胎盘植入41例宫腔镜电切治疗的临床研究

吕晓亮

【摘要】 目的 探讨宫腔镜电切治疗胎盘植入的可行性。方法 41例核磁共振成像（MRI）分型为Type 0、1、2的胎盘植入患者， 均行宫腔镜下植入胎盘组织电切术。观察手术效果。结果 手术均获得成功， 40例患者一次性切除植入的胎盘组织。手术无子宫穿孔等并发症发生。手术时间10～80 min， 术中出血量2～50 ml。30例患者于术后1个月后月经恢复， 11例患者2个月后月经恢复。结论 宫腔镜电切治疗MRI分型为Type 0、1、2的胎盘植入患者安全、可行， 具有微创、可保留子宫、保留生育功能的优点。

【关键词】 胎盘植入；核磁共振成像分型； 宫腔镜；电切治疗

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.35.014

【Abstract】 Objective To explore the feasibility of placental implantation treated by hysteroscopic electric resection. Methods A total of 41 placental implantation patients with magnetic resonance imaging （MRI） classification of Type 0， 1 and 2 were all received hysteroscopic implanted placenta tissue resection. Surgry effect was observed. Results Surgeries were all succeed， 40 patients had one-time resection of implanted placenta tissue. No complications showed as perforation of uterus， with surgery time as 10～80 min， intraoperative blood loss as 2～50 ml. 30 patients had menstruation resumed in 1 month， and 11 patients had menstruation resumed in 2 months. Conclusion Hysteroscopic electric resection provides safety and feasibility in placental implantation patients with MRI classification of Type 0， 1 and 2. This method was also minimally invasive， and patients may retain the womb and reproductive function.

【Key words】 Placental implantation； Magnetic resonance imaging classification； Hysteroscopic； Electric resection treatment

胎盘植入是指胎盘绒毛穿入子宫壁肌层， 是产科少见而严重的并发症。对母婴威胁极大， 主要引起早产、围生儿死亡及产妇产后大出血， 其中大出血发生率达40%、围生儿死亡率达9%， 产妇死亡率达7%。为保全孕妇生命多采取子宫切除术， 是产科子宫切除的重要原因， 已经取代子宫收缩乏力成为急诊子宫切除的首要病因[1-4]。2011年6月1日～2014年5月31日本科对41例MRI分型为Type 0、1、2的胎盘植入患者行宫腔镜下植入胎盘组织电切术， 取得了满意的效果。现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2011年6月1日～2014年5月31日本科收治的中期引产或>10周人工流产术后经彩色B超检查可疑胎盘植入患者41例， 入院后均行MRI检查确诊为胎盘植入， 并采用Maldjian等[2]提出的胎盘植入MRI分型方法确定其Type分型。其中Type 0型 10例， Type 1型 23例， Type 2型 8例。入院后常规查血绒毛膜促性腺激素（β-HCG）， 41例患者术前血β-HCG 1.19～4249 mIU/ml， 平均474 mIU/ml，

其中4例血β-HCG>1000 mIU/ml。患者年龄17～47岁， 平均年龄26.8岁， 孕次1～7次， 平均孕次3.38次。产次0～2次， 平均产次1次。41例患者中35例因清宫术后不规则阴道流血入院， 6例清宫术后血止、因彩色B超检查发现宫内异常回声团入院。

1. 2 诊断标准 ①临床诊断标准：中期妊娠引产过程中出现与胎盘相关的出血， 如胎盘滞留、胎盘部分剥离、胎盘钳刮术中钳夹胎盘困难等引起子宫出血， 排除子宫收缩差、软产道损伤、凝血功能障碍等因素引起的出血[5-7]；②超声诊断标准： 引产术后超声提示宫腔残留胎盘组织， 与子宫肌壁分界不清， 胎盘附着部位子宫肌层变薄， 局部血流丰富；③MRI能精确评价胎盘形态、粘连面、侵入的形式和程度， 对胎盘植入的诊断指数高于彩色B超[3]， 是产后诊断胎盘植入的理想工具[4]；④病理诊断標准[8]：宫腔镜手术自肌层表面切取残留胎盘组织， 经病理学诊断为绒毛及蜕膜组织， 子宫平滑肌组织局部有胎盘附着部位反应。

1. 3 治疗方法 手术前1 d 20∶00口服米索前列醇600 μg， 20∶00宫颈内放置Foley 16号导尿管扩张宫颈。术时扩张宫颈管至顺利通过 9.5号扩宫棒。采用日本Olympus公司生产的宫腔电切镜及辅助设备， 膨宫液体为 5%甘露醇灌流液。设定膨宫压力为120～150 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）， 流速为400 ml/min。术前先行宫腔镜检查， 明确胎盘位置及大小， 再在B超监护下采用环形电极分次切割及电切环轻轻反复多次搔刮植入胎盘基底部相结合的方法将植入胎盘组织切除。其中1例胎盘面积>5 cm且植入左侧宫角部深肌层， 残留宫角处基底部少许胎盘组织， 术后持续口服米非司酮4周后血β-HCG下降至正常、残余胎盘完全吸收。术毕根据创面出血情况， 必要时宫腔内置球囊压迫止血， 8～12 h后取出。41例患者术后病理结果为胎盘绒毛及部分子宫肌层或子宫内膜， 均符合胎盘植入诊断。

1. 4 术后恢复评价及随访 统计患者的手术时间、住院时间、术中出血量、清除植入胎盘的手术次数、术中子宫穿孔、经尿道前列腺电切术（TURP）综合征等并发症的发生率、术后病检符合率、术后血β-HCG下降至正常值时间、月经复潮时间。全部患者均进行了随访， 随访时间为3～6个月。

2 结果

手术均获得成功， 40例一次性切除植入的胎盘组织， 1例胎盘面积>5 cm且植入左侧宫角部深肌层， 残留宫角处基底部少许胎盘组织， 术后持续口服米非司酮、监测血β-HCG， 4周后血β-HCG下降至正常、残余胎盘完全吸收。手术无子宫穿孔等并发症发生。手术时间10～80 min， 平均手术时间35.6 min。术中出血量2～50 ml， 平均术中出血量12.6 ml。见表1。术后第5天复查血β-HCG 1.19～832.25 mIU/ml， 平均血β-HCG 94.5 mIU/ml， 阴道少量流血， 痊愈出院。平均住院时间7.8 d。30例患者于术后1个月后月经恢复， 11例患者2个月后月经恢复。

3 讨论

3. 1 胎盘植入常见的诱发因素 ①子宫内膜损伤：人工流产时刮宫过度， 损伤子宫内膜基底层[9-11]， 当再次妊娠时由于着床处蜕膜发育不良或缺如， 绒毛可以直接植入子宫肌层形成植入性胎盘。本组41例患者40例有人工流产史；②胎盘附着部位异常：如胎盘附着于子宫下段、子宫颈部及子宫角部；③子宫手术史：胎盘附着于子宫切口瘢痕处；④生育过多；⑤高龄孕妇， 尤其年龄>35岁者发生植入性胎盘的几率增高。孕妇年龄>35岁和前置胎盘是胎盘植入的两个独立高危因素[5]。提示要继续做好计划生育宣教及高龄孕妇的管理工作， 避免过度的宫腔手术操作。

3. 2 胎盘植入宫腔镜电切治疗的适应证 MRI具有无损性， 能鉴定胎盘植入的类型。它对胎盘植入的诊断指数高于彩色B超[12]。MRI能精确评价胎盘形态、粘连面、侵入的形式和程度， 是产后诊断胎盘植入的理想工具。Maldjian等[3]将胎盘植入的MRI分为4型：Type 0：子宫肌层形态、厚度正常；Type 1：胎盘粘着处宫肌层变薄或不规则， 未见胎盘侵入；Type 2：胎盘侵入肌层， 肌层与胎盘组织融合；Type 3：胎盘穿越肌层， 侵入毗邻器官、结构。Type 3属于穿透性胎盘， 需行剖腹探查术， 术中视邻近组织的是否受侵以及侵入情况决定具体手术方式：胎盘植入部位子宫梭形切除术、子宫切除术、甚至行膀胱壁部分切除术、植入直肠切除吻合术等。不能行宫腔镜下植入胎盘组织电切术， 否则不仅植入胎盘组织无法切除干净， 术中还将发子宫穿孔、大出血、直肠膀胱损伤等严重并发症， 甚至危及患者生命[13]。本组41例宫腔镜胎盘植入电切患者均属于Type 0、1、2、3型， 均获得了成功。

3. 3 血β-HCG 术中出血量多将严重影响宫腔镜手术的视野， 手术视野不清易发生子宫穿孔、TURP综合征等严重并发症。因此术中出血量的多少成为影响宫腔镜植入胎盘电切手术成功另一重要因素。本研究4例血β-HCG>1000 mIU/ml出血量40～45 ml， 较血β-HCG<1000 mIU/ml明显增加。因此， 术前行血β-HCG检查， 对血β-HCG>1000 mIU/ml， 如无阴道流血或阴道流血量少， 考虑绒毛活性较强， 在宫腔操作过程中易发生出血甚至大出血， 手术视野不清， 导致手术子宫穿孔的发生， 作者认为可先口服米非司酮片 50 mg， 2次/d， 促进滋养细胞变形坏死、胎盘血供减少萎缩， 待血β-HCG下降至<1000 mIU/m后再行宫腔镜下植入胎盘组织电切术， 则术中出血少， 手术易一次性将植入胎盘组织切除干净。

3. 4 术中注意事项 ①临床大多采用被动式电切镜， 在电切环向前推出时勿速度过快、用力过猛， 电切环回纳时在直视下切除植入胎盘， 以防止子宫穿孔；②注意切割速度及切割深度。電切环切割过快尤其是用力向外刮扯时易发生电切环折断， 切割速度过快还易发生切割处胎盘组织出血量增多， 切割速度适宜可使切割处的胎盘组织局部毛细血管闭合止血。减少出血量， 保持术野清晰；③手术时间：尽量控制在30～40 min内完成植入胎盘组织的电切， 尽可能不超过60 min[14]， 减少TURP综合征的发生， 要求术者要有熟练的宫腔镜电切手术技巧， 初学者不宜开展此手术；④术中采用B超监护提高宫腔镜植入胎盘组织电切手术的安全性。由于宫腔镜只能判断宫腔内植入的胎盘组织的大小及附着部位， 对于植入深度， 尤其是植入胎盘的底部距子宫浆膜层的距离无法判断。所以术中采用B超监护监控宫腔镜电切环切割的深度；⑤对于着床在双侧子宫角部且植入肌层深、面积大者， 因宫角部子宫肌层厚仅2～3 mm易发生子宫穿孔， 可残留基底部少许植入胎盘组织， 术后持续口服米非司酮片待残留的植入胎盘组织变性坏死、自然吸收[15]。

综上所述， 对彩超高度可疑胎盘植入患者行MRI检查， 按Maldjian等[2]提出的MRI分型法分型为Type 0、1、2的患者行宫腔镜植入胎盘电切术安全可行。术前血β-HCG水平检测<1000 mIU/ml可减少术中出血量。术中采用B超监测， 提高了手术的安全性。宫腔镜植入胎盘组织电切术为胎盘植入患者提供一种安全、有效、微创的治疗方法， 可以保留患者子宫及生育能力。

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[收稿日期：2016-12-06]