镇静方案不同控制目标在机械通气患者长途院间转诊中的运用研究

黄飞月，张克标，古满平

·论著·

·急诊急救·

镇静方案不同控制目标在机械通气患者长途院间转诊中的运用研究

黄飞月，张克标，古满平*

目的 探讨镇静方案不同控制目标在机械通气患者长途院间转诊中的运用效果。方法 选取2015年5月—2016年5月需长途转诊至重庆医科大学附属第一医院的患者117例，按照转诊日期进行分组，奇数日转诊者为对照组(60例)，偶数日转诊者为观察组(57例)。患者均接受有创机械通气，转诊过程中使用芬太尼和丙泊酚联合镇静方案，对照组控制目标为Riker镇静、躁动评分(SAS)4分，观察组控制目标为SAS 2分，比较两组不同时间心率、呼吸、平均动脉压(MAP)、血氧饱和度(SpO2)和不良事件(气管移位、导管滑脱、坠床、呕吐、压力性损伤)的发生情况。结果 用药前及开始转诊后0、30、150 min两组心率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；开始转诊后60、90、120 min观察组心率较对照组减慢(P<0.05)。用药前两组呼吸比较，差异无统计学意义(P>0.05)；开始转诊后0、30、60、90、120、150 min观察组呼吸较对照组减慢(P<0.05)。用药前及开始转诊后0、30、120、150 min两组MAP比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；开始转诊后60 min观察组MAP较对照组升高，开始转诊后90 min观察组MAP较对照组降低(P<0.05)。用药前及开始转诊后0、30、60、90、120、150 min两组SpO2比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。观察组气管移位、导管滑脱、坠床及总不良事件发生率较对照组降低(P<0.05)；两组呕吐和压力性损伤发生率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。结论 使用有创机械通气的患者转诊时控制目标为SAS 2分的镇静方案既保证血流动力学的稳定，又有效地控制了不良事件的发生。

呼吸,人工；病人转诊；血流动力学；深度镇静

黄飞月，张克标，古满平.镇静方案不同控制目标在机械通气患者长途院间转诊中的运用研究[J].中国全科医学，2017，20(14)：1765-1768.[www.chinagp.net]

HUANG F Y,ZHANG K B,GU M P.Different target sedation scores for mechanical ventilation patients in long-distance inter-hospital transport[J].Chinese General Practice，2017，20(14)：1765-1768.

同行评议：

危重患者院间转诊尤其是需要有创机械通气的患者在转诊时如何保证医疗安全、降低医疗风险是摆在急诊科和重症科医生面前的一大难题，很多临床医生还未给予足够的重视，直至目前，国内尚未见有指导意义的文献发表。该研究切入这个难点，探讨有创机械通气患者在院间转诊途中采取何种镇静方法更有利于保证医疗安全、最大限度减少医疗风险，是一种有益的实践，对有创机械通气患者院间转诊有参考和指导价值。但本研究也有一定的局限性和设计缺陷：单中心，非双盲法，观察时间点不够多尤其是后期时间点。

表1 对照组与观察组患者一般情况比较

Table 1 Comparison of baseline characteristics between control group and observation group

组别例数性别(男/女)年龄(岁)体质量(kg)APACHEⅡ评分(分)转诊耗时(h)使用血管活性药物〔n(%)〕对照组6032/2853.1±8.966.9±5.117.1±1.93.6±0.235(58.3)观察组5729/2849.7±9.965.1±4.516.5±1.33.5±0.334(59.6)χ2(t)值0.0711.950a1.957a1.939a1.495a2.000P值0.7900.0530.0530.0550.1380.157

注：APACHEⅡ=急性生理功能和慢性健康状况评分系统Ⅱ；a为t值

2015年国务院发布《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》[1]明确提出双向转诊制度，逐步实现不同级别、不同类别医院之间的有序转诊，长途院间转诊的患者数量日益增多。长途院间转诊危重患者的安全问题备受医疗单位的关注，尤其是使用了有创机械通气的危重患者，难度大、风险高、途中的颠簸、狭小的空间等均会增加患者的心理负担，诱发各种不良事件，因此为了更为高效和安全地转诊这类患者，通常需要给予适当的镇静。然而镇静管理不当又会出现多种并发症[2]。因此本研究旨在探究有创机械通气患者长途院间转诊时最佳的镇静方案控制目标。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年5月—2016年5月需长途转诊至重庆医科大学附属第一医院的患者117例，患者转诊距离为235～260 km，转诊耗时为3.0～4.0 h。纳入标准：(1)符合转诊指征；(2)已行气管插管且需机械辅助通气；(3)肢体活动能力正常；(4)未镇静时意识清楚。排除标准：(1)不符合转诊指征；(2)原发或继发性意识障碍；(3)妊娠。按照转诊日期进行分组，奇数日转诊者为对照组(60例)，偶数日转诊者为观察组(57例)。两组患者性别、年龄、体质量、急性生理功能和慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHEⅡ)评分、转诊耗时、使用血管活性药物比例比较，差异均无统计学意义(P>0.05,见表1)。本研究经过医院医学伦理委员会批准，患者或家属签署知情同意书。

1.2 方法 患者均接受有创机械通气，统一使用Drager便携式呼吸机，呼吸模式和参数根据患者病情和转诊前血气分析设定。负责转诊的医护人员均通过培训并取得相关资质。两组患者转诊过程中均使用目前临床上最常用的芬太尼和丙泊酚联合镇静方案[3]。两组转诊前首先给予静脉推注芬太尼1 μg/kg负荷剂量后，按0.5 μg·kg-1·h-1由静脉泵持续静脉泵入；同时给予丙泊酚静脉推注0.5 mg/kg负荷剂量后，按3 mg·kg-1·h-1由静脉泵持续静脉泵入，并按0.2 mg·kg-1·h-1逐渐减量或者加量，直至达到镇静目标[4-5]。镇静效果观察按照《2013年美国ICU成年患者疼痛、躁动和谵妄处理指南》推荐的Riker镇静、躁动评分(SAS)进行评估[6]。观察组控制目标为SAS 2分：对躯体刺激有反应，不能交流及服从命令，有自主运动；对照组控制目标为SAS 4分：安静，容易唤醒，服从命令。根据SAS随时调节芬太尼和丙泊酚剂量。患者SAS达到相应控制目标及生命体征相对平稳时开始转诊，转诊过程中每30 min评估一次，并根据控制目标及时调整药物的用量。

1.3 观察指标 整个观察过程由负责转诊的急诊医生和护士共同完成，记录用药前和开始转诊后0、30、60、90、120、150 min时的心率、呼吸、平均动脉压(MAP)、血氧饱和度(SpO2)，在整个转诊过程中不良事件：气管移位、导管滑脱、坠床、呕吐、压力性损伤发生情况。

2 结果

2.1 两组不同时间观察指标比较 用药前及开始转诊后0、30、150min两组心率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；开始转诊后60、90、120min观察组心率较对照组减慢，差异均有统计学意义(P<0.05)。用药前两组呼吸比较，差异无统计学意义(P>0.05)；开始转诊后0、30、60、90、120、150min观察组呼吸较对照组减慢，差异均有统计学意义(P<0.05)。用药前及开始转诊后0、30、120、150min两组MAP比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；开始转诊后60min观察组MAP较对照组升高，开始转诊后90min观察组MAP较对照组降低，差异均有统计学意义(P<0.05)。用药前及开始转诊后0、30、60、90、120、150min两组SpO2比较，差异均无统计学意义(P>0.05，见表2)。

2.2 两组转诊过程中不良事件发生情况 观察组气管移位、导管滑脱、坠床及总不良事件发生率较对照组降低，差异均有统计学意义(P<0.05)；两组呕吐和压力性损伤发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表3)。

表3 两组转诊过程中不良事件发生率比较〔n(%)〕

Table3Comparisonofadverseeventsoccurredinthecontrolandobservationgroupsduringthetransferring

组别例数气管移位导管滑脱坠床呕吐压力性损伤总计对照组6013(21.7)19(31.7)4(6.6)7(11.7)043(71.7)观察组574(7.0)9(15.8)012(21.1)2(3.5)27(47.4)χ2值5.0514.0483.9351.8932.1427.181P值0.0250.0440.0470.1690.1430.007

3 讨论

危重患者，特别是有创机械通气的患者在使用救护车进行长途转诊时与院内相比更具有特殊性，患者不仅受到原发疾病、人工气道等一系列医源性因素的影响，还受到空间狭小、路况复杂等一系列客观因素的影响，患者更容易出现“人机对抗”、躁动、意外拔管等紧急状况，增加患者的代谢及氧耗，甚至发生严重并发症，导致心搏呼吸骤停，其不良事件的发生率达31.3%[7]。因此在长途转诊患者时给予适当的镇痛和镇静可以使患者更好耐受呼吸机，增加人机协同性，同时还可以减轻患者的疼痛，消除患者恐惧心理，降低躁动等应激意外的发生[8]。从2006年镇痛和镇静指南推出以来已经过多次修订[5-6]，对于机械通气患者进行镇痛和镇静治疗已经逐渐被大家认可，镇痛和镇静已经从提高患者舒适度提高到脏器功能保护的高度[9]。《危重患者院内与院际转运指南》对于转诊时镇痛和镇静的具体方法及措施未给予详细说明[10]，现已有学者对于长途院间转诊时镇静方法的初步关注及探讨[11]，但未做出对临床有实际指导意义的推荐，目前国内也缺乏对长途转诊患者镇静方案的相关研究。本研究中镇静方法及评估方法均按照《2013年美国ICU成年患者疼痛、躁动和谵妄处理指南》进行，指南推荐最佳镇静程度为SAS 2～4分，即维持患者在一个安静入睡又容易唤醒的水平。而长途转诊时医疗环境及医护资源配置与ICU有很大不同，患者也处于较高的应激水平中，患者理想的目标镇静应达到既保证患者转诊安全，尽可能降低因镇静不足导致的不良事件发生，又不影响患者血流动力学稳定。预达到此理想目标，长途院间转诊时最佳镇静方案与《2013年美国ICU成年患者疼痛、躁动和谵妄处理指南》推荐可能有所不同，故此研究是必要的。

对于排除病情本身和其他机械性刺激等因素后，因转诊事件附加的客观因素导致患者处于较高应激水平，医务人员实际操作中常通过加大镇静剂的剂量来应对。但此操作因无相对成熟的目标方案做指导，加之目前常规使用的镇痛和镇静药物对血流动力学和呼吸力学有一定的影响，镇静深度不容易控制在安全的水平。目前临床常用的镇静方案为芬太尼联合丙泊酚。芬太尼对呼吸有一定的抑制作用，也可引起恶心、呕吐等不良

表2 两组不同时间观察指标比较±s)

注：MAP=平均动脉压，SpO2=血氧饱和度

反应；丙泊酚对循环系统影响主要表现为静脉扩张、回心血量减少、血压降低。本研究结果显示，开始转诊后心率、呼吸、MAP较用药前有所降低，但是转诊过程中比较平稳，同时对SpO2没有造成明显的影响，也未发生循环或呼吸相关的不良事件。转诊过程中，观察组心率、呼吸要低于对照组，开始转诊后60 min观察组MAP较对照组升高，开始转诊后90 min观察组MAP较对照组降低，但均在参考范围内，同时两组SpO2未见差异，说明观察组镇静程度的加深并未对患者的血流动力学产生不良的影响。传统上认为深度镇静的不良事件与其对患者血流动力学影响有关，并且会增加患者的病死率[12]。但本研究显示有创机械通气患者在长途转诊时采用控制目标为SAS 2分或4分时对患者SpO2影响未见差异，这可能是因为传统结论的得出主要是针对ICU患者长期的镇痛和镇静治疗，而本研究中研究对象的镇静是早期的、即时的。两组在不良事件发生率方面有明显差异：转诊过程中观察组在气管移位、导管滑脱、坠床等不良事件发生率较对照组减少。因此，深度镇静方案在长途转诊的危重患者中对SpO2的影响不明显，但对降低转诊相关的不良事件有益。

综上所述，对于使用有创机械通气的长途转诊患者采用控制目标SAS 2分的深度镇静较SAS 4分的浅度镇静是安全有效的，这与《2013年美国ICU成年患者疼痛、躁动和谵妄处理指南》推荐方案有一定的差别。

作者贡献：黄飞月进行试验的设计与实施、撰写论文、成文并对文章负责；黄飞月、张克标进行试验的评估、资料的收集；古满平进行质量控制与审校。

本文无利益冲突。

[1] 国务院办公厅.关于推进分级诊疗制度建设的指导意见[Z].2015-09-11. General Office of State Council.Guiding opinions of the construction of grading clinics[Z].2015-09-11.

[2] RICARD-HIBON A,CHOLLET C,BELPOMME V,et al.Epidemiology of adverse effects of prehospital sedation analgesia[J].Am J Emerg Med,2003,21(6):461-466.

[3] BRUSH D R,KRESS J P.Sedation and analgesia for the mechanically ventilated patient[J].Clin Chest Med,2009,30(1):131-141.DOI:10.1016/j.ccm.2008.09.001.

[4] RIKER R R,PICARD J T,FRASER G I.Prospective evaluation of the Sedation-Agitation Scale for adult critically ill patients[J].Crit Care Med,1999,27(7):1325-1329.

[5] 中华医学会重症医学分会.重症加强治疗病房病人镇痛和镇静治疗指南(2006)[J].中国实用外科杂志,2006,26(12):893-901.DOI:10.3321/j.issn:1005-2208.2006.12.001. Society of Critical Care Medicine,Chinese Medical Association.Guidelines for sedation and analgesia in critical ill patients(2006)[J].Chinese Journal of Practical Surgery,2006,26(12):893-901.DOI:10.3321/j.issn:1005-2208.2006.12.001.

[6] 杨磊,张茂.2013年美国ICU成年患者疼痛、躁动和谵妄处理指南[J].中华急诊医学杂志,2013,22(12):1325-1326.DOI:10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2013.12.004. YANG L,ZHANG M.2013 clinical practice guidelines for the management of pain,agitation,and delirium in adult patients in the intensive care unit[J].Chinese Journal of Emergency Medicine,2013,22(12):1325-1326.DOI:10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2013.12.004.

[7]赵伟英,Greaney Brendan,陈三妹,等.危重患者安全转运的研究现状和展望[J].中华急诊医学杂志,2013,22(2):219-221.DOI:10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2013.02.027. ZHAO W Y,BRENDAN G,CHEN S M,et al.Current status and prospect of safety transport in critical ill patients[J].Chinese Journal of Emergency Medicine,2013,22(2):219-221.DOI:10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2013.02.027.

[8]张小钗.急诊危重患者院内转运的安全管理[J].中国急救复苏与灾害医学杂志,2010,5(1):91-93.DOI:10.3969/j.issn.1673-6966.2010.01.043. ZHANG X C.Safety management of emergency patients in hospital transport[J].China Journal of Emergency Resuscitation and Disaster Medicine,2010,5(1):91-93.DOI:10.3969/j.issn.1673-6966.2010.01.043.

[9] 杨毅,邱海波.镇痛和镇静治疗的进步：从改善患者舒适度到器官功能保护[J].中华内科杂志,2011,50(10):809-811.DOI:10.3760/cma.j.issn.0578-1426.2011.10.001. YANG Y,QIU H B.Advances in analgesia and sedation:from improving patient comfort to organ function protection[J].Chinese Journal of Internal Medicine,2011,50(10):809-811.DOI:10.3760/cma.j.issn.0578-1426.2011.10.001.

[10]孟海东，何忠杰.危重患者院内与院际转运指南[J].世界急危重病医学杂志，2004，1(6)：479-480. MENG H D,HE Z J.Guidelines for in-hospital and inter-hospital transport of critically ill patients[J].Internationl Journal of Emergency and Critical Care Medicine，2004，1(6)：479-480.

[11]王飞.丙泊酚用于长途转运机械通气患者的镇静治疗二例[J].中国急救复苏与灾害医学杂志,2008,3(1):48-49.DOI:10.3969/j.issn.1673-6966.2008.01.019. WANG F．Propofol used for sedation of 2 patients with mechanical ventilation in long distance transport[J].China Journal of Emergency Resuscitation and Disaster Medicine,2008,3(1):48-49.DOI:10.3969/j.issn.1673-6966.2008.01.019.

[12]翁云龙.机械通气患者过度镇静与临床预后关系的回顾性队列研究[J].中国中西医结合急救杂志,2015,22(5):508-512.DOI:10.3969/j.issn.1008-9691.2015.05.014. WENG Y L.The relationship between over sedation and clinical outcomes of patients under mechanical ventilation:a retrospective cohort study[J].Chinese Journal of Integrated Traditional and Western Medicine in Intensive and Critical Care,2015,22(5):508-512.DOI:10.3969/j.issn.1008-9691.2015.05.014.

(本文编辑：陈素芳)

Different Target Sedation Scores for Mechanical Ventilation Patients in Long-distance Inter-hospital Transport

HUANGFei-yue,ZHANGKe-biao,GUMan-ping*

DepartmentofEmergencyMedicine,theFirstAffiliatedHospitalofChongqingMedicalUniversity,Chongqing400016,China

*Correspondingauthor：GUMan-ping,Co-chiefsuperintendentnurse；E-mail:liybuaa@163.com

Objective To investigate the effect of different target sedation scores on mechanical ventilation patients in long-distance inter-hospital transport.Methods The participants enrolled in this study were 117 invasive mechanical ventilation patients who needed to be transferred to the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University from far away from May 2015 to May 2016.In accordance with the parity of the transfer date,they were divided into the control group(60 transferred on odd days),and the observation group(57 transferred on even days).During the transport,both groups received intravenous infusion of fentanyl and propofol for conscious sedation.The controlled target of sedation score assessed by Riker Sedation-Agitation Scale(SAS) was 4 points for the control group,and 2 points for the observation group.The heart rate(HR),respiratory rate(RR),mean arterial pressure(MAP),peripheral oxygen saturation(SpO2) measured at different time points and incidence of adverse events(airway shift,catheter slippage,falling off the bed,vomiting,stress injury) during the transport were compared between the groups.Results The HR measured before the administration of propofol and fentanyl,at the time of starting transferring,30,and 150 min after the starting of transferring did not differ significantly between the groups(P>0.05);while the HR measured at 60,90,and 120 min after the starting of transferring in the observation group was decreased than that in the control group,respectively(P<0.05).Two groups had no obvious difference in the RR measured before the administration of propofol and fentanyl(P>0.05),but it was found that the RR was decreased in the observation group measured at the time of starting transferring,30,60,90,120,and 150 min after the starting of transferring(P<0.05).There were no substantial differences in the MAP levels measured before the administration of propofol and fentanyl,at the time of starting transferring,30,and 120 and 150 min after the starting of transferring between the groups(P>0.05);however,compared with the control group,the MAP levels were higher in the observation group at the time of 60 min after the starting of transferring(P<0.05),and they were lower in the observation group at the time of 90 min after the starting of transferring(P<0.05).During the whole observation period(before the administration of propofol and fentanyl,at the time of starting transferring,30,60,90,120,and 150 min after the starting of transferring),the SpO2levels between the two groups displayed no significant differences(P>0.05).The observation group had lower incidences of airway shift,catheter slippage,falling off the bed and less overall adverse events than the control group(P<0.05),while there were no significant differences between the two groups in the incidences of vomiting and stress injury(P>0.05).Conclusion For transferring invasive mechanical ventilation patients,using the sedative regimen with 2 points assessed by SAS as the controlled target not only ensure the hemodynamic stability,but also effectively control the occurrence of adverse events.

Respiration,artificial；Patient transfer；Hemodynamics;Deep sedation

重庆市卫计委课题资助项目(2015MSXM003)；重医一院护理科研基金(HLJJ2016-19)

R 605.973

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.14.022

2016-08-24；

2017-02-24)

400016重庆市，重庆医科大学附属第一医院急诊科

*通信作者：古满平，副主任护师；E-mail:liybuaa@163.com