0～4级评分，11个躯体症状项目，按0～2级评分[1]。以HAMD减分率来判断其疗效，<30%为无效，30%～59%为进步，60%～79%显著进步，>80%为临床痊愈。TESS（药物不良反应评定量表）是常用全面评价精神科药物副作用的工具，对两组入组患者使用此量表对其副作用进行评价[2]。在入组前、第1、2、4、6周末用TESS进行评分。

1.4 统计方法

对收集的数据均采用最新的SPSS 13.0统计学软件进行统计分析。计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验。计数资料用[n（%）]表示，行χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 疗效比较

两组患者治疗6周后，研究组13例痊愈，21例显著进步，10例有效，6例无效，显效率62%，有效率88%。对照组6例痊愈，19例显著进步，11例有效，14例无效，显效率50%，有效率72%。两组患者治療后比较显示研究组显效率和有效率均明显高于对照（P<0.05）。见表1。

2.2 两组患者治疗过程中HAMD、TESS评分比较

两组患者治疗1周后同治疗前比较HAMD减分率均有明显下降（P<0.05）。但使用rTMS联合文拉法辛缓释片治疗后的研究组，在第2、4、6周末HAMD减分率同对照组比较均显著下降（P<0.05），两组患者的TESS评分比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

两组患者治疗过程中均未出现明显的不良反应，如有不适经解释或对症处理均可改善，未出现因严重副作用而退出路径。其中对照组出现口干7例、 便秘5例、恶心或呕吐3例，性功能障碍2例；研究组出现口干8例，便秘5例，恶心或呕吐4例，性功能障碍3例。使用rTMS联合文拉法辛治疗50例患者中无出现癫痫发作，无出现明显的认知功能障碍，治疗过程中、治疗后生命征平稳，复查心电图、脑电图无发现异常。

3 讨论

重复经颅磁刺激（rTMS）用于抑郁症的治疗已获得国内外学者的肯定。目前美国、新西兰、以色列等国家均批准rTMS治疗于抑郁症。Lam等对24个rTMS的随机对照研究进行的Meta分析，发现rTMS治疗难治性抑郁症有效率和治愈率分别是25%和17%。特别是首次使用抗抑郁药治疗后效果不佳，换药后直接联合使用rTMS治疗难治性抑郁症效果更佳[3]。但是，关于rTMS联合文拉法辛治疗难治性抑郁症的报道很少[4]，该研究选用了文拉法辛联合rTMS治疗难治性抑郁症患者，通过研究发现rTMS联合文拉法辛能够更明显的改善抑郁症症状，其起效时间2周，提示rTMS对难治性抑郁症有着广泛的应用前景[5]。该研究抗抑郁药使用文拉法辛缓释片，是因为所有患者均使用了5-羟色胺再摄取抑制剂足量足疗程治疗考虑为难治性抑郁症，而文拉法辛为双通道再摄取抑制剂。为 NE 和5-HT 双重再摄取抑制剂抗抑郁药 （NaSSA）。当文拉法辛阻断 NE 神经元α2受体， 增加NE释放，使突触间隙DA范围扩散增加，也能起到增加患者动力不足[6]；阻断 5-HT神经元末α2受体，从而使5-HT 释放增加，改善抑郁症状[7]；另外增加 NE 的释放， 间接使 5-HT 神经元的放电和传导速度提高， 起到快速改善抑郁症状[8]；文拉法辛具有起效快、副作用小的特点。此研究通过疗效比较发现表明rTMS联合使用文拉法辛既能提高疗效，明显增加有效率和显效率，同时在第2周后HAMD减分率与对照组比较均明显下降。而在副作用方面，无论是在抗胆碱能反应还是胃肠道反应，此研究结果表明联合rTMS治疗难治性抑郁症并不会增加副作用。rTMS联合文拉法辛可以协同抗抑郁的机制主要有以下几个方面。rTMS治疗时采用的高频rTMS刺激DLPEC，可能产生了一系列的治疗性过程，导致节律紊乱的前额叶皮质-边缘系统神经回路再恢复功能正常状态，从而减轻抑郁症状[9]；rTMS可使突触前5-HT1A和5-HT1B受体敏感性下降，使之再摄取减少，从而增加突触后5-HT的浓度，从而改善抑郁症状；长期的rTMS刺激可有效地降低有应激引起的下丘脑-垂体-肾上腺皮质功能亢进来实现抗抑郁作用[10]；rTMS同抗抑郁药物、ECT一样能增强大鼠海马神经元存活，促进海马神经元形成，从而改善抑郁情绪及认知功能障碍[11-12]。总之，rTMS可以明显改善抑郁症症状，但关于其机制还未得到完全阐明，但还需今后进一步深入研究。

该研究证实了rTMS联合文拉法辛治疗难治性抑郁症效果明显且安全性高，不会增加不良反应。但由于样本量较少，要得到广泛的推广，还需进行大样本的研究。

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（收稿日期：2016-09-28）