高血压性脑出血的手术治疗

王永生

【摘要】目的 探讨高血壓性脑出血的手术治疗疗效。方法 选取高血压性脑出血患者120例钻洞穿刺血肿吸出、开颅血肿清除去骨瓣减压术、半侧或双侧脑室外引流+尿激酶冲洗三种手术方案进行治疗，观察疗效。结果 治疗前后GCS评分、96 h血中残余量、脑水肿体积（血肿残余量+脑水肿量-血中残余量），治疗前、3个月时ESS评分、日常生活能力Barthel指数比较差异有统计学意义（P<0.05），总有效率89.17%。其中脑室外引流+尿激酶冲洗的患者有效率为100%。结论 手术治疗不但能挽救生命，而且能保留和恢患者的神经功能，是治疗脑出血最佳方法。

【关键词】高血压性脑出血；手术治疗；尿激酶；疗效

【中图分类号】R743.34 【文献标识码】B 【文章编号】ISSN.2095-6681.2016.26.0.02

Surgical treatment of hypertensive intracerebral hemorrhage

WANG Yong-sheng

（Caoxian people's Hospital of Shandong，Shandong Heze 274400，China）

高血压性脑出血是非损伤性脑出血的一种，是一种常见的、多发的严重脑血管疾病，死亡率较高，一般在40%～70%。高血压性脑出血好发于大脑基底节，约占脑出血的2/3。基底节出血一壳核出血常见，约占44%，丘脑出血占13%，桥脑出血占9%，小脑出血占9%，其他部位出血25%。选取收治高血压性脑出血120例，根据出血部位不同采取不同的手术方法治疗，疗效满意，成功率为92%，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年1月～2016年12月高血压性脑出血患者120例均为我院住院患者，符合1995年全国第四届脑血管病会议制定的诊断标准[1]，并均经颅脑CT证实。患者中，壳核出血62例，男42例，女20例，以中老年为主；丘脑出血8例，男6例，女2例，以中老年为主；脑室出血12例，男7例，女5例，以老年为主；小脑出血12例，男8例，女4例，以中年为主；基底节出血26例，男18例，女8例，以老年为主。

1.2 手术方案

（1）钻洞穿刺血肿吸出：主要适用于基底节出血量≥25 mL，丘脑出血>10 mL，丘脑叶出血≥30 mL。手术方法：根据头CT显示的出血部分，连择出血量多，距颅骨最近处为穿刺中心，在头皮上标记后，待局麻生效，取头度直切口，乳突拉钩剥开切口后，电钻颅骨钻洞（避开中央区和语言区），用脑穿刺针刺入血肿内，将液态出血吸出，然后在血肿腔内留置引流器，做血肿持续引流，并向血肿腔内注入尿激酶促使其液化。2～4万u/次（加3～5 mL盐水），6～8 h一次，用药后夹闭2 h后开放，根据术后复查头CT血肿减少的情况拔除引流，一般3～5 d拔管。（2）开颅血肿清除、去骨瓣减压术：适用于血肿出血量较大，部位不深，术前病人宥不同程度意识障碍，严重者已出现脑疝者。手术方法：在手术室全麻插管下行骨瓣开颅，应用显微镜血肿清除更彻底、止血更可靠。在掀开骨瓣后，在接近血肿的非功能区，用脑穿刺血肿定位后，大脑皮质切开2 cm，用窄脑压板钝性分入血肿腔，用低压、吸孔较大的吸引器小心吸除血块及血液，发现出血的血管或微型静脉畸形，用双极电凝彻止血，对小动脉出血，如双极电凝止血效果不好可用银夹夹闭清除血肿后，在血肿腔内放置硅胶管，做术后闭式引流，2～3 d后可拔除。（3）半侧或双侧脑室外引流+尿激酶冲洗。适用于三、四脑室出血；主要是脑室额角穿刺，引流术后用头CT跟踪，根据头CT显示出血的情况应用尿激酶，一般用量2～4万U，加3～5 mL盐水，用药后夹闭2 h后，开放6～8 h给药，复查头CT显示三、四脑室血肿消失，侧脑室内有少量出血后拔除引流管，拔管后给予腰穿效果更佳，引流管留管时间不要超过1 w，预防感染。

1.3 观察指标

观察治疗前后GCS评分，96 h血中残余量（多田法），脑水肿体积（多田法计算血中残余量+脑水肿量-血中残余量），治疗前、3个月时ESS评分、日常生活能力Barthel指数。

2 结 果

2.1 治疗前后（术后96 h）血肿残余量脑水肿体积、ESS评分比较

与治疗前比较，术后96 h血肿残余量脑水肿体积、ESS评分差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 治疗3个月前后存活患者ESS评分、Barthel指数比较

治疗3个月后存活患者ESS评分、Barthel指数与治疗前比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3 总疗效

采用三种方法治疗高血压性脑出血，术后5天死亡8例，死亡率6.7%，3个月后死亡5例，死亡率4.1%，总有效107例，总有效率89.17%。其中脑室外引流+尿激酶冲洗的患者有效率为100%。

3 讨 论

三种手术各有优点，钻洞穿刺血肿清除术操作简便，损伤小，适合各种类型脑出血，但患者术前出现脑疝者效果不佳[2]。开颅血肿清除去骨瓣减压术，患者在直视下手术，尤其配合显微镜后血肿清除彻底，止血更可靠，对重症脑出血（脑出血量大，脑疝患者）效果更好，这是其他两种手术法无法比拟的[3]。缺点：术前准备时间长，对相关医院人员条件及设备要求较高，术中副损伤偏大。脑室外引流+尿激酶冲洗：患者通过引流，清除脑室积血，缓解梗阻，在尿激酶的作用下，血肿液化，随引流排出，明显降低颅高压，其操作方法简单、方便，并发症少。随着这些年脑出血手术方法的完善，脑出血外科手术的成功率逐年上升，笔者认为手术治疗不但能挽救生命，而且能保留和恢患者的神经功能，是治疗脑出血最佳方法。

参考文献

[1] 中华神经科学会，中华神经外科学会.各类脑血疾病诊断要点[J].中华神经科杂志，1996，29（6）：379-386.

[2] 胡其图，刘和龙，张 勇，等.微创血肿穿刺引流治疗高血压性脑出血156例分析[J].中国临床神经外科杂志，2011，16（12）：751-753.

[3] 肖龙海，张冠中.高血压脑出血手术方式的选择[J].河北医学，2004，10（2）：168-169.

本文编辑：吴宏艳