16层螺旋CT对跟骨骨折的临床价值

蒋兵权 张厚强 张伟 刘维

摘要：目的：探讨16螺旋CT薄层扫描及三维重建技术在跟骨骨折的诊断及分型中的应用价值。方法：经X线平片或临床检查怀疑或确诊跟骨骨折的78例病人，对其行16层螺旋CT扫描并行三维重建观察。结果：16层螺旋CT能够清晰的显示各型跟骨骨折，明确骨折线的走形，骨折片的数目，可发现X片不能发现的关节腔内骨折片，关节囊及软组织结构显示清晰。结论：多层螺旋CT薄層重建对跟骨骨折的诊断、分型具有重要价值，三维重建对手术治疗计划的制定和预后评价有重要的参考价值。

关键词：螺旋CT；跟骨；骨折；临床价值

中图分类号：R445.3； R683 文献标识码：B DOI：10.3969/j.issn.1001-0270.2017.01.14

Abstract： Objective： To investigate the 16 thin slice spiral CT and three dimensional reconstruction technique in the diagnosis and classification of calcaneal fractures. Methods： X-ray or clinical examination of patients suspected or confirmed 78 cases of calcaneal fractures， its 16-slice CT scan parallel observation of three-dimensional reconstruction. Results： The 16-slice spiral CT can clearly show the various types of fractures， fracture lines clearly out of shape， number of fracture sheet can be found in intra-articular bone fragment X-ray can not be found， the joint capsule and soft tissue structures displayed clearly. Conclusion： Spiral CT Using Thin reconstruction of great value in diagnosis， classification of calcaneal fractures， three-dimensional reconstruction of the development and prognosis of surgical treatment plan has important reference value.

Key Words： Spiral CT； Calcaneus； Fracture； Clinical Value

跟骨骨折是临床常见骨折之一，占全身骨折的2%，跗骨骨折的60%。多由垂直暴力所致，常可使跟骨形成粉碎性、塌陷性骨折，常累及关节面，85%-90%为跟骨关节内骨折。多数需手术治疗，而在手术前必须经过必要的影像学检查，了解跟骨骨折的病理解剖形态，为手术提供依据。多层螺旋CT扫描实现了各向同性，结合图像后处理重建能够解决这一问题，为治疗方案的选择及患者预后的估计提供帮助。本研究回顾性分析了78例跟骨骨折的16层螺旋CT表现，现报告如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料

2011年1月-2016年2月行16层螺旋CT检查的跟骨骨折患者78例，其中男60例，女18例。年龄21-65岁，平均年龄45岁。16例为交通事故，53例为坠落伤，9例为摔伤。单侧损伤68例（右侧38例，左侧30例），双侧10例。

1.2 检查方法

患者仰卧位，屈髋屈膝，双足跟间垫海绵后绑带固定，足跖屈15°-20°，双跟骨同时扫描。扫描范围自胫腓骨下端至跖骨，定位线平行跟骨长轴。电压120kV，电流240mA，扫描层厚2-5mm，螺距1.375∶1，重建间距0.625mm。将重建的数据传输至AW4.4工作站，利用三维重建（VR）处理软件进行三维重建，同时进行多平面重建（MPR），选择能最佳显示病变的图像进行存储并摄片。为取得最佳的观察角度，将图像在X、Y和Z轴上旋转，部分病例除去影响骨折观察的邻近骨结构和固定的石膏。

2 结果

本组78例患者中，共扫得88例跟骨骨折。双侧跟骨粉碎性骨折68例，单侧跟骨骨折10例，其中粉碎性骨折72例，单发骨折16例。其中关节外骨折9例，均为单侧骨折；关节内骨折69例。跟骨骨折的分类方法较多，临床上根据骨折线是否波及距下关节分为：关节内骨折和关节外骨折。Sanders根据骨折片段的数目和冠状位、轴位CT片来分类：跟骨后关节面由平行于跟骨纵轴的A、B两线分为3个等大的区，即内侧、中央和外侧柱。第3条骨折线C与后面的内侧边界一致，并同载距突分开。由此产生4个潜在的骨折片段。骨折线由外向内用A、B、C标明。Ⅰ型：所有不移位的关节内骨折独立于骨折线的数目。Ⅱ型：后面2片段骨折。根据骨折线的定位分为A、B、C3个亚型。Ⅲ型：伴有中央片段挤伤的后面3片段骨折，按照2个骨折线的位置分为亚型AB、AC或BC。Ⅳ型：后面4片段骨折。其实为严重粉碎性，常不止4个骨块。此种分类较细，易于进行治疗方式选择。本组I型有4侧、II型有3侧、III型有5侧、IV型有20侧。MPR冠状位显示了跟骨内外侧壁的骨折线、跟骨结节的碎裂程度、中后关节面骨质的粉碎、塌陷、错位分离情况；横断面显示了跟骰关节、跟骨前突、跗骨窦和跟骨体的变形情况；冠状位、矢状位除了显示横断面情况以外，还可见跟骨结节骨折塌陷和移位程度。CVR立体的显示了跟骨的结构，可以任意角度旋转，从而可以各方位清晰显示骨折线的走行及骨折块的数量及移位情况，还可直观的显示距下关节面损伤的轻重程度。本组病例均获得了非常满意的图像，多层螺旋CT轴扫结合三维重建及多平面重建（MPR、CVR），能清楚准确显示骨折线的数目和走行方向，骨折片的形态、大小、移动和转动情况、关节腔内骨碎片数量、位置及软组织不同程度肿胀的情况。冠位CT除了可以显示跟骨骨质疏松程度，还可清楚显示内侧踇长屈肌腱和外侧腓骨长、短肌腱，可以观察到跟骨骨折碎片是否撞击或损伤这两条肌腱。因为跟骨骨折后常撞击这两条肌腱，导致病人足慢性疼痛。

3 讨论

跟骨是人体最大的跗骨，是足弓的重要组成部分，对于维持足的生物力学行为具有重要意义。跟骨骨折是足部最常见的一种损伤，跟骨骨折以青壮年多见，男性多于女性。常因直接暴力或从高处跌落所致，是骨外科较常见的骨折之一，跟骨骨折约有75%为关节内骨折（累及距下关节），临床上涉及距下关节的跟骨骨折多发生于跟距关节中、后两关节面，并常将后关节面压缩。关节内的跟骨骨折患者由于跟骨的变形和足弓高度的破坏丧失，使足跟外形变宽，足变的扁平，足跟的负重力学结构遭破坏。主要影响距下关节的功能。由于骨折类型的不同临床上所采取的治疗方案就不同。本组病例中有一部分关节内骨折虽然累及了距下关节，但因为关节面形态改变及塌陷程度不是特别重，所以临床上采取了保守治疗，治疗后一段时间内复查取得了较好的疗效。因此，治疗前对跟骨关节内外骨折情况了解显得非常重要。多层面螺旋CT三维重建及多平面重建显示跟骨骨折情况既简单明了、直观，又非常接近人体的真实解剖，使临床医生对跟骨关节内外骨折的病理变化能看的更加清楚，对于了解距下关节中后关节面损伤情况、为临床选择治疗方案提供帮助，可避免盲目性的手术。用最合适的治疗方案缩短治疗时间及最大限度恢复变形碎裂的跟骨结构，使治疗获得满意的效果。