常用炎性标记物在CAP诊疗评估中的价值

赵淑媛

【摘要】 社区获得性肺炎（CAP）多数情况下诊疗容易， 但由于社会老龄化、基础疾病增多以及免疫抑制状态增多， 造成临床诊疗困难病例增加。在这种情况下对于常用的炎性标记物对病情进行治疗选择、预后的评估、临床应用的价值进行分析。

【关键词】 常用炎性标记物；社区获得性肺炎；诊疗；评估

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.34.087

Value of common inflammantory markers in diagnosis and treatment and evaluation of CAP ZHAO Shu-yuan. Liaodong Branch Institute， Shengjing Affiliated Hospital of China Medical University， Panjin 124221， China

【Abstract】 Normally， community-acquired pneumonia （CAP） is easily diagnosed and treated. Due to social aging， increased underlying disease and immunosuppressive state， there were increasing cases with difficulty in clinical diagnosis and treatment. In this circumstance， analysis was made on value of common inflammantory markers for treatment selection， prognosis evaluation and clinical application.

【Key words】 Common inflammantory markers； Community-acquired pneumonia； Diagnosis and treatment； Evaluation

炎性標记物是机体发生微生物感染时， 从血液、分泌物及体液中检测到的物质， 这种物质可以反映感染的严重程度， 同时还可以随着患者的康复而降低浓度， 也是临床判断疗效的一个指标[1-3]。临床上细菌、病毒、原虫等微生物， 自身免疫疾病都可以引起炎性反应[4]。炎性标记物包括5类：①微生物及物生物片段：肾上腺髓质素（ADM）、利钠肽（NP）；②炎性介质：白三烯、白细胞介素（IL）；③炎症反应蛋白：C-反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）；④压力蛋白：肽素 （copeptin）及皮质醇（cortisol）；⑤常规血液细胞中各种组分：如白细胞（WBC）计数及中性粒细胞百分比（N%）、血小板等[5， 6]。但临床上常用的指标主要是WBC、N%、红细胞沉降率（ESR）、CRP、PCT。

1 炎性标记物

1. 1 CRP CRP是一种急性蛋白， 由肝脏合成， 是在机体受到感染或组织损伤时血浆中急剧上升的急性时相蛋白质。血清中的CRP正常人<3 mg/L， 参考值<10 mg/L。在急性炎症发生后4～6 h开始升高， 以后每8小时升高1倍， 36～50 h达高峰， 早于WBC及ESR的升高， 恢复期CRP亦先于ESR恢复， 炎症控制CRP浓度浓度每19小时下降50%， 并可完全恢复正常[7， 8]， 一般在病毒感染中升高的不明显， 在混合感染早期CRP水平高于单纯的细菌或者病毒感染。在CRP的研究中发现CRP敏感性显著高于白细胞计数和红细胞沉降率[9， 10]， 在影像学诊断明确的CRP患者以100 mg/L为正常值范围， 阳性率达91.2%[11]， 更有意义的是抗菌药治疗有效72～96 h后CRP的浓度比治疗前下降30%～50%[12]， 可做为早期的炎症指标。在入院时和入院3 d检测CRP的动态变化可以对CAP患者治疗效果予以评估， 并对是否早期治疗时机予以评估， 指导临床早期的抗感治疗， 减轻肺炎的进展， 改善预后。需注意的是激素治疗会影响CRP的水平， 监测其动态变化需注意患者是否用激素， 以免导致药物疗效的误判。CRP值升高对细菌感染缺乏特异性， 在其他非特异性炎症反应中或急性心肌梗死缺血性损伤中， 或应激状态（如外伤大出血时）， CRP值也会明显增高。

1. 2 PCT PCT是由肺脏和小肠神经内分泌细胞分泌的蛋白质， 糖蛋白半衰期为25～30 h， 在体外稳定性好， 生理状态下甲状腺细胞产生<0.1 μg/L， 机体发生炎症时由细菌内毒肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-6（IL-6）等因素作用于肝、脾、肾、肺的神经内分泌细胞或特殊细胞而产生。PCT浓度增高与炎症的严重程度成正比并随着炎症的减轻浓度下降。与CRP相比， PCT对区别细菌及非细菌感染导致的炎症中， 特异性及敏感性均高于CRP， 且对鉴别细菌及病毒感染更敏感。需注意的是， PCT在创伤、手术及烧伤的急性非感染性炎症反应中， 也会急剧升高， 但通常48 h内PCT值会下降至1 ng/ml。在肾功能不全的患者中PCT值明显增高， 但PCT的水平不受激素治疗的影响， 动态监测及其随访可更准确的反映疾病严重程度和治疗的有效性。提示动态监测在诊断及鉴别诊断中尤为重要， 同时研究发现PCT是细菌、真菌感染早期的一个临床指标， 感染时才会升高不感染不升高[13-15]。

1. 3 ESR ESR是在特定条件下红细胞沉积的速度， 易受贫血、肿瘤、风湿等多因素影响， 是临床上重要的炎症指标， 当机体发生炎症时细菌性急性炎症时， 血中急性反应相物质迅速增多， 促进红细胞的缗线状聚集， 故炎症发生后2～3 d即可见血沉增快， 相对来说， 出现较晚， 故对观察慢性炎症特别是判断疗效更有价值。ESR增高与炎症的严重程度成正比， 随着炎症的减轻速度下降至正常， ESR正常， <15 mm/h；ESR值达25 mm/h时， 为轻度增快；达50 mm/h时为中度增快；>50 mm/h 则为重度增快。

1. 4 WBC及N% WBC是机体防御系统的重要组成部分， 人体免疫的细胞， 包括中性粒细胞、单核细胞和淋巴细胞。WBC计数及N%两者临床上受多因素影响， 如肿瘤、应激状态、大出血、自身免疫性疾病， 脾功能亢进、理化损伤。WBC及N%可作为无上述因素影响人群中的感染性指标[16]。多数情况下当发生感染时， 细菌感染特别是急性感染时WBC中数量最多的中性粒细胞和嗜酸性粒细胞会迅速出现， 细菌性感染程度往往与白细胞数量升高成正比。而WBC不升高往往被看作是病毒入侵导致的感染， 但是结核、伤寒、副伤寒及部分革兰阴性菌、病毒感染时不升高或者下降。由于感染早期上升不明显缺乏对疾病严重程度的预测， 需结合患者多项指标判定， 如：CURB-65评分等。

1. 5 IL-1、IL-6及TNF-α IL-6在炎症刺激下水平明显增高， 并可刺激IL-1和TNF-α水平升高。在炎症过程中IL在WBC增多后由其分泌增高， 故其又称炎症细胞因子。在血中IL-1、TNF-α半衰期短、水平不稳定不具有特异性， 不具有可操作性。IL-6在急性炎症反应期可作为CAP的预后预测因子， 能更好预测不良预后。

2 炎性标记物在肺炎诊疗中评估中的价值

2. 1 在重症社区获得性肺炎（SCAP）中的价值 由各种病原体所引起肺实质性炎症， 最常见致病病原体：肺炎链球菌、金黄色葡萄菌、流感嗜血杆菌等， 可引起神经反射调节异常， 造成细胞损伤和重要脏器功能损伤循环障碍[17， 18]， 临床死亡率高。SCAP血清中CRP与PCT升高水平能反映疾病严重程度， 特别是PCT与其感染的严重程度密切相关。目前认为PCT值<0.25 ng/ml时， 提示CAP感染为非重症感染[19， 20]。动态监测PCT水平持续增高提示重症感染的不良预后， 在20～24 h后PCT下降则提示患者治疗有效， 且预后良好， 其动态变化可作为治疗方案选择、预后评估具有临床指导意义。

2. 2 在老年CAP中的价值 随老年人口增多， 老年CAP患者逐年增加， 患者多存在基础疾病， 且感染革兰阴性菌及厌氧比例显著增加， 起病隐匿， 低热或不发热， 咳嗽不明显、虚弱、纳差及乏力显著， 加之影像学因肺部即往患病史难做出新浸润性阳性诊断， 而白细胞计数和中性粒细胞百分比变化不敏感， 当患CAP后白细胞计数及中性粒细胞百分比可升高也可正常， 还可下降， 多数情况下没有改变， 单依据血常规做感染指标判断易误诊。CRP诊断价值高于WBC计数和ESR， CRP在肺部感染后迅速升高， 当抗感染治疗有效3 d后即大幅度下降， 14 d左右降至正常， 而WBC、ESR 在肺部感染时有所升高， 治疗有效后逐渐下降， WBC恢复正常后ESR仍持继较长时间。PCT在老年肺炎诊断价值较高， 动态变化与病情相符有助于临床诊疗评估。

2. 3 在支原体肺炎中的价值 由肺炎支原体感染引起的肺炎， 可导致更多的肺外并发症， 易耐药， 是我国5岁以上儿童最常见的肺炎类型之一， 婴幼儿、青少年、成人近年来发病也有所增加， 成为我国CAP的最常见病原体。在支原体感染肺炎中的WBC计数正常或略高， 以中性粒细胞为主， 低于非支原体感染的患者， ESR略增加， CRP、PCT在感染急性期、恢复期变化具有临床意义。

总体来说常用炎性标记物在CAP诊疗中的变化特点临床医生应熟知， 为减少初诊治失败应避免单纯依靠某项炎性标记物， 合理协同其他检查方法分析运用， 从而减少误诊。

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[收稿日期：2016-11-28]