不同术式及引流管引流治疗老年亚急性硬膜下血肿的疗效

罗 雪 王 飞 甘正凯 蒋其俊 文远超 余云湖

(遵义市第一人民医院神经外科，贵州 遵义 563000)

不同术式及引流管引流治疗老年亚急性硬膜下血肿的疗效

罗 雪 王 飞 甘正凯 蒋其俊 文远超 余云湖

(遵义市第一人民医院神经外科，贵州 遵义 563000)

目的 探讨外科手术中不同术式及引流管引流治疗老年亚急性硬膜下血肿(SSDH)的疗效。方法 297例SSDH患者按随机盲取法分为观察组154例与对照组143例，观察组采用小骨窗放置双腔引流管引流治疗，对照组采用传统钻孔引流术，两组根据放置引流管不同分为A型与B型方案，A型放置Y型双腔引流管，B型放置单腔引流管。对比两组不同型方案手术情况，术后均随访6个月，观察两组不同型手术方案患者术后并发症。结果 观察组A型方案手术时间、引流置管时间均低于同组B型方案及对照组各型方案，术中出血量高于同组B型方案及对照组各型方案(P<0.05)；观察组A型方案术后不同时间中线偏移距离低于同方案术前及B型方案、对照组各型方案同期(P<0.05)，术后见并发症发生率低于同组B型及对照组各型(P<0.05)。对照组A型总并发症发生率低于同组B型方案(P<0.05)。结论 小开窗血肿清除术后给予双腔引流管治疗SSDH疗效满意，具有操作简单、中线恢复快、并发症少等优点。

亚急性硬膜下血肿；引流术；双腔引流管；单腔引流管

亚急性硬膜下血肿(SSDH)多见于老年患者，是外伤后3 d以上3 w以下出现的血肿，引发原因不明。临床症状以慢性进行性颅内压增高为主，继而压迫局部血管及脑组织受压，血肿对侧偏身不适且呈进行性加重，严重影响患者生活质量〔1〕。相关文献显示〔2〕，SSDH发生率约为10%。目前治疗方法较多，均以清除血肿为目的，术后留置引流管以减少残余血肿量、降低复发率，但有增加术后感染及空气进入颅内风险。老年患者机体代偿能力低下、免疫功能降低且多合并内科基础病变，术后极易引发感染、血肿等，增加病死率。本文拟观察不同术式及引流管对SSDH患者术后血肿、感染及复发率等的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料 遵义市第一人民医院2012年1月至2016年7月神经外科收治SSDH患者297例，均有明确外伤史，经CT检查确诊，排除自发性出血、促凝血功能障碍及术后再损伤患者。随机盲取法分为两组，观察组154例，男82例，女72例，年龄(64.2±3.5)岁，病程(4.3±2.1)个月，病因包括打击79例，车祸48例，跌倒20例，其他7例，血肿量(120.3±10.4)ml,采用免接触钻孔引流术治疗;对照组143例，男78例,女65例,年龄(64.0±3.6)岁,病程(4.2±2.3)个月,病因包括打击62例,车祸50例,跌倒26例,其他5期,血肿量(121.5±10.1)ml,采用传统钻孔引流术。两组年龄、性别、病程、引发原因对比差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法及分组

1.2.1 手术方法 观察组采用小开窗血肿引流术。据术前CT血肿体表中央位置为开颅位，纵行切开5～6 cm头皮及皮下组织，完全暴露颅骨后以气钻开孔1枚，以孔为基点铣刀做3 cm立方小骨瓣，止血并悬吊硬脑膜。完成后以十字法切开少许硬膜以缓解血肿压力，植入注射器连接单腔引流管对血肿进行探查并反复抽吸、冲洗，冲洗液清亮后植入引流管。对照组采用穿刺引流术治疗。术前常规备皮、CT定位等，据术前CT定位血肿最大层面中心区域，且避开较大血管及脑组织重要功能区为手术穿刺点，据穿刺点与血肿距离选择合适穿刺针。患者常规仰卧位，消毒术区，局麻生效后以YL-1连接电钻，于穿刺点钻入直达血肿腔，移除针芯连接引流管。

1.2.2 分组方法 据放置引流管不同分为A型与B型方案，A型放置Y型双腔引流管，B型放置单腔引流管。置入引流管至血肿腔各边缘，A型植入后不予冲洗。B型直接与生理盐水注射器反复冲洗，去除注射器后使积血及冲洗液自行流出，流出速度缓慢或有回吸时，立即夹闭引流管，以避免空气进入。流出液体亮时停止抽吸，连接无菌引流袋，固定引流管或逐层关闭切开。

1.2.3 术后处理 术后每日确认引流管未脱落，并以5 ml生理盐水稀释5万U尿激酶通过引流管注入血肿部位，关闭引流管4 h后开放，使药物等自然流出，术后给予0.9%氯化钠注射液2 000 ml以上，以促进凝血块溶解、排出及易于引流。预防性给予抗感染药物3 d，以头孢菌素为主，过敏者选择大环内酯类抗感染药物。

1.3 观察指标及随访 详细记录两组不同型方案手术情况，包括手术时间、术中出血量及术后引流管留置时间。所有患者术后均随访6个月，观察两组不同型手术方案患者术后并发症。

1.4 评定标准 中线偏移距离以CT片测量为标准，术前及术后不同时间均进行CT检查，由3位医师进行测量OM线上第五层面的中线最大偏移距离，每个时间点CT片由每位医师测量3次，取9次测量结果平均值为中线偏移距离。

1.5 统计学方法 应用SPSS9.0软件进行t、χ2检验。

2 结 果

2.1 两组手术情况比较 观察组采用A型方案82例，B型方案72例，对照组采用A型方案80例，B型方案63例，同组不同型方案手术时间、术中出血量及引流置管时间对比差异均有统计学意义(P<0.05)，两组同型及不同型方案间手术时间、术中出血量及引流置管时间对比差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

2.2 两组不同手术及放置引流管后中线偏移距离比较 两组不同型方案手术前患者中线偏移距离对比差异无统计学意义(P>0.05)，观察组各型方案术后与对照组同型方案手术后同期中线便宜距离对比差异均有统计学意义(P<0.05)，两组术前及术后中线偏移距离对比差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表1 两组手术情况比较±s)

与同组A型比较：1)P<0.05；与对照组同型比较：2)P<0.05

表2 两组不同手术及放置引流管后中线偏移距离对比±s)

与对照组同型同期比较:1)P<0.05

2.3 术后并发症 两组随访期间均未见死亡及失访，观察组A型方案出现术后并发症仅1例(1.22%,颅内积气)，B型9例(12.50%,二次治疗3例,继发血肿2例,复发2例,颅内积气1例,颅内感染1例)，对照组A型方案术后并发症6例(7.50%,其中二次治疗1例,继发血肿2例,复发2例,颅内积气1例)，B型12例(19.05%,其中二次治疗5例,继发血肿2例,复发2例，颅内积气1例,颅内感染2例)，观察组不同型方案间总并发症发生率对比差异有统计学意义(χ2=8.035，P=0.005)；对照组不同型方案间总对比差异有统计学意义(χ2=4.271，P=0.039)；观察组A型方案术后总并发症发生率与对照组各型对比差异有统计学意义(χ2=3.863，13.874，P=0.049，0.000)，观察组B型方案与对照组各型对比差异均无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

SSDH形成原因不完全明了，目前主要有血肿液高渗透学说、纤维蛋白降解产物增多及外伤性硬膜下积液学说等〔3〕。有学者在内镜下对血肿包膜进行观察发现，血肿包膜内毛细血管并非正常血管，血管壁内皮细胞存在大量间隙、内皮细胞间连接疏松、内皮细胞存在大量吞饮泡等，且有血小板黏附于内皮细胞间〔4〕。综合各学及内镜下血肿所见，笔者认为SSDH形成机制为：外伤使硬膜下产生积液或脑脊液从裂口进入，随着时间的推移积液逐渐增多，一方面产生大量炎性因子，刺激脑组织包膜形成纤维包膜；另一方面随着张力逐渐增大，局部桥静脉断裂或破裂，形成包膜血肿。也有学者认为〔5〕，SSDH为夹层血肿，局部纤溶系统异常为SSDH形成的主要原因。也可证明此观点，血肿内张力逐渐增大，使纤维包膜扩张，对新生血管产生一定拉力等，使不稳定血管内皮更加不稳定，局部纤溶系统亢进使血小板活性改变、脱落，从而加速血肿形成及增大，引发临床症状。手术是治疗SSDH主要方法，然手术方式较多，主要为开颅及穿刺血肿清除术，各手术方式术后均易发生残余血量多、颅内积气及复发等并发症〔6〕。老年患者各脏器均存在不同程度衰退，易伴有各种内科并发症且免疫功能低下，术后小量血肿临床症状不典型，出现临床症状时血肿已较大，极易导致患者死亡或预后神经功能缺损。另外，老年患者愈合速度相对较慢，血液又为细菌生长的培养基，术中及术后操作不当，易导致术后感染，导致手术失败或患者死亡等严重并发症。

引流管是术后治疗及引流重要措施，目前存在双腔及单腔两种引流管，何种引流管不会加重手术创伤，且对降低术后残余血量、避免颅内积气及复发等并发症临床报道较少，且无统一定论〔7～9〕。本研究结果提示不同术式后放置不同引流管对手术资料影响明显。说明置入双腔引流管可促进中线恢复，也说明小开窗血肿清除术后给予双腔引流管疗效优于穿刺血肿清除术后留置各型引流管。其原因主要为〔10，11〕：(1)小骨窗血肿清除术在直视下完成操作，便于对各边缘血肿进行有效清除，降低血肿残留量。而双腔引流管在清除残余血肿中也发挥不可或缺的作用，其一双腔引流管冲洗道与引流道分开设计，冲洗时无需中断引流，简化操作。冲洗过程中，出入量基本持平，避免进入液体量使局部压力增高，有效控制纤维包膜压力及对脑组织挤压，减少对周围组织损伤，为老年患者术后加速愈合奠定基础，且可避免再发出血风险。(2)对纤维包膜进行清理，打破血肿形成机制，避免再次复发。相关文献显示，SSDH治疗关键为彻底清除血肿腔内容物。笔者并不赞同此说法，通过对SSDH发生机制分析发生，纤维包膜血管破裂或脑脊液局部聚集为主要原因，单纯的清除内容物有可能是术后形成复发原因，故治疗当在清除内容物前提下，打破包膜，避免包膜再次形成腔隙，小开窗手术更易完成此操作。且采用双腔引流管对其冲洗，直达腔隙内，冲洗更加彻底。(3)术后在可视下置入引流管，便于在最佳位置留置，易于调整，达到最佳引流效果。(4)血肿清除效果及颅脑压力直接影响患者卧床及住院时间，血肿清除彻底，中线快速恢复，无疑可减少卧床及住院时间，避免老年患者压力性溃疡、合并肺部感染及运动功能萎缩等并发症。(5)冲洗及引流简化操作，减少术中操作时间，减少创面空气暴露时间，可避免空气进入颅腔，利于血肿内及颅脑内空气置换，减少或避免颅内积气发生率，同时可降低术后颅内感染风险。(6)引流期间如见异常，可通过冲洗道给药，如见新鲜出血，可通过冲洗道给予止血药物，感染患者给予抗感染药物等，以避免二次治疗风险。本研究提示小开窗血肿清除术后给予双腔引流管疗效满意，虽出血量偏多，但可促进脑中线恢复，降低术后并发症，符合老年患者治疗要求。但术中应严格无菌操作减少术后感染风险、关闭硬脑膜时确认彻底止血；剪开血肿时控制血肿流出速度、冲洗时压力不能过大，以降低再次出血及脑组织损伤；处理纤维包膜时避免对脑组织粘连侧分离，以避免对脑组织造成损害，造成严重神经系统后遗症；术后严密监测小窗处渗出及膨胀情况，以避免感染及颅压异常。

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10 吕然博，刘振龙，赵 涛，等.Y-型双腔引流管+ 持续灌注与单腔引流管单纯引流治疗老年亚急性硬膜下血肿的疗效比较〔J〕.国际神经病学神经外科学杂志，2016;43(2)：135-8.

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〔2017-02-23修回〕

(编辑 袁左鸣/滕欣航)

罗 雪(1976-)，男，主治医师，主要从事临床研究。

R61

A

1005-9202(2017)09-2239-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.09.073