胫骨陈旧性骨折骨不连不同手术方法对比分析

2017-05-27宋阳王永安张海军达赖汪志举

中国实用医药 2016年34期

宋阳　王永安　张海军　达赖　汪志举

【摘要】目的探讨不同手术方法对胫骨陈旧性骨折骨不连的临床疗效。方法 54例胫骨陈旧性骨折骨不连患者，随机分为交锁髓内针固定治疗组和锁定接骨板固定治疗组，各27例。对比观察两组的临床疗效。结果交锁髓内针固定治疗组平均愈合时间为（3.2±1.1）个月，短于锁定接骨板固定治疗组的（4.9±1.4）个月，差异有统计学意义（P<0.05）。交锁髓内钉固定治疗组近期临床疗效优良率为96.3%，高于锁定接骨板固定治疗组的81.5%，差异有统计学意义（P<0.05）。结论与锁定接骨板固定相比，应用交锁髓内针固定治疗胫骨陈旧性骨折骨不连骨折愈合时间较短，临床近期疗效优良率高，值得临床推广。

【关键词】陈旧性骨折；骨不连；交锁髓内针；锁定接骨板

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.34.010

Comparison and analysis on different surgery methods for chronic tibia fractures and bone ununion SONG Yang， WANG Yong-an， ZHANG Hai-jun， et al. Department of Traumatic Orthopedics， Inner Mongolia Chifeng City Hospital， Chifeng 024000， China

【Abstract】 Objective To explore clinical effect of different surgery methods for chronic tibia fractures and bone ununion. Methods A total of 54 patients with chronic tibia fractures and bone ununion were randomly divided into interlocking intramedullary pins group and locking plate fixation group， with 27 cases in each group. Clinical effect was compared in two groups. Results The interlocking intramedullary pins group had shorter mean healing time as （3.2±1.1） months than （4.9±1.4） months in locking plate fixation group， and difference had statistical significance （P<0.05）. The interlocking intramedullary pins group had higher clinical recent excellent rate as 96.3% than 81.5% in locking plate fixation group， and difference had statistical significance （P<0.05）. Conclusion Interlocking intramedullary pins treatment provides shorter healing time and higher clinical recent excellent rate than locking plate fixation treatment for chronic tibia fractures and bone ununion， so this method is worth clinical promotion.

【Key words】 Chronic tibia fractures； Bone ununion； Interlocking intramedullary pins； Locking plate

脛骨骨折是一种常见骨折，约占全身骨折的13.7%[1]，多由车祸、撞击等直接或者间接暴力所致，因而常常全身多处受伤，早期多因抢救生命而延误治疗，或因单纯采用外固定、牵引失败后，错过了最佳治疗时期，致使骨折变为陈旧性骨折，并且胫骨骨折往往伴随有严重的软组织损伤，常会导致较高的骨不连发生。骨不连目前仍然是骨折治疗中的棘手问题[2]。有资料统计，骨不连在骨折后的发生率可达 5%～

10%[3]。骨不连病因复杂，治疗效果不够理想，往往发生不愈合、疼痛等情况，对健康及生活造成严重的影响[4]。本文就本院自2010年3月～2015年3月收治的54例胫骨陈旧性骨折骨不连患者，采用交锁髓内针固定和锁定接骨板固定两种固定方式手术治疗，同时加自体髂骨植骨术，使骨折旋转、成角畸形得以纠正，骨折愈合，现将研究结果报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料选取2010年3月～2015年3月本院收治的54例胫骨陈旧性骨折骨不连患者，其中男38例，女16例；年龄16～75岁，平均年龄（43.26±15.43）岁；骨折原因：道路交通伤35例，摔伤8例，压砸伤6例，机械损伤5例；其中合并全身多处复合伤42例；造成陈旧骨折的原因：漏诊或不恰当保守治疗19例，手术方式或固定方法固定失当及牵引失败20例，因颅、胸、腹部脏器损伤延误手术12例，其他原因3例；骨折伤后至本次手术时间3～21周，平均7周；骨折类型：开放性骨折40例，闭合性骨折14例。将所有患者随机分为交锁髓内针固定治疗组和锁定接骨板固定治疗组，各27例。

1. 2 手术方法麻醉方式均选用腰硬联合，麻醉成功后患者取仰卧位。常规患侧大腿部上止血带，患肢适当垫高，常规消毒、铺无菌巾及贴护皮膜，止血带充气。有内固定患者先取出原内固定物，尽量少剥离周围软组织，有外固定患者需架拆除固定架后针道孔需清创并旷置 7～10 d 后行二期手术[5]。

1. 2. 1 交锁髓内针固定以骨折端为中心，取胫骨前外侧弧形切口，根据需要部分剥离局部骨膜，尽可能少剥离，最小程度减少骨折端血运的影响，减少不愈合率[6]。将骨折端开放复位，取胫骨结节上方切口，尖锥开路入胫骨髓腔，髓腔挫扩髓，髓内钉插入髓腔，上好定位瞄准器，分别打洞锁入远近端各1枚交锁栓，全部病例均采用静力性固定，无骨痂生长患者用取自对侧髂骨的松质骨制成骨条，置于骨折断端的周围，用稀释后的碘伏进行局部消毒，缝合切口。

1. 2. 2 锁定接骨板固定首先选择适宜的手术切口，尽可能更多地保留与骨骼连接的软组织，清理骨折断端过多的“无效骨痂”和周围瘢痕组织，去除夹于骨折断端间的纤维组织和瘢痕肉芽，切除硬化骨组织，钻通已封闭的髓腔，直至有正常出血，最后修整断端，采用合适的锁定接骨板固定，取自体髂骨进行植骨。

1. 3 观察指标及判定标准比较两组患者的骨折临床愈合时间，愈合标准：局部无压痛及纵向叩击痛，无反常活动；X线显示胫骨骨折线消失或模糊，骨折处的内外皮质有连续性的骨痂生长；能独自行走3 min，至少30步。两组患者术后9个月患肢功能恢复情况，采用Johner-Wruhs[7]评分标准进行评价，分为优、良、中、差，优良率=（优+良）/总例数×100%。所有患者均获随访，随访时间9～20个月，平均随访12个月。

1. 4 统计学方法采用SPSS19.0统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示，采用t检验；计数资料以率（%）表示，采用 χ2 检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2. 1 两组患者骨折愈合时间比较交锁髓内针固定治疗组平均愈合时间短于锁定接骨板固定治疗组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2. 2 两组患者临床近期疗效比较交锁髓内钉固定治疗组近期临床疗效优良率为96.3%，锁定接骨板固定治疗组近期临床疗效优良率为81.5%，交锁髓内钉固定治疗组优良率高于锁定接骨板固定治疗组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

3 讨论

3. 1 骨不连的原因骨不连的原因主要有：①局部血液供应不足。暴力骨折受伤的程度，开放性骨折和和高能量闭合性损伤本身及在手术过程中产生的软组织剥脱过多等均可影响骨的血运，从而增加骨不连的发生[8]。②内固定材料不稳定。稳定固定是骨折愈合的必要条件之一[9]，内固定材料选择的不当，过小或过细，螺丝松动不牢使骨折断端出现过度活动，造成骨不连。③术后感染。骨感染可导致骨折处和软组织的坏死、肉芽组织长入骨折断端，延长充血时间，使骨折部位骨痂形成缓慢，产生骨质溶解，造成骨接触不良，引起骨不连[10]。

3. 2 脛骨陈旧性骨折骨不连的手术治疗方法

3. 2. 1 交锁髓内针固定交锁髓内针在治疗骨不连时，无需切口或者切口较小，创伤面小，稳定牢固，失血量少，操作简单，并发症少，骨折愈合率高等优点。并且手术中通过扩髓，可恢复骨折端血运，加快骨折愈合[11， 12]。从生物力学角度看，胫骨陈旧性骨折固定物以交锁髓内针固定效果为佳，固定后可更早的独自行走，防止骨受伤胫骨骨质疏松及严重并发症的发生，有助于患者尽快恢复肢体健康。在交锁髓内针固定的同时，根据个体治疗需求进行自体髂骨植骨，髂骨内含丰富骨祖细胞、钙质及各种活性因子，能诱导成骨，促进断端骨痂形成和钙盐沉积[13， 14]，移植骨条起到了良好的架桥作用，诱导新生的骨细胞通过爬行替代达到骨愈合。

3. 2. 2 锁定接骨板固定锁定接骨板内固定主要通过钢板自身的交锁结构来实现。锁定接骨板整体承重力大，手术创伤小，不与骨面紧贴，与骨表面留有一定间隙，避免了接骨板与骨接触对于骨膜及血管的的损伤，能够有效保护胫骨断端血运[15， 16]。使用锁定接骨板内固定治疗胫骨陈旧性骨折手术易于操作、固定较牢靠，在植骨时能方便地使用髓内植骨、骨折端植骨和髓外植骨，是一种简单、有效的治疗方法[17]。

通过本研究54例患者临床研究结果说明，交锁髓内针固定治疗组的骨折愈合时间短于锁定接骨板固定治疗组，差异有统计学意义（P<0.05）。与相关研究[18]结果一致。表明锁定接骨板治疗虽然操作简单，术中辐射较少，但较交锁髓内针内固定方式断端暴露面大，剥离程度也大，因而较容易破坏骨折端血运，此外接骨板的承受应力大于交锁髓内针内固定，因而在负重情况下所产生的应力遮挡效应造成钢板下骨质疏松，影响骨折的愈合。交锁髓内针固定治疗组的临床近期疗效优良率高于锁定接骨板固定治疗组，差异有统计学意义（P<0.05）。说明与锁定接骨板固定术相比，对胫骨陈旧性骨折骨不连的患者应用交锁髓内针治疗，临床效果更好。分析原因为交锁髓内针属于中心固定，生物力线纠正得较好，对血运的破坏较小，对增加旋转移位和轴向的固定能力有良好的作用，更利于骨痂的形成。患者在术后可以可早期进行膝、踝关节及大腿小腿肌肉的功能锻炼等[19]。

综上所述，与锁定接骨板固定相比，应用交锁髓内针固定治疗胫骨陈旧性骨折骨不连骨折愈合时间较短，功能恢复优良率高，有助于患者尽早康复。

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