浅议我国医疗卫生领域的供给侧结构性改革

2017-05-25沈世勇张健明

社会政策研究 2017年2期

沈世勇张健明⋆

一、问题的提出

供给与需求关系问题是市场经济最为重要的理论命题之一。习近平（2016）指出当前我国经济发展问题突出，矛盾的主要方面在于供给侧结构性改革，而医疗卫生体制的供给侧结构性改革显然是当前中国医改的重点，面对提高供给质量、实现医药市场供求均衡的问题，新医药体制改革实施近七年来，学术界围绕医疗卫生付费机制、医疗服务供需关系调整、医药流通体制机制改革等，展开了深入的研究。在医疗卫生付费机制方面，专家认为制度设计暗含着对既得利益者的妥协，应建立全国性的医疗总预算以降低改革的实施成本，在就诊活动中患者、医生和医保均缺乏控费动机，公正的基准价格要比患者所能够接受的医疗服务价格高了约26%；在医疗服务供需方面，公立医院管理者效用函数中有多重目标，而管理者与医生之间存在着多任务委托代理关系，医生有诱导需求，产生过度需求的动机，政府应该制定严格的制度来约束医生的行为，所以，在新常态下，应该整合公立医院的价值发展，注重公益性、经济型、公共性等多元社会价值诉求，推动更多的公立医院走向法人化，但是，当前医药体制改革缺乏系统性，公立医院定位模糊，民营医院境地尴尬，这就要建立一套能被该领域参与人普遍认可，具有均衡行动选择的规则安排。

当前，我国基本医疗保险实现了制度全覆盖，公立医院改革却成了一个难啃的骨头，医保付费改革步履维艰。这就需要从理论和实践层面，对医药卫生体制改革做出系统梳理，紧密围绕医药卫生体制改革的供给侧开展研究。传统经济学的供给研究，从数量方面展开，通过设定最优税收方案，增加产出，实现新的供求平衡，如供给学派的拉弗曲线、萨伊定律、供给诱导需求等理论，针对学者从理论上把供给侧结构性改革归结为供给学派的新自由主义经济学观点，习近平指出供给侧结构性改革，同西方经济学的供给学派不是一回事，我国的主要问题不是需求不足，而是供给的产品质量和服务没有跟上需求的变化，供给侧结构性改革旨在提高供给质量来满足社会需求。

基于以上思考，本文先对医疗卫生领域供给侧的范围做了划定，进一步从供给的能力、水平、方式、动力四个方面分析了当前医疗卫生领域供给侧面临的问题，在此基础上，围绕医疗质量、服务水平等方面，提出了医疗卫生领域供给侧结构性改革的路径。

二、何谓医疗卫生领域供给侧

一个完整的市场中包括了供方和需方，从而形成供给侧和需求侧。医疗卫生领域包含了基本医疗卫生领域和非基本医疗卫生领域，基本医疗卫生领域具有公益性，政府对基本医疗卫生领域的供给应该承担主要职责；非基本医疗卫生领域具有盈利性，政府不直接承担非基本医疗卫生领域的供给。对于基本医疗服务，政府不仅要建制度、强监督，更应该提供直接的财政支持；对于非基本医疗服务，政府应该减少干预，充分发挥市场活力，提供制度供给和管理监督功能。

医疗卫生领域所涉及的市场复杂和相关利益主体众多，既包括由医生和患者组成的医疗服务市场，又包括由参保人和保险人组成的医疗保险市场，还包括由药商（生产商和经营商）组成的医药流通市场，如表1所示。

表1：医疗卫生市场的供需两侧

由此可知，医疗卫生领域供给侧至少包括了以下几个市场中的供给方：医疗服务市场中的供方、医疗保险市场中的供方、医药流通市场中的供方。

一是医疗服务市场中的供方。医疗服务市场由医疗服务需求方（患者）、医疗服务供给方（医生和医院）组成，患者根据身体状况和健康愿望提出医疗服务的需求，在医疗服务市场中，向医生或医院购买医疗产品或服务。按照供给类型可以把医疗服务供给方分为公立医院和私立医院；公立医院又可以按照等级分为三级、二级、一级医院。政府根据医院等级提供不同水平的医疗资源配套，高等级的医院拥有相当多的医疗设备、医疗检查设施，低等级的公立医院，则拥有少量的医疗设备、简易的医疗检查设施。由此，高等级的医院集聚了先进的设施、留住了大量的人才、产生了拥挤的患者，而低等级的医疗机构则由于设施简陋、人才凋零、缺医少药，患者门可罗雀。

二是医疗保险市场中的供方。医疗保险市场中用人单位、个人、政府是筹资的主体，医疗保险机构、医院是费用支付的主体，在共付性质的保险制度中，还包括了参保人和医疗保险机构共同支付。在筹资过程中，患者根据身体特征、收入、教育程度、财政政策等进行参保决策，政府对城镇居民、农村居民、公职人员提供参保补贴，用人单位根据劳动关系为其雇佣者履行医疗保险筹资义务。而在医疗保险基金的支付中，医疗保险机构向定点医院根据看病、用药量提供适度的医疗保险费用补偿，或者由参保人直接发生医疗开销后，向医疗保险机构申请零星报销。

三是医药流通市场的供方。在医药市场中，由于药品的流通、销售环节较多，所涉及到的供方较为复杂，既有药品生产商、又有药品经销商，既包括了药品销售的终端医院、又包括了药品直接使用的终端医生，而药品的需求方则是患者。由于信息的不对称性，对于何种病情应该使用何种药品，患者不具有专业的医学、医药知识，难以做出有效的判断，往往由其诊治医生做出购买决策。而医生选择药品或者服务项目，除了考虑到患者的实际需要外，往往还考虑到医院政策和保险制度，一个注重声誉的医生往往受到外部因素的干扰较少，而在一个以营利为核心、缺乏有效监管的医疗机构执业的医生人员，往往受外部因素的干扰较多，比如在魏则西事件中①魏则西事件：大学生魏则西在2014年前体检出滑膜肉瘤晚期，通过百度搜索找到武警北京总队第二医院，花费将近20万元医药费后，仍不治身亡。，医院、医生并没有根据其实际的病情需要做出决策，而是在利润最大化的驱使下，诱导了魏则西家属，增加了医药和医疗服务需求。

总之，医疗卫生领域供给侧可以界定为：医疗服务市场中的医院和医生，医疗保险市场中的医保机构、医生，医药买卖市场中的药商（既有药品生产商，也有药品经营商）、医生等供给主体，为满足患者看病需求，所提供的供给行为与结果的总称。所以，医疗领域的供给侧结构性改革要求对以上医疗服务供给结构进行优化，供给质量进行提升，使得医疗卫生领域供给更加精准有效。

三、医疗卫生领域供给侧面临的问题

我国公立医院改革、药品流通体制改革、医疗保险制度改革存在的根本性问题之一是混同了公益性的基本医疗卫生服务和盈利性的非基本医疗服务。结果是一部分人占用了大量基本医疗服务资源，享受着高等级的非基本医疗服务；大量的人却是被排除在基本医疗服务范围之外。这种混同均衡（pooling equilibrium）②这里的混同均衡（pooling equilibrium）意味着不同支付能力的人选择相同水平的诊疗服务，没有甄别出基本医疗服务和非基本医疗服务。导致公共基本医疗供给缺乏公平、私人非基本医疗服务供给缺乏效率。从医疗卫生领域的供求两侧思考不难发现，传统改革大都偏向于需求侧：一是改革费用支付方式，引导医保资金需求，控制医疗费用的快速增长，改革药品付费制度，把按服务项目付费的后付制转变为按照人头付费、病种付费的预付制；二是扩大医疗保险覆盖面，将城镇居民、农村居民纳入到医疗保障体系中来，进一步满足患者的医疗需求。三是改变医疗需求主体的划分依据，把依据机关事业单位、企业单位划分需求主体而形成的公费医疗、劳保医疗制度，改革为基于医疗需求方户籍特征、就业特征的城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新农村合作医疗保险制度。但是，针对医疗卫生领域供给侧的改革，进展相对缓慢，矛盾较为突出，从而带来了一系列问题：

（一）供给能力不足

一是医疗服务机构供给能力不足。直接表现为有限的供给潜能未得到充分发挥。在公立医院内部，三甲医院供给能力不足和低端医院供给能力不足并存。三甲医院主要体现在供给数量不足，三甲医院的排队现象较为普遍，即使在新医改实施近七年以来，上海市采取了家庭医生制度、分级诊疗制度，但看病难问题依然没有得到有效的解决。调查发现，在上海儿童医院门诊排队等待的时间平均超过4个小时，中山医院肛门科的门诊排队等待时间平均超过5小时，即使在二甲医院的松江中心医院口腔科拔牙，也需要5点钟开始排队，才有可能获得20个专家门诊资源的其中之一。而低端医院的供给能力则是数量有余，质量不足。相对于三甲医院而言，一级医院、社区医院的排队现象有所好转，但是实际上“缺医少药”是低端医院的普遍特征，有些低端医院，无法提供口腔包扎、感冒药等，常见药物选择性有限，医疗设施简陋，难以满足最基本的医疗需求。不仅公立医院供给能力不足，私立医院供给能力同样不足。在非基本医疗服务领域，如口腔科、眼科、不孕不育等私立医院服务价格较高，为逐利的民营资本提供了较大的利润空间，在基本医疗服务领域，私立医院受到了来自公立医院的打压，发展空间和潜力有限。

二是医疗保险基金的供给能力不足，在“看病贵”存在的情况下，医保基金仍然存在着大量结余。国家统计局数据显示， 2014年底城镇职工医保基金年末滚存结余10644.8亿元。①数据来源：2015年国家统计年鉴http://data.stats.gov.cn/easyquery.htm?cn=C01政府通过对医保基金的“惜付”行为拉低“期初承诺”的补偿水平。面对中国医保基金出现的过多结余，分析其原因不难发现，尽管城镇职工医保基金名义报销率在60%～80%之间，但扣除起付线、封顶线以及报销范围外的诊疗项目后，实际医保报销比率不足50%。同时，巨大的预防性储蓄规模与医保基金分散疾病风险的能力不足也不无关系。截至2015年12月，中国居民个人储蓄已经达到55万亿元，②数据来源：2015年中国人民银行统计数据http://www.pbc.gov.cn/diaochatongjisi/resource/cms/2016/01/2016012917392310019.htm人均储蓄更是超3万元。这就解释了中国居民对于未来风险的担忧，这种现象可以解释为医保的保障水平过低、支持力度不足，使得人们无法通过医疗保险分散风险，不得不选择风险自留。

三是限价背景下医药资源的供给能力不足。长期以来我国实行的是“以药补医”的医疗卫生政策，赋予了医疗机构抬高药价的合法权利，收益率管制政策诱导医院经销高价药品。新医改实施以来，政府对医药价格进行了限制，采取了严格的药品加成定价法，但是控制药品加成对降低医疗费用并无持续效果，尽管业界将这种药价虚高的原因看成是公立医院逐利的结果，但是政府的不当价格管制，才是原因的根本。在政府和市场的“夹板”中，药品销售多少直接关乎公立医院的利益，药品买卖环节，疗效和价格相比，价格不仅没有竞争优势，而且还存在竞争劣势。在药品加成政策的背景下，低价药，性价比高的药品，由于利润总额低，无法成为医院、医生首选用药，而价格高的药品，在药品加成后单次总额较高，往往受到医院、医生的青睐。很多疗效好、价格低的药品，为了迎合药品加成政策，药商通过把冲剂改片剂、片剂改针剂等手段，变相提高药品价格，提升医院、药商的利润，而原有的疗效稳定、价格低廉的药品却存在供给不足、短缺，甚至断货的现象。

（二）供给方式不合理

一是医疗服务与药品收费结构不合理，医疗服务占比较低。在医疗费用结构中，医疗服务收费尤其是门诊诊疗费远远低于药品费用和检查费用，相比较医生的贴心医疗服务和精湛技能，医疗设备和药品更能给医院带来利润。这种收费结构对专业水平高的医生来说，性价比高的诊疗方案缺乏有效激励，势必会降低医生的职业获得感，影响医生的服务态度，也更容易影响到患者对于医生的满意度，导致患者把诊疗失败的责任转嫁给医生，催生出不必要的医患纠纷，形成医患矛盾。

二是公立医院供给方式不合理。大多数公立医院承担了非基本医疗项目，政府财政拨款和税收支持流向了三甲医院的高精尖设备，在信息不对称的条件下，被推向市场的、具有逐利动机的公立医院把医疗设备的使用、高级药品的使用纳入到医生的考评范围，违背了其公益性、基础性的功能。一方面，医生借助于这些检查设备过度提供服务，使得患者医疗服务获得感降低，医患矛盾突出。另一方面，这种公立医院垄断的供给方式，使得低端医院、农村卫生院的资源缺乏，医疗资源可及性低。医疗服务市场的两头，出现了逐利的私立医院，如莆田系医院一样，依靠市场推广起家的私立医院迅速崛起，带来了大量的负面效应。

三是医疗保险付费方式的过度改革。医疗保险付费方式采取由后付制向预付制模式的转变。本是为了消除医患合谋和医疗领域道德风险，但是随着医药体制改革的深入，这种预付制却成了控制医疗卫生合理需求的措施。调研显示，一些地方在年底来临之前，医疗保险账户无余额，则停止了医保支付，把本应由医疗保险账户支付的客户推向了市场。这种医疗保险基金的“惜付”行为，不仅抑制了患者的有效需求，而且弱化了医疗保险制度的保障功能，更违背了医疗保险制度的设计初衷。在医疗保险制度付费结构上，也因为存在着退休人员对于在职人员的挤占，进一步降低了医疗保险基金供给的效率。

（三）供给水平不高

无论公立医院还是私立医院，提供直接供给服务的主体是医生，供给水平的高低直接取决于医生供给数量和质量。医生不仅提供医疗服务供给，而且决定着医药供给、医疗设施供给。从某种程度上说医生提供的精准诊断的卫生服务供给要优于医药供给和医疗设施供给，分析供给水平不高的原因不难发现，供给关键主体——医生的作用没有得到有效发挥，医生的声誉机制没有建立。公立医院给医生提供了一套与诊疗技术相关性不高的评价体系，不是按照患者看病的成本收益比评价医生好坏，而是按照医生为医院带来收益的多少来判别，给医院带来收益多的医生获得较大的利益，给医院带来收益较少的医生获得较小的利益，使得对医生的激励机制产生了某种程度的扭曲。

一是对私立医院游医当家，营利为目的，缺乏有效监管，影响了供给的效果和水平。从魏则西事件可以看出，私立医院利用患者信息知识的缺乏，串通广告商，夸大医生专业水平和医疗效果，诱导患者支付高额医疗费，实现牟利目的。即使这种私立医院具有高水平的医疗设施和服务态度，但是难以掩盖其诱导需求的动机与医疗服务供给缺乏精准的事实。

二是在低端公立医院，由于资源投入不足带来了人员素质和整体医疗服务水平不高，而三甲医院虽然拥有高水平的医生资源，但也因为满负荷运转，严重影响了医疗服务的效果和水平（排队两小时只为2分钟，这两分钟还包括了要求检查、诊断问询的时间，医生过多借助检查设施，减少了其对疾病个体差异化的判断能力）。而全科医生、社区医生却得不到重视，这支队伍难以吸引到真正的人才，整体水平不高。但实际上全科医生比专科医生低一等级是个误区。家庭医生也是专科的一种，也是专家。

三是在药品的供给中，药品加成的定价模式，使得劣币驱逐良币现象盛行，价格低疗效好的药品无法占据市场，而价格高的药品却大行其道，降低了医药供给的水平。在医保基金支付中，地方政府通过起付线、共付段、封顶线的费用控制手段，减低了医保基金的支付水平。

（四）供给动力不足

一是公立医院缺乏正确激励措施，医院服务有效供给的动力不足，在“以药养医”体制下，诱导需求、过度医疗成为了医疗事业发展的“新常态”。在20世纪80年代一部分公立医院中出现了“科室承包”，在这种制度的强激励背后，滋生了医生的过度医疗行为，导致医疗事故风险频出，从2005年的“宿州眼球事件”到2016年的“魏则西事件”等可见一斑。

二是医生服务缺乏激励，诊疗服务有效供给的动力不足，医生和患者在诊疗服务中的获得感较低，其中排队时间过长，诊断时间过短是患者“获得感”低的主要原因；工作时间过长，满负荷运作，休息时间少是医务人员“获得感”低的主要原因。深入分析不难发现，医患双方的获得感不高与医疗体制的低效率运作不无关系。常见病、慢性病占用了大量的医疗资源，优质医疗资源被过度开发，低端医疗服务资源得不到服务的机会、缺乏有效的管理和培训，呈现出医疗服务质量分层明显的特征，这就会进一步加剧医疗资源使用的不均衡。

三是医疗产业缺乏有效供给，如果医疗消费只是为了看病就医，那么，医疗卫生产业化、市场化就成了众矢之的；如果医疗消费除了看病就医，还包含了生病前的预防、生病后的恢复与保养、维护，那么，医疗产业就有了分类实现的可能。

这就有必要把基本医疗卫生服务和非基本医疗卫生服务分离开来，赋予基本医疗卫生服务公益性、公平性、可及性等特征；赋予非基本健康服务私人性、盈利性、排他性等特征。

四、医疗卫生领域供给侧结构性改革的路径

在医疗卫生领域，十八届五中全会提出要深化医药卫生体制改革，理顺药品价格，实行医疗、医保、医药联动，提供优质的医疗服务与药品、适度的医疗保险保障水平，满足医疗市场的需求。供给侧结构性改革并不仅仅解决供给不足的问题，更重要的是解决供需错配的问题。根据以上分析，可把供给侧结构性改革的重点归纳如表2所示。

表2：医疗卫生领域供给侧结构性改革重点

从而，医疗卫生领域的供给侧结构性改革理念具体包括如下：供给动力层面的改革，需要把医院主体转变为医生主体；供给水平层面的改革：需要从聚焦公立医院转变为聚焦公益医院；供给方式层面的改革：需要从人群分类服务转变为按照基本公共服务类型提供服务；供给平台层面的改革，需要解决信号失灵问题，回归其信息甄别功能。具体来说，需要对医疗卫生领域的基本公共服务与非基本公共服务做出清晰划分，激发公益和非公益的医疗服务市场主体活力，提升医生在市场中的地位，借助于互联网技术，最终实现“三医”联动、分层均衡的精准供给体系。

（一）改进动力机制：建立起以医生为核心的医疗服务网络

在医疗卫生生产中，需要建立起以医生为核心、医护人员、护理人员一体的医疗卫生人才供给系统，医生是最为宝贵的人力资本，患者的病情千变万化，这就要求对于诊疗过程，不仅需要当成一门严格的科学，更要作为一门不严格的艺术进行整体把握。把医生作为医疗领域供给侧结构性改革的重要抓手，这也是三医联动的关键。首先，医生的专业知识是诊疗过程顺利实现的基础。赋予医生更多责任的同时，要给予医生一定的用药自主权，让优秀的医生从医疗服务机构中独立出来，行医的过程不会受到医疗机构的不必要干扰，医疗机构只负责提供诊疗场所、设备，而医生则负责提供技术与服务，医生和医院之间是一种合约关系，医生通过租用医院场地开业，把医生多点行医作为医生职业生涯上升通道之一。其次，政府不直接供养医生，但是规范医生的评级制度，把医生提供公益性服务的时间，治疗方案的性价比纳入考评方案。最后，打通医院评级制度，无论是公立医院还是私立医院都可以同等程度招募医生。

（二）完善投入机制：界定基本医疗卫生服务和非基本医疗卫生服务

要提升供给体系的效率和质量，就应该建立医疗服务的分离均衡机制，精准定位基本医疗卫生服务，开放非基本医疗服务市场。政府不仅需要做好非基本医疗中的简政放权，还需要激发非基本医疗卫生服务中微观经济主体活力。十八届三中全会明确提出要鼓励民营资本进入医疗服务市场，允许民办医疗机构纳入医保定点范围。社会资本可以进入基本医疗卫生服务机构，也可以进入非基本医疗卫生服务机构。依据其是否提供基本医疗卫生服务，选定医保定点范围的医疗机构，将提供基本医疗服务的公立医疗机构和民办医疗机构纳入医保定点范围；提供非基本医疗服务的公立医疗机构和民办医疗机构不纳入到医保定点范围。政府对基本医疗卫生领域负有管理和财政责任，对非基本医疗卫生领域只负责规范与监督，不直接承担财政责任，动态优化基本医疗卫生服务和基本药品的标准，随着经济社会发展水平的提高，基本医疗卫生服务标准、基本用药标准、医疗保险报销标准等也应该有所提升。

（三）优化分层均衡机制：按照公益性质对医院进行分类管理

政府对于医疗产业的投入不应该根据公立医院还是私立医院确立投入方向，而更应该抓住基本公共服务的底线。所以，供方亟须改变财政拨款直接养人、养机构的传统模式，转而形成对医疗卫生机构和医务有效率的竞争。公益类公立医院服务于基本医疗服务，盈利性公立医院服务于非基本医疗服务。对公立医院改革进行制度创新，发挥制度创新对供给升级的倍增效应。公立医院和私立医院的差异只是投资主体的差异，而服务标准、用药标准、诊疗规范、医保支付等应该同等对待。而改进医院的供给方式，应该把公立医院和私立医院的公益性服务同等对待，即只要是提供公益性服务，符合基本医疗特征，政府应给予必要的税收或者财政支持，而对于公立医院和私立医院提供的盈利性服务，非基本医疗服务，政府则按照市场化的方式减少直接管理和干预。专注于基本医疗、精细化医疗服务的医生，在公益性医院可以享受一定的津贴补偿，专注于非基本医疗，提供高精尖的医疗服务的医生，在各类医院中不享受津贴补偿，但是可以依据市场化工资水平决定其报酬。

（四）构建信息甄别机制：发挥互联网信息平台的作用

互联网的作用不仅使得人们多了一个可以寻医问诊的渠道，还可以通过网络的信息功能，增加信息的透明度，解决医疗卫生领域的信息不对称问题。而信息不对称是导致医生诱导需求的基础，如果能够让信息透明，让患者和医生获得相当的认知，无疑有助于对医生的行为进行约束，同时，透明的信息还有利于医生声誉机制的形成，从而约束医生的行为，减少诱导需求的发生。值得指出的是公开透明的信息需要一个充分竞争、规则完善的信息市场，魏则西事件的发生，并不是魏则西信息搜索的结果，而是平台网站提供的虚假、欺骗信息所导致，这种夸大宣传的信息能够在“权威”网站盛行，揭露了当下的信息市场垄断和缺乏规范监管的问题。政府应该建立起信用追踪和纠错机制，建立包括医生、医院、药商在内的医疗卫生领域信用档案，定期淘汰不守信的单位，形成良好的医疗卫生服务生态系统。

通过以上供给侧结构性改革，最终有序形成分级诊疗制度。分级诊疗，不是一项单独的制度，而是良好的医疗制度运行的结果。所以，应该在顶层设计规划的同时，重视基层经验；明确目标的同时，给予制度形成以充分的实现时间。医院负责整合医疗资源，打造医疗服务平台，医生直接提供诊疗服务，根据学识与技能，提供专业化的诊疗建议，药商负责药品和器械的供给，根据药品质量、技术程度、疗效、性价比，建立起药商信誉机制。需要明确的是无论何种级别的诊疗机构都能够平等获得药品、诊疗器械、医保支付的权利；无论是何种类型的医生都应该具备基层诊疗机构从业的经验；对于基本医疗服务而言，无论在哪种等级的诊疗机构用药，都应该考虑成本收益比。

总之，为了满足社会主体日益增长的健康需要，医疗卫生领域供给侧结构性改革应以提升医生执业地位为抓手，建立起医生信誉机制，提高供给质量，实现精准供给，保障“三医联动”的顺畅运行。这就要充分利用互联网技术搭建信息平台，消除或减少信息不对称，减少道德风险的发生，激发市场主体的供给动力；分层管理基本公共卫生服务项目与非基本公共卫生服务项目、分类管理公益性医院和非公益性医院，维持适度的基本医疗保障水平，理顺供给结构，将财政投入重点放在公益性医院、基本公共卫生服务领域，提升医疗卫生系统供给能力及供给的公平性，保持政府医疗支出与经济社会同步、平稳增长，从而实现更加可持续的医疗保障系统。

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