超声造影评价不同剂量阿托伐他汀对颈动脉斑块新生血管的影响

韩燕妮　钟洁愉　董理聪　孙德胜　易黎

【摘要】 目的 使用超声造影评估不同剂量阿托伐他汀对颈动脉软斑块新生血管的治疗效果。方法 88例伴有颈动脉粥样软斑块并经过颈动脉斑块超声造影检查评估为Ⅲ级或Ⅳ级患者， 斑块增强为Ⅲ级患者的斑块数为45例， 阿托伐他汀治疗量20 mg/d组为22例， 治疗量40 mg/d组为23例。斑块增强为Ⅳ级的患者斑块数为43例， 阿托伐他汀治疗量20 mg/d组为24例， 治疗量40 mg/d组为19例。利用常规超声及超声造影评估治疗前后相关指标。结果 颈动脉斑块Ⅲ级患者服用20 mg/d组及40 mg/d组治疗后的增强强度（EI）及曲线下面积（AUC）与治疗前比较差异有统计学意义（P<0.01）， 但两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。颈动脉Ⅳ级斑块治疗量40 mg/d组患者治疗前斑块积分为（2.251±0.480）分， 高于治疗后的（1.807±0.420）分， 差异具有统计学意义（P<0.01）；颈动脉斑块Ⅳ级患者服用20 mg/d组及40 mg/d组治疗后EI及AUC与治疗前比较差异有统计学意义（P<0.01）， 且治疗后两组EI及AUC比较差异有统计学意义（P<0.01）。各组均未出现终点事件及严重不良反应。结论 超声造影可以用于评价颈动脉粥样斑块的临床风险及他汀类药物的治疗效果， 并可以指导临床对于不同造影分级的患者选用合适的用药剂量。

【关键词】 颈动脉斑块；超声造影；阿托伐他汀

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.31.003

【Abstract】 Objective To evaluate curative effects by different atorvastatin doses on carotid plaque new vessels through contrast-enhanced ultrasonography. Methods There were 88 patients with soft carotid artery plaque were evaluated by carotid plaque contrast-enhanced ultrasonography as grade Ⅲ and Ⅳ. Among 45 grade Ⅲ cases， there were 22 cases in 20 mg/d atorvastatin group and 23 cases in 40 mg/d group. Among 43 grade Ⅳ cases， there were 24 cases in 20 mg/d atorvastatin group and 19 cases in 40 mg/d group. Corresponding indexes were evaluated by conventional ultrasound and contrast-enhanced ultrasonography before and after treatment. Results Patients with grade Ⅲ carotid plaque in 20 mg/d and 40 mg/d groups had statistically significant difference of enhanced intensity （EI） and area under curve （AUC） before and after treatment （P<0.01）， while the difference between the two groups had no statistical significance （P>0.05）. Patients with grade Ⅳ carotid plaque in 40 mg/d

group had higher plaque score before treatment as （2.251±0.480）points than （1.807±0.420） points after treatment，

and the difference had statistical significance （P<0.01）. The difference of EI and AUC had statistical significance before and after treatment in patients with grade Ⅳ carotid plaque in 20 mg/d and 40 mg/d groups （P<0.01）， and the difference between the two groups after treatment had statistical significance （P<0.01）. All groups had no outcome event or severe adverse reactions. Conclusion Contrast-enhanced ultrasonography can be applied to evaluate clinical risk of carotid artery plaque and curative effect by statins， along with clinical guidance for appropriate medication dose in different grade patients.

【Key words】 Carotid plaque； Contrast-enhanced ultrasonography； Atorvastatin

頸动脉粥样硬化是导致脑梗死的主要原因， 脑梗死的发生与斑块的稳定性密切相关。近年来的研究发现斑块内新生血管可诱发斑块内出血和斑块破裂， 是斑块不稳定的一个重要因素[1， 2]。超声造影对于活体颈动脉斑块内新生血管的检测具有很高的敏感性[3]。新生血管在斑块内的密度及分布存在差异[4]， 超声造影可检测及量化斑块内的新生血管[5]。他汀类降脂药可以降低血脂、改善血管内皮功能、抗血栓、抑制血管的炎症过程， 因此能够稳定斑块， 预防斑块破裂、出血及血栓形成。阿托伐他汀是临床上最常用的他汀类药物之一[6]。但在药物剂量的选择上， 尚缺乏明确的指导标准。临床上他汀类药物的服用剂量不统一， 常用40、20 mg/d[7， 8]。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2014年6月～2015年12月在本院就诊的88例伴有颈动脉粥样软斑块经过颈动脉斑块超声造影检查评估为Ⅲ级或Ⅳ级患者， 男77例， 女11例， 年龄49～71岁，

平均年龄（59.1±13.4）岁。斑块增强为Ⅲ级的患者斑块数为45例， 阿托伐他汀治疗量20 mg/d组为22例， 治疗量40 mg/d

组为23例。斑块增强为Ⅳ级的患者斑块数为43例， 阿托伐他汀治疗量20 mg/d组为24例， 治疗量40 mg/d组为19例。纳入标准：颈动脉超声检查发现有颈动脉软斑块（斑块内部回声低于管壁回声）， 且未服用他汀类药物或停服该药达2个月以上者。排除标准：斑块所在管腔狭窄率>65%且有外科治疗指征者， 急性心、肝、肾功能损害者， 急性脑出血、不稳定型心绞痛病史者， 酮症酸中毒者及患有自身免疫性疾病者， 妊娠期及哺乳期患者以及有超声造影禁忌证者。

1. 2 仪器与方法

1. 2. 1 常规超声及超声造影检查 常规超声检查：采用 Philips EPIQ5 型彩色多普勒超声诊断系统， L9-3 高频线阵控头。常规超声检查双侧颈动脉， 选择厚度2.0 mm以上斑块进行超声造影检查， 如存在多个斑块时则择取斑块最大厚度者， 记录常规超声声像图上斑块的位置、回声、形状、斑块表面特征等。在管腔短轴切面上测量斑块的厚度， 在管腔长轴切面测量斑块面积。计算斑块积分（采用Crouse的方法， 不考虑斑块长度， 累加双侧颈动脉各孤立斑块的最大厚度）参照中国医师协会超声医师分会最新版的《血管超声检查指南》细则， 软斑定义为斑块内回声低于管壁回声者。超声造影检查：造影机械指数（MI）调节为0.08～0.15， 焦点设置在颈动脉后方。采用SonoVue（含六氟化硫 59 mg， 意大利Bracco公司）与5.0 ml

生理盐水混合振荡至混悬液， 造影剂用量为2.0 ml， 采用团注法经肘部浅静脉注射， 注入造影剂后立即推注 5.0 ml生理盐水溶液。注射造影剂的同时， 仪器同步计时， 并存储动态图像， 观察2～3 min， 直至造影剂排空为止。主要观察以下内容：①定性指标：目测斑块内新生血管的灌注形式、生长部位及数量。按照黄品同的Ⅰ～Ⅳ级斑块分级标准对斑块进行分级：Ⅰ级：斑块无增强；Ⅱ级：斑块基底部或肩部增强；Ⅲ级：斑块基底部和肩部增强；Ⅳ级：斑块基底部、肩部及内部增强。②定量指标：通过造影软件对斑块进行时间-强度曲线（time-intensity curve， TIC）分析， 定量分析斑块内的血流灌注情况， 参数包括有造影剂到达时间、达峰时间（peak of time）、峰值强度（peak intensity）、增强强度（enhanced intensity， EI）、曲线下面积（AUC）等。

1. 2. 2 降脂治疗 经超声造影评估为Ⅲ或Ⅳ级的颈动脉斑块患者， 将两个级别的患者分别给予20、40 mg/d剂量的阿托伐他汀（立普妥， 辉瑞制药有限公司， 20 mg/片）口服， 治疗3个月；治疗期间给予饮食控制、降血压、控制血糖、常规服用抗血小板药物等治疗。治疗 3 个月后重复常规超声检查， 并对同一个部位的同一个斑块进行超声造影检查。

1. 3 统计学方法 采用SPSS23.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数± 标准差（ x-±s）表示， 采用t检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 颈动脉斑块Ⅲ级患者， 常规超声下， 20 mg/d组及40 mg/d

组治疗前后斑块积分均差异无统计学意义（P>0.05）；造声造影下， 20 mg/d组及40 mg/d组治疗后的EI及AUC均较治疗前比较差异有统计学意义（P<0.01）， 但两组治疗后的EI及AUC比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2. 2 颈动脉斑块Ⅳ级患者， 常规超声下， 20 mg/d组治疗前后斑块积分比较差异无统计学意义（P>0.05）， 但40 mg/d组治疗前后斑块积分比较差异有统计学意义（P<0.01）。超声造影下， 20 mg/d组及40 mg/d组治疗后的EI及AUC均与治疗前比较差异有统计学意义（P<0.01）， 且两组治疗后EI及AUC比较差异有统计学意义（P<0.01）。见表2。

2. 3 整个研究过程中各组均未出现终点事件及严重不良反应。

3 讨论

急性缺血性脑卒中是中老年人群致残和致死的主要原因之一， 而动脉粥样硬化是引发该类疾病的重要危险因素[3]。动脉粥样硬化斑块中软斑是不稳定斑， 易脱落、出血形成血栓， 与脑卒中发生密切相关， 危害性大， 所以临床十分重视对软斑的干预治疗。近年来的研究发现斑块内新生血管可诱发斑块内出血和斑块破裂及其并发症的发生， 是斑块不稳定的一个重要因素。动脉粥样硬化斑块内新生血管的生成， 促使斑塊体积不断增大， 逐渐降低了血管壁的氧弥散能力， 加速了新生血管的进一步生成， 最终斑块出现脱落， 导致症状性脑血管疾病的发生。超声造影对活体颈动脉斑块内新生血管的检测具有很高的敏感性， 而且具有定量评价的功能[1， 9， 10]。国内外学者通过将颈动脉斑块超声增强密度分级， 并有手术标本进行组织学分析验证， 发现增强分级与斑块内新生血管密度相关。

他汀类药物主要用于治疗原发性和继发性高胆固醇血症的患者， 但对各种类型的高脂血症均有一定疗效， 且对冠心病患者能够减少急性冠状动脉事件的发生， 降低缺血性脑卒中的危险[11]。而血清TC、TG、LDL-C 水平增高与动脉粥样硬化的发病呈正相关[12]， 所以降脂的同时也能延缓动脉粥样硬化的进展[6]。另外， 他汀类降脂药还可以改善血管内皮功能、抗血栓、抑制血管的炎症过程， 因此能够稳定斑块， 预防斑块破裂、出血及血栓形成[13-16]。但他汀类药物具有一定的不良反应， 主要表现为肝损害、肌病和周围神经病变等[17]。

本研究結果表明， 颈动脉斑块为Ⅳ级的患者使用高剂量的阿托伐他汀能够更好改善患者的血脂及斑块情况， 但是颈动脉斑块为Ⅲ级患者使用更高剂量的阿托伐他汀并不能使患者更加获益。

综上所述， 在颈动脉斑块患者使用他汀类药物治疗前， 使用超声造影对斑块进行评估， 有利于指导选择合适的用药剂量， 同时使用药物治疗后进行超声造影检查也可以评估药物治疗的疗效。

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[收稿日期：2016-11-16]