白内障超声乳化手术联合术后激光光凝治疗老年白内障伴糖尿病黄斑水肿的临床观察

2017-05-25李辰宋兵

中国老年学杂志 2017年9期

关键词：光凝黄斑乳化

李辰宋兵

(兰州市第一人民医院眼科，甘肃兰州 730050)

白内障超声乳化手术联合术后激光光凝治疗老年白内障伴糖尿病黄斑水肿的临床观察

李辰宋兵

(兰州市第一人民医院眼科，甘肃兰州 730050)

目的探讨白内障超声乳化手术联合术后激光光凝治疗老年白内障伴糖尿病黄斑水肿(DME)的凹视网膜厚度、眼压的相关性研究。方法老年白内障伴DME患者72例，根据随机对照表分为对照组和试验组各36例，对照组均行标准化白内障超声乳化联合人工晶状体置入手术，试验组在对照组的基础上，于手术后1 w予以激光光凝治疗。治疗后对比分析两组临床疗效、视力提高率、中心凹视网膜厚度(CMT)、眼压降低、视力变化以及并发症发生率情况。结果治疗后试验组临床总有效率、视力提高率高于对照组(P<0.05)。两组CMT、眼压降低，且试验组低于对照组，视力提高，且试验组高于对照组(P<0.05)。两组并发症发生率比较差异无统计学意义(P<0.05)。结论白内障超声乳化手术联合术后激光光凝治疗老年白内障伴DME的临床疗效显著，并发症发生率较低，适宜临床应用推广。

白内障超声乳化手术；术后激光光凝；白内障；糖尿病黄斑水肿

老年性白内障占白内障病人总数的80%以上，其中超过50岁为多发人群，50～60岁发病率为60%〔1〕。白内障超声乳化手术是一种通过超乳探头击碎浑浊的晶状体和皮质，并抽吸出植入全新人工晶体的白内障治疗方法。具有手术时间短、痛苦小、切口小、术后散光小等优势。糖尿病(DM)性黄斑水肿(DME)是导DM患者视力损伤的临床常见病因，是由DM导致的黄斑中心凹一个视盘直径范围内的细胞外液积聚诱发的视网膜增厚或硬性渗出沉积。随着人口老龄化，DM性视网膜病变的发病率逐年升高〔2〕。激光光凝法是一种采用氙、氩或氪激光，直接凝固封闭新生血管、微血管瘤以及有荧光渗漏的毛细血管，进而防止玻璃体出血或视网膜水肿症状，抑制视网膜病变的发展，且并不影响黄斑的功能，是DME治疗首选方法。本文旨在探讨白内障超声乳化手术联合术后激光光凝治疗老年白内障伴的临床研究。

1 资料与方法

1.1 临床资料收集2013年7月至2016年1月兰州市第一人民医院收治的老年白内障伴DME患者72例80眼，男38例41眼，女34例39眼，年龄56～80〔平均(68.02±7.08)〕岁，平均病程(12.34±1.56)年，平均空腹血糖(6.55±0.78)mmol/L，均为2型DM(T2DM)患者，最佳矫正视力<0.5；按照随机数字分配法分为试验组与对照组，其中试验组36例40眼，男18例20眼，女18例20眼，年龄57～80〔平均(70.39±7.45)〕岁，平均病程(12.93±1.53)年，平均空腹血糖(6.63±0.77)mmol/L，根据中华医学会眼科学会制定的DM视网膜病变临床分期标准，其中二期6眼，三期15眼，四期19眼；对照组36例40眼，男20例21眼，女16例19眼，年龄56～80〔平均(67.89±7.03)〕岁，平均病程(12.14±1.45)年，平均空腹血糖(6.43±0.77)mmol/L，二期6眼，三期14眼，四期20眼；两组平均年龄、性别比例、病程、平均最佳矫正视力(BCVA)以及黄斑中心凹视网膜厚度(CMT)等一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 纳入标准 ①符合中华医学会制定的《我国白内障术后急性细菌性眼内炎治疗专家共识(2010年)》〔3〕中白内障的诊断标准:患者晶状体发生变性或混浊，变为不透明，单或双侧性视力进行性减退，可伴有眩光感或单眼复视，近视度数增加，矫正视力于0.6或以下，A型及B型超声波检测无玻璃体病变、视网膜脱离或眼内肿物，即诊断为白内障；②均为T2DM患者；③诊断符合美国糖尿病学会制定的《2013 ADA 糖尿病医学诊疗标准》〔4〕中DME的诊断标准：(1)视网膜水肿增厚距离黄斑中心≤500 μm区域内；(2)硬性渗出位于距黄斑中心≤500 μm区域内，并存在邻近视网膜增厚；(3)视网膜增厚至少有1个视盘直径范围，其任何部位病变皆距黄斑中心<1个视盘直径范围。符合上诉中1项或超过1项者即为DME；患者年龄超过55岁，本研究本市人民医院医学伦理委员会批准,患者签署知情同意书。

1.3 排除标准 ①药物过敏史，近期接受免疫抑制剂治疗以及糖皮质激素治疗患者，曾进行内眼外伤手术患者，合并心、脑、肝、肾以及造血系统等严重疾病甚至全身衰竭者；②血糖控制不稳定者，老年性黄斑变性者，中心性浆液性视网膜病变者；③年龄低于55岁、伴有恶性肿瘤、癫痫等神经系统疾病。

1.4 治疗方法对照组均行标准化白内障超声乳化联合人工晶状体置入手术，术前根据患者内眼手术的要求做准备，予以表面麻醉；试验组在对照组的基础上，于手术后1 w予以激光光凝治疗，采用532 mn眼科激光治疗机进行黄斑区改良格栅样光凝，光凝范围由中心凹处上下各2PD至中心凹处1/3PD、中心凹颞侧2PD，保留乳头黄斑束。其参数为黄斑100 μm，曝光时间区间为0.1～0.2 s，能量区间为80～150 mW，内圈与中心凹的距离为500 μm，光斑级别为1～2级，当光凝治疗间隔为1～2 w则再行一次。

1.5 疗效判断标准治疗后6个月，显效：黄斑区无明显荧光渗漏现象；有效：治疗后黄斑区荧光渗漏量降低，>50%吸收；无效：治疗后黄斑区荧光渗漏量吸收<50%。记录并分析总有效率，总有效率=显效率+有效率。

以视力提高率作为患者矫正视力的评定标准，采用国际标准视力表进行评价，其中视力提高为BCVA提高≥2行；稳定为视力变化为1行内；视力降低为BCVA降低≥2行。

1.6 观察指标治疗后患者随访6个月，根据国际标准Snellen视力表进行，光相干断层扫描(OCT)检查采用Version3.52频域系统，采用3D模式运行，黄斑扫描区域定位6.0 mm×6.0 mm，水平分辨率低于15 μm，分析两组患者荧光素眼底血管造影术(FFA)检查视力变化以及CMT；眼压采用NIDEK-NT500型非接触眼压计测量，测量取3次取平均值。分析患者治疗期间出现的并发症发生率。

1.7 统计学方法应用 SPSS17.0软件进行t检验、方差分析、χ2检验。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较治疗后试验组临床总有效率(91.67%，其中显效22例，有效11例，无效3例)高于对照组(72.22%，其中显效18例，有效8例，无效10例；χ2=4.600,P=0.032)。

2.2 两组视力提高率比较治疗后试验组视力提高率(87.50%，其中提高21眼，稳定14眼，下降5眼)高于对照组(67.50%，其中提高17眼，稳定10眼，下降13眼；χ2=4.588，P=0.032)。

2.3 两组CMT、视力以及眼压比较治疗前两组CMT、视力以及眼压水平比较无统计学差异(P>0.05)。治疗后两组CMT、眼压降低，且试验组低于对照组，视力提高，且试验组高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组CMT、视力及眼压比较

与治疗前比较:1)P<0.05；与对照组比较:2)P<0.05

2.4 两组并发症比较对照组出现2例术后眼压升高，1例黄斑前膜持续加重，并发症发生率为8.33%(3/36) ，试验组出现1例术后眼压升高，并发症发生率为2.78%(1/36)，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

研究显示，全球范围内不可逆致盲性眼病中排名第一即为DM导致的视网膜病变造成的失明〔5〕。DM黄斑病变属于视网膜病变早期的眼底症状〔6〕，其主要病因可能与视网膜内皮屏障及色素上皮屏障功能损害，诱发黄斑区毛细血管和动脉小分支血管渗透性升高，甚至出现血管内液体流入外基质内，致使严重的视力降低，严重影响患者的生活质量。在白内障治疗过程中，过高的眼内灌注压会诱发视网膜血流异常，视网膜病变概率升高，患者视力恢复受到严重影响。超声乳化目前在发达国家已普及，我国自1992年开始引进并推广，继而使更多的白内障患者重见光明〔7〕。与传统手术相比，白内障超声乳化手术切口仅为3 mm，远远小于传统手术12 mm的切口，降低了术后感染以及出血等并发症的发生率；手术散光小、控制度好，提高矫正率以及控制性；植入的人工晶体不仅使视力恢复至正常水平，其应用期限为终身，此外还具有手术时间短、住院时间短、快速复明等优势。本手术方法尤其适用于白内障合并DM，手术能够降低患者血糖的波动。有研究显示，白内障超声乳化手术中联合玻璃体内注射曲安奈德(IVTA)治疗DME合并重度白内障可在短期内减轻黄斑水肿，改善患者视力〔8〕。激光光凝疗法是一种对症治疗，当发现患者存在增殖性的视网膜病变后，激光能够使视网膜变薄，此部分视网膜血管凝固，但是其余视网膜能够获得更加丰富的血氧供应，继而抑制新生血管刺激作用，激光的热效应能够使扩张的黄斑区毛细血管以及微血管瘤进行封闭，血管通透性降低，血管液体外漏减少，阻止视网膜病变的继续发展。有研究者发现应用激光光凝法治疗眼底病的临床效果显著，并且具有安全性高、并发症少等优点〔9〕。研究表明，白内障超声乳化手术联合术后激光光凝治疗老年白内障伴DME的临床疗效显著。

1 娄尚,袁兆康,罗芳.南昌市部分人群老年性白内障的现况及影响因素分析〔J〕.南昌大学学报:医学版,2012;52(8):84-7.

2 武莉莉.糖尿病视网膜病变合并前部缺血性视神经病变眼底血管造影特征〔J〕.北京医学,2012;34(11):974-8.

3 中华医学会眼科学分会白内障与人工晶状体学组.我国白内障术后急性细菌性眼内炎治疗专家共识(2010年)〔J〕.中华眼科杂志,2010;46(8):764-6.

4 American Diabetes Association.Standards of medical care in diabetes-2013〔J〕.Diabetes Care,2013;36(1):S11-66.

5 郭玉清.糖尿病视网膜病变患者心理护理干预后生活质量的调查分析〔J〕.山西医药杂志,2012;41(2):203-4.

6 沈炜,柳林,铁军,等.频域光学相干断层扫描在早期糖尿病视网膜病变检测中的应用〔J〕.解剖学杂志,2014;37(5):664-7.

7 夏晓波,蒋剑,刘丹.白内障的手术治疗〔J〕.现代养生,2013;(6):35-6.

8 戴昳宁,郑霖,戴荣平,等.白内障超声乳化手术中联合玻璃体腔注射曲安奈德治疗糖尿病黄斑水肿合并重度白内障的疗效观察〔J〕.中华眼底病杂志,2014;30(2):141-4.

9 崔金鹏,王霞.用激光光凝疗法治疗眼底病的效果研究〔J〕.当代医药论丛,2015;(9):235-6.

〔2016-12-22修回〕

(编辑袁左鸣/滕欣航)

国家医学教育发展中心医学研究课题(No.2010-24-02-011)