经腹、腹腔镜辅助阴式、腹腔镜三种术式剔除子宫肌瘤的临床疗效观察

孙彦君　陈文娟　肖芬球　李丽琴　吴翠仪

【摘要】 目的 探讨经腹、腹腔镜辅助阴式及腹腔镜三种手术方法剔除子宫肌瘤的临床疗效。方法 196例子宫肌瘤患者， 按不同术式分为A组（56例）、B组（71例）、C组（69例）， 分别采用开腹、腹腔镜辅助阴式以及腹腔镜三种手术方法， 对临床效果进行对比。结果 B组患者在手术时间和术中出血量方面优于A组和C组（P<0.05）；B、C组在术后排气时间与住院时间方面优于A组（P<0.05）。A组患者抗菌药物使用时间长于B、C组（P<0.05）。A组患者术后镇痛药使用率（62.5%）高于B、C组（7.0%、7.2%）（P<0.05）， A组术后复发率及并发症发生率均高于B组（P<0.05）， 但与C组比较差异无统计学意义（P>0.05）。术后A组患者C反应蛋白（CRP）水平高于B、C组（P<0.05）， C组CRP水平高于B组（P<0.05）。结论 腹腔镜辅助阴式子宫肌瘤剔除术具备传统手术、腹腔镜及阴式手术的所有优点， 术后复发率低、并发症少， 住院时间短， 值得临床大力推广。

【关键词】 腹腔镜辅助阴式；微创手术；开腹；子宫肌瘤

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.31.024

近年来， 女性生殖器官疾病较为多发， 其中最为常见的良性肿瘤就是子宫肌瘤疾病。据相关调查数据显示， 在育龄妇女中， 其发病率可达20%～30%[1]。以往临床处理子宫肌瘤主要采取开腹子宫肌瘤剔除术或子宫切除术， 因开腹剔除肌瘤， 创伤大、易粘连、术后病率高、恢复慢及腹壁瘢痕等因素， 现逐渐不被患者接受而减少。而剔除肌瘤不仅保留了女性生殖器官的完整性， 更重要的是维持了女性正常的生理及生殖功能， 因此子宫肌瘤剔除术的比例日益增加。本文对此进行研究， 报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选择2006年6月～2014年12月在本院接受治疗的196例子宫肌瘤疾病患者， 利用磁共振成像（MIR）检查或者B超检查确诊为子宫肌瘤疾病， 经分段诊刮以及细胞学诊断确诊患者未出现子宫内膜、宫颈病变等疾病。根据不同术式分为A组（56例）、B组（71例）、C组（69例）。A组年龄最小23岁， 最大40岁， 平均年龄（32.2±6.1）岁；肌瘤部位：浆膜下27例， 肌壁间29例；肌瘤个数：单发38例， 多发18例。B组年龄最小22岁， 最大39岁， 平均年龄（31.5±7.3）岁；肌瘤部位：浆膜下44例， 肌壁间27例；肌瘤个数：单发45例， 多发26例。C组年龄最小23岁， 最大39岁， 平均年龄（30.2±5.2）岁；肌瘤部位：浆膜下32例， 肌壁间37例；肌瘤个数：单发37例， 多发32例。三组患者一般资料比较， 差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法 开腹患者取平卧位， 行腹腔镜患者需要保持膀胱截石位+头低臀高位， 对患者会阴部、腹部皮肤以及阴道位置进行常规消毒， 将无菌手术巾铺于手术台上。

1. 2. 1 A组采用开腹手术， 给予连续硬膜外麻醉， 于患者下腹正中位置选择直切口切开， 将子宫完全暴露后， 行肌瘤切除手术， 手术后采用常规方式对瘤腔止血， 并缝合腹壁切口。

1. 2. 2 B组采用腹腔镜辅助阴式手术， 术前患者常规阴道灌洗及上药2～3 d， 气管插管静脉复合全身麻醉， 膀胱截石位， 于患者脐孔上缘位置将气腹针穿刺入腹， 将二氧化碳气体注入， 使之形成人工气腹， 维持15 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）左右的气压， 置入镜头， 对患者子宫肌瘤位置、数量、大小、是否粘连等症状进行观察。借助镜头直视选择麦氏点对应左侧取1个10 mm的操作孔， 将操作钳、举宫杯等器械置入， 对腹腔脏器进行重新检查， 若发现有粘连现象需要直接转阴道手术。借助宫颈钳将宫颈口向下牵拉， 在其暴露， 查看肌瘤位置对阴道穹窿切口部位进行选择， 将0.2%肾上腺素的生理盐水注入到宫颈交接处、切开阴道前壁、后壁以及宫颈两侧黏膜处， 避免术后有大量出血现象。

1. 2. 3 C组采用腹腔镜手术， 术前准备及麻醉等与辅助阴道手术相同。选择脐孔上缘部位、麦氏点对应左侧各取10 mm操作孔， 置入操作钳、举宫杯等器械， 选择抓钳抓住浆膜下肌瘤， 从肌瘤蒂部借助单极电凝沟彻底将其切除， 利用创面电凝做好止血， 当基底部大、止血较为困难时可以选择1号薇乔可吸收线缝合；壁间肌瘤， 选择肌瘤最突出处， 采用单极电凝钩将肌瘤表面肌层达肌瘤包膜切开， 使用抓钳钳夹肌瘤向外牵拉， 钝性分离肌瘤包膜， 将肌瘤完整剥出。于创面位置用1号薇乔可吸收线褥式全层缝合， 做到彻底止血， 观察无活动性出血。

1. 3 观察指标 ①对三组患者手术时间、住院时间、术中出血量、术后排气时间等进行监测记录。②对三组患并发症发生率以及术后镇痛药的使用情况、复发率进行观察。③三组患者分别于术前、术后抽取静脉血化验血清炎症指标（指标为CRP）， CRP检测采用韩国BODITECH公司i-CHROMATM Reader免疫荧光分析仪。

1. 4 统计学方法 采用SPSS20.0统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

B组患者在手术时间和术中出血量方面优于A组和C组（P<0.05）；B、C组在术后排气时间与住院时间方面优于A组（P<0.05）。见表1。A组患者抗菌药物使用时间长于B、C组（P<0.05）。A组患者术后镇痛药使用率高于B、C组（P<0.05）， A组术后复发率及并发症发生率均高于B组（P<0.05）， 但与C组比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。术后A组患者CRP水平高于B、C组（P<0.05）， C組CRP水平高于B组（P<0.05）。见表3。

3 讨论

3. 1 经腹子宫肌瘤剔除术的特点 具有直观、暴露清晰、操作方便、手感细腻、肌瘤挖出干净、缝合快捷的优点， 但又因手术切口大、疼痛高、术后恢复慢、住院时间长、术后容易粘连及腹部瘢痕大等缺点。

3. 2 腹腔镜辅助阴式子宫肌瘤剔除术的特点 经阴道行子宫肌瘤剔除术就是借助阴道完成治疗的過程， 以免患者经腹部切开治疗留下瘢痕， 影响美观， 相比于开腹手术， 具有较多优势， 术后恢复时间快， 疼痛感不强， 创伤不大， 与微创观念相符， 是目前为止行子宫肌瘤剔除术最为传统的方式。

3. 3 腹腔镜下行子宫肌瘤剔除术的特点 近年来腹腔镜技术不断进步， 不会受到肌瘤大小、位置等因素制约， 同时腹腔镜下手术视野较好， 不会对肠管造成较大干扰， 手术创口小， 术中出血量较少， 遗漏病变现象较少， 且手术后患者恢复较快。

综上所述， 开腹子宫肌瘤剔除术因手术切口大、疼痛明显、术后住院时间长、容易粘连及腹部瘢痕大等缺点现逐年下降[2， 3]。腹腔镜下子宫肌瘤剔除术术中出血多， 瘤腔缝合困难、小肌瘤易遗留， 深部肌瘤难以发现处理， 粉碎肌瘤易种植及技术要求高等因素[4， 5]， 其开展受到一定的限制。经阴道剔除肌瘤， 因受盆腔粘连、合并附件病变者、手术者阴式手术经验等因素也受到很多限制， 而采用腹腔镜辅助阴式子宫肌瘤剔除术， 克服了以上困难且取得兼顾了与开腹手术相同的疗效， 该术式具备传统手术、腹腔镜及阴式手术的所有优点， 腹壁遗留瘢痕少且小， 术后疼痛轻， 对腹腔干扰少， 发生粘连机会少， 恢复快， 术后复发率低、并发症少， 住院时间短， 患者易于接受， 综合了上述术式的优点， 值得临床大力推广。

参考文献

[1] 曹泽毅.中华妇产科学.北京：北京人民卫生出版社， 1999： 1802-1829.

[2] 黄荷凤， 胡林姿. 子宫内分泌. 国际妇产科学杂志， 1994（5）： 263-267.

[3] 李青华， 周永来， 张玲艳， 等. 腹腔镜辅助阴式子宫肌瘤剔除术56例分析. 现代中西医结合杂志， 2006， 15（11）：1459-1460.

[4] 刘彦.实用妇科腹腔镜手术学.北京：科学技术文献出版社， 2000：201.

[5] 朱益静. 腹腔镜下子宫肌瘤剔除术100例临床分析. 现代诊断与治疗， 2014， 16（14）：491.

[收稿日期：2016-11-14]