aSAH患者诱发继发性癫痫的危险因素分析

缪秋娜　王明

[摘要] 目的 探讨动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aSAH）患者继发性癫痫的危险因素。 方法 对2009年3月～2015年5月在我院神经外科行显微手术夹闭的162例aSAH患者的临床资料进行回顾性分析，将继发性癫痫分为早期癫痫和晚期癫痫，分析aSAH患者继发早、晚期癫痫的危险因素，包括年龄、性别、原发性高血压病史、起病时意识障碍持续时间、入院时格拉斯哥昏迷评分（GCS）、Fisher分型、责任动脉瘤的部位、脑血管痉挛、脑积水、动脉瘤再破裂以及格拉斯哥预后分级（GOS）。 结果 162例aSAH患者中，早期癫痫14例，晚期癫痫18例。原发性高血压病史为发生早期癫痫的危险因素（P<0.05）；脑积水和动脉瘤再破裂为发生晚期癫痫的危险因素（P<0.05）。结论 原发性高血压病史可能是aSAH继发早期癫痫的危险因素，而脑积水和动脉瘤再破裂则可能是继发晚期癫痫的危险因素。

[关键词] aSAH；癫痫；危险因素；抑郁

[中图分类号] R742.1 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2016）36-0014-04

[Abstract] Objective To investigate the risk factors for secondary epilepsy after aneurysmal subarachnoid hemorrhage （aSAH）. Methods From March 2009 to May 2015，the clinical data of 162 patients with aSAH treated by microsurgical clipping at the Department of Neurosurgery were analyzed retrospectively. The seizures after aSAH were divided into early epilepsy and late epilepsy. The risk factors for early and late seizures in patients with aSAH were analyzed，including age， sex， history of hypertension， duration of disturbance of consciousness at the onset， Glasgow Coma Scale （GCS） on admission， Fisher grade， locations of guilty aneurysms， cerebral vasospasm， hydrocephalus， Aneurysm rupture and Glasgow Outcome Scale （GOS）. Results In 162 patients with aSAH， 14 cases of early epilepsy，and 18 cases of late epilepsy. The history of hypertension might associated with the occurrence of early epilepsy（P<0.05）. Hydrocephalus and aneurysm rupture might associate with the occurrence of late epilepsy（P<0.05）. Conclusion The history of hypertension may be the risk factor for secondary early epilepsy after aSAH， while the hydrocephalus and aneurysm rupture may be the risk factor for secondary late epilepsy after aSAH.

[Key words] aSAH； Epilepsy； Risk factors； Depressed

蛛网膜下腔出血是脑血管出血的一种疾病，85%的患者是由先天性颅内动脉瘤破裂所致，称为动脉瘤性蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage caused by intracranial aneurysms，aSAH），该病临床表现出极高的致残率和致死率[1-2]。患者常合并有阵发性头痛、癫痫、抑郁及颅神经受压等症状，其中诱发继发性癫痫是aSAH的严重并发症，其发病率可高达35%[3-4]。近年来，aSAH的发病率持续增高，受到医学界高度重视。本文对我院收治的162例患者的临床资料进行回顾性分析，采用单因素分析检验动aSAH患者继发癫痫的可能危险因素，对单因素分析中有统计学意义的因素纳入多因素Logistic回归模型进行分析。现将研究结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2009年3月～2015年5月收治的aSAH患者162例作为研究对象，排除有癫痫既往病史、临床资料不全的患者。其中，男70例，女92例，年龄13～82岁，平均（56.93±13.23）岁，入院时格拉斯哥昏迷评分（Glasgow coma scale，GCS）评分：<8分9例，8～14分32例， 15分121例（表1）。

1.2影像学资料

所有患者均经CT血管成像、数字减影血管造影（DSA）证实为蛛网膜下腔出血及颅内动脉瘤。162例aSAH患者中14例为多发动脉瘤，148例为单发动脉瘤。动脉瘤共184个，其中162个为责任动脉瘤，责任动脉瘤（分布数量由多到低排列）主要分布在前交通动脉（46个，28.4%）、大脑中动脉（45个，27.8%）、后交通动脉（29个，17.9%）、颈内动脉（29个，17.9%）、大脑前动脉（10个，6.2%）、小腦后下动脉（2个，1.2%）及基底动脉（1个，0.6%）。

1.3 治疗方法及预后评估

本研究中，所有患者均行动脉瘤显微夹闭，术后随访时间为11～85个月。收集162例患者的相关资料，以格拉斯哥预后分级（Glasgow outcome scale，GOS）评价患者预后情况。

1.4 统计学方法

所有数据采用SPSS 19.0软件进行统计学分析，符合正态分布的计量资料采用（x±s）形式表示。计数资料全部使用百分比的形式表示，采用单因素分析检验动脉瘤性蛛网膜下腔出血瘤患者继发癫痫的可能危险因素[年龄、性别、原发性高血压病史、起病时意识障碍持续时间（≥1 h、<1 h）、入院时GCS评分（15分、8～14分、<8分）、Fisher分型（1～2型、3～4型）、责任动脉瘤的部位、GOS分级、脑积水、脑血管痉挛、动脉瘤再破裂以及早期癫痫发作][5-7]。对单因素分析中有统计学意義的因素纳入多因素Logistic回归模型进行分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

结果显示，162例aSAH患者中，早期继发性癫痫患者14例，晚期继发性癫痫患者18例。所有动脉瘤夹闭均取得成功。GOS分级Ⅰ级13例，Ⅱ～Ⅳ级37例，V级112例（表1）。

2.1 影响aSAH继发早期癫痫的单因素分析结果

两组在性别（χ2=0.351，P=0.554）、年龄（χ2=1.081，P=0.298）、起病时意识障碍持续时间（χ2=0.000，P=0.992）、入院时GCS评分（χ2=0.574，P=0.751）、Fisher分型（χ2=0.272，P=0.132）、责任动脉瘤部位（χ2=2.145，P=0.906）、GOS分级（χ2=1.288，P=0.525）方面比较，差异无统计学意义（P>0.05）。在原发性高血压病史方面比较，差异有统计学意义（χ2=8.662，P=0.003），见表1。

2.2 影响aSAH继发晚期癫痫的单因素分析结果

两组在性别（χ2=0.013，P=0.911）、年龄（χ2=0.009，P=0.924）、原发性高血压病史（χ2=0.111，P=0.739）、起病时意识障碍持续时间（χ2=0.101，P=0.750）、Fisher分型（χ2=0.211，P=0.646）、责任动脉瘤部位（χ2=4.317，P=0.634）、GOS分级（χ2=5.954，P=0.051）脑血管痉挛（χ2=1.800，P=0.180）方面比较，差异无统计学意义（P>0.05）。在入院时GCS评分（χ2=8.368，P=0.015）、脑积水（χ2=24.620，P=0.000）和动脉瘤再破裂（χ2=7.846，P=0.005）方面比较，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3 影响aSAH继发性晚期癫痫的多因素Logistic分析结果

影响aSAH继发性早期癫痫发作的单因素分析中，仅原发性高血压病史的差异具有统计学意义，不必进行多因素分析；而影响aSAH继发性晚期癫痫发作的单因素分析中，对3个有意义的变量（入院时GCS评分、脑积水和动脉瘤再破裂）需进行多因素Logistic回归模型分析，结果显示脑积水（P=0.000）和动脉瘤再破裂（P=0.000）二者为晚期癫痫的危危险因素，见表3。

3 讨论

蛛网膜下腔出血是动脉瘤患者的最常见症状，也是最主要的危害，近年来其发病率呈现持续上升趋势，老年患者的发病率明显高于中青年患者的发病率[8]，受到了医学界的广泛关注和高度重视。随着医学的进步，虽然许多患者能够获得一定程度上的治疗，但一些患者临床上依旧表现出远期认知功能障碍的情况，患者自身某些功能状态受到了极大的影响，对生活及工作造成了极其严重的影响。

aSAH患者常合并有阵发性头痛、呕吐、意识障碍、癫痫、抑郁、颅神经受压、心功能不全及脑膜刺激征等继发性症状[9-10]。其中因脑缺血或动脉硬化出现癫痫合并抑郁是aSAH患者继发病症中比较普遍的病症。继发性早期癫痫发作可能机制是在蛛网膜下腔出血急性期，进入蛛网膜下腔的血液直接刺激大脑皮层神经元引起脑神经元放电加速、加剧、增大、同步化，合并急性颅内压增高，使体内激素水平发生改变和血液电解质及酸碱平衡破坏，而引起癫痫发作[11]。迟发性癫痫发作的可能机制是脑内的机械刺激导致神经元变性，脑组织自身修复损伤后，由于神经胶质细胞过度增生、局部瘢痕组织形成，导致脑表异常放电而引起癫痫发作[12]。有报道显示，蛛网膜下腔出血继发癫痫后的病死率较未伴发癫痫者增高，可能原因为癫痫的发生加重了颅内血管痉挛，导致原病情进一步恶化，同时诱发再次出血甚至脑疝形成等一系列并发症，而且出血量大者易伴发癫痫持续状态，加大了死亡概率，因此，应同时积极治疗蛛网膜下腔出血并尽快控制癫痫发作[13-14]。

aSAH继发癫痫可能全身性发作，也可能局限性发作[15]。本组162例aSHA患者中，有28例发生癫痫（发病率为17.3%）。所有癫痫患者中2例为局部发作，其余均为全身性发作，说明全身大发作很可能是此类癫痫的主要发作形式，这与王辉[16]、Lin CL等[17]的研究相符合。经调查，社区研究中癫痫合并抑郁的患病率为9%～29%，医院调查中患病率高达27%～58%[18]。可见，aSAH患者继发癫痫患者中，抑郁症的患病率明显高于正常人群及其他慢性疾病人群中的患病率。研究表明，癫痫往往是诱发抑郁症的主要因素，癫痫伴随的抑郁可能会对患者的生活质量造成更大的影响[19]。同时，抑郁、注意力缺陷和精神病等情绪障碍也常伴随癫痫的发病而出现[20]。目前研究还不能够充分解释癫痫合并抑郁的病理机制，在诊断和治疗上还存在种种问题，但大量临床及基础实验研究表明，癫痫和抑郁具有相同的发病机制，且存在一种双向关系[21]。目前研究认为，诱发抑郁的主要因素是5-羟色胺、多巴胺和去甲肾上腺素等神经递质的受体功能异常。而PET 技术的应用发现，癫痫（伴有或不伴有抑郁）患者海马区中的5-羟色胺受体数量均减少，且结合力明显下降，这与抑郁患者诱发发病机制不谋而合[22-23]。

本文对aSHA诱发性癫痫的诸多可能危险因素进行了研究和探讨，经Logistic回归分析显示，原发性高血压病史可能是aSAH继发早期癫痫的危险因素，而脑积水和动脉瘤再破裂二者则可能为继发晚期癫痫的危险因素。癫痫发作能否影响破裂动脉瘤患者的预后尚有争议，但癫痫发作必然影响患者的日常生活[24-26]。aSAH继发癫痫发作的预后差，临床医生对继发癫痫发作的患者应给予合理而有效的抗癫痫治疗。同时了解aSAH患者继发癫痫的危险因素有助于及早发现高危患者，并进行早期诊断与防治癫痫，对疾病的治疗和提高患者生活质量具有重要的意义。

综上所述，影响aSAH患者继发性癫痫的危险因素主要是脑积水和动脉瘤再破裂，对合并有脑积水和动脉瘤再破裂的患者给予预防性抗癫痫药治疗可能会更好地改善预后。同时，癫痫患者常存在明显的抑郁心理，在治疗aSAH诱发癫痫病的同时，应加强对患者的抑郁症的预防和针对性治疗。

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（收稿日期：2016-06-21）