戊酸雌二醇联合醋酸甲羟孕酮预防人流术后宫腔粘连的效果研究

干霞

[摘要] 目的 探讨戊酸雌二醇联合醋酸甲羟孕酮预防人流术后宫腔粘连的效果。 方法 选择2012年1月～2015年12月来我院进行负压吸宫术的患者200例，按照患者意愿分为对照组和试验组。对照组患者术后不接受口服雌激素和孕激素治疗；试验组患者术后立即口服戊酸雌二醇，并于后半周期加服醋酸甲羟孕酮。评价两组患者治疗后3个月的治疗效果，测定治疗后两组患者血清六项性激素水平。检测两组患者治疗前后子宫内膜组织中转化生长因子-β1（TGF-β1）和基质金属蛋白酶（MMP-9）表达量。 结果 试验组的治疗有效率显著高于对照组（P<0.05）。两组患者治疗后血清六项激素指标之间均无显著差异（P>0.05）。治疗后两组患者宫颈组织中TGF-β1表达量显著下降且MMP-9表达量显著升高（P<0.05），但试验组患者两项指标变化更加明显（P<0.05）。 结论 戊酸雌二醇和醋酸甲羟孕酮预防人流术后宫腔粘连效果明显，对机体激素水平影响小，值得临床推广。

[关键词] 戊酸雌二醇；醋酸甲羟孕酮；转化生长因子；基质金属蛋白酶

[中图分类号] R713.4 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）36-0074-03

[Abstract] Objective To investigate the effect of estradiol valerate combined with medroxyprogesterone acetate in preventing intrauterine adhesions after abortion. Methods A total of 200 patients who underwent Negative pressure uterine aspiration surgery in our hospital from January 2012 to December 2015 were enrolled and divided into control group and experimental group according to the patient's intention. Patients in the control group did not receive oral estrogen and progesterone after surgery. The patients in the experimental group were treated with estradiol valerate immediately after the operation and served with medroxyprogesterone acetate in the latter half of the period. The therapeutic effect of the two groups was evaluated at three months after the treatment. Six serum hormone levels in patients of the two groups after treatment were measured. The expressions of transforming growth factor in tissue（TGF-β1） and matrix metalloproteinase（MMP-9） in the endometrium of the two groups before and after treatment were detected. Results The effective rate of the treatment group was significantly higher than that of the control group（P<0.05）. There was no significant difference in serum six hormone indicators between the two groups after treatment（P>0.05）. The expression of TGF-β1 in cervical tissue was significantly decreased and the expression of MMP-9 was significantly increased in the two groups after treatment（P<0.05）. But the experimental group had two indicators which changed more significantly（P<0.05）. Conclusion Estradiol valerate and medroxyprogesterone acetate are obviously efficacy to prevent postoperative intrauterine adhesions， and have little impact on hormone levels，which are worthy of clinical promotion

[Key words] Estradiol valerate；Medroxyprogesterone acetate；Transforming growth factor；Matrix metalloproteinases

宮腔粘连（intrauterine adhesion，IUA）是一种发生在子宫内膜损伤后的纤维化病变。通常发生在女性接受宫腔内手术或女性出现宫腔感染和子宫内膜感染等疾病之后[1]。临床对于IUA的诊断方式和治疗方法有一定的认识，但是对于IUA的分子生物学机制目前尚无定论。目前研究可以确定的是，IUA的出现与机体发生的纤维化过程密切相关[2，3]。手术治疗和激素治疗是目前治疗IUA的重要手段。激素药物多选用雌激素和孕激素。有报道认为[4]，宫腔粘连手术治疗后患者继续接受激素治疗有助于提高手术疗效。本研究旨在探讨戊酸雌二醇联合醋酸甲羟孕酮预防人流术后宫腔粘连的效果，并分析激素治疗可能的机制。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料选择

分析资料来源于2012年1月～2015年12月来我院进行负压吸宫术治疗的宫腔粘连患者，按照严格的纳入标准和排除标准进行筛选后得到符合标准的临床资料200例。随机分为对照组和试验组，各100例。其中，对照组患者年龄24～47岁，平均（35.8±4.6）岁，平均体重（53.4±5.7）kg，接受人流术后出现月经量减少34例、停经57例、继发不孕9例；试验组患者年龄25～45岁，平均（36.7±5.4）岁；平均体重（53.8±5.4）kg，接受人流术后出现月经量减少31例、停经59例、继发不孕10例。两组患者的基本资料经检验差异均无有统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究所有纳入患者均签署知情同意书，整个研究过程在相关伦理委员会监督下完成。

1.2 纳入标准和排除标准

纳入标准：（1）近半年内未服用过激素类药物；（2）负压吸宫术后患者的子宫内膜处于增生期；（3）近半年内未使用过宫内节育器。排除标准为：（1）存在心肝脑肾等其他主要脏器疾病患者；（2）精神疾病患者；（3）治疗依从性差，不能配合按时服药患者。

1.3治疗方法

两组患者确诊后1个月内择期接受由同一组妇科医师按照标准操作规范进行的负压吸宫术。

对照组患者负压吸宫术后不接受激素治疗。试验组患者负压吸宫术后接受口服激素治疗，具体操作方式如下：连续服用戊酸雌二醇（法国 Bayer Vital GmbH，生产批号110932）21 d，每日1次，每次4 mg；在此21 d的最后7 d加服醋酸甲羟孕酮（上海信谊太平药业公司，产品批号150601），每日1次，每次10 mg。21 d结束后停药7 d。以此30 d 为一个服药周期，共进行3个周期的激素治疗。

180 d 后，两组患者均进行宫腔镜检查，并取部分子宫内膜组织。

1.4 观察指标

本研究主要观察以下几个指标：（1）评估治疗后180 d 的治疗效果。本研究采用的疗效评价标准如下[5]：显效：宫腔形成良好、月经周期和经量恢复正常；有效：宫腔形成良好、月经量较术前显著增加，但少于正常量；无效：宫腔发生粘连、月经情况较术前无改善。治疗有效率=（显效+有效）/总人数×100%。（2）测定治疗后两组患者血清六项性激素水平。测定治疗后患者血清中黄体生成素（LH）、卵泡刺激素（FSH）、雌激素（E2）、孕酮（P）、催乳素（PRL）及睾酮（T）水平，检测方法为酶联免疫吸附法。

1.5统计学方法

采用SPSS 17.0 统计分析软件对本研究治疗前后各项指标之间的差异进行评价。对计数资料采用χ2检验，计量资料用（x±s）表示，采用t检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗效果比较

试验组与对照组患者治疗效果比较，试验组的治疗有效率显著高于对照组患者（χ2=7.942，P<0.05）。见表1。

2.2 两组患者血清激素水平比较

治疗后两组患者血清六项性激素水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.3 两组患者治疗前后TGF-β1和MMP-9表达量比较

两组患者治疗前后宫颈组织中TGF-β1和MMP-9表达量比较，治疗前两组患者组织中TGF-β1和MMP-9表达量无显著差异（P>0.05），治疗后两组患者宫颈组织中TGF-β1表达量显著下降且MMP-9表达量显著升高（P<0.05）。但试验组患者两项指标变化更加明显（P<0.05）。见表3。

3 讨论

IUA患者子宫生理功能缺失，出现内膜不同程度的变薄、瘢痕化和纤维化，内膜增生不足、分泌不足，且子宫前后壁之间相互粘连导致子宫容积变小[6-7]。IUA患者的外在临床表现包括不孕、经量减少、痛经和流产等。临床常见的IUA病因包括宫腔手术的不当操作、宫腔感染和放射性物质影响[8]。近年来，随着妇女各种子宫疾病的高发和子宫介入治疗方式的增加，IUA的发病率也逐年上升。关于IUA发病的分子生物学机制研究还在进行之中，目前较为流行的学说认为IUA的出现与纤维细胞的活跃增生有关[9，10]。正常健康的子宫前后壁紧贴，且子宫肌层的表面覆盖着完整的两层内膜，其中一层为功能层，一层为具有增殖和修复功能的基底层。功能层在机体月经期间自然剥离，而后基底层分化出新的功能层，子宫不会发生粘连。当子宫内膜出现损伤时，尤其是基底层的损伤，导致胶原纤维在短期内会过度增生，内膜生长受到抑制，当胶原纤维的增生超过生理限度时就会出现瘢痕，进而导致粘连发生[11，12]。

在本研究中，试验组患者在接受负压吸宫术治疗后进一步口服戊酸雌二醇和醋酸甲羟孕酮，这是两种激素类药物，其中，戊酸雌二醇是一种提取自大豆等植物中的天然雌激素，胃肠道反应轻，患者的治疗依从性好；醋酸甲羟孕酮可作用于子宫内膜，促进子宫内膜的增殖分泌[13，14]。手术后3个月，试验组患者的治疗有效率显著高于对照组患者，且进一步分析两组患者治疗后的激素水平可以看出，口服戊酸雌二醇和醋酸甲羟孕酮对患者体内激素水平没有显著影响。

有研究表明，戊酸雌二醇和醋酸甲羟孕酮提高患者治疗有效率的机制与患者体内TGF-β1和MMP-9的水平有关。TGF-β1是机体内生理作用很强的致细胞纤维化因子，其对于细胞外基质的形成起到至关重要的作用[15，16]。TGF-β1通过刺激间质细胞的生长，促进细胞外基质的形成，增加胶原蛋白和纤维蛋白的表达，促进细胞的纤维化。MMP-9是一种水解细胞外基质的蛋白酶，MMP-9可以水解细胞外基质中的多种成分，如胶原、蛋白多糖和纤维蛋白等。MMP-9在人体多种组织细胞中均有分布，直接影响细胞外基质的代谢，参与创伤修复过程[17，18]。戊酸雌二醇和醋酸甲羟孕酮提高患者治疗有效率极有可能是通过调节体内的TGF-β1和MMP-9水平實现的。TGF-β1水平下降，子宫内膜组织纤维化程度降低，MMP-9水平的升高可以帮助水解子宫组织中过多的细胞外基质，改善子宫粘连[19，20]。

综上所述，戊酸雌二醇和醋酸甲羟孕酮预防人流术后宫腔粘连效果明显，对机体激素水平影响小，值得临床推广。

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（收稿日期：2016-08-25）