迷走右锁骨下动脉合并主动脉夹层1例

吴彩凤 徐日新



·病例报告·

迷走右锁骨下动脉合并主动脉夹层1例

吴彩凤 徐日新

迷走右锁骨下动脉； 主动脉夹层

1 临床资料

患者 男,69岁。因“阵发性胸闷、心悸1个月”于2016年9月26日入住苏北人民医院。患者于入院前1个月开始有反复劳力性胸闷伴心悸，休息可缓解，无气喘。既往有高血压病及糖尿病病史，服用缬沙坦80 mg、每日1次控制血压，二甲双胍0.5 mg、每日2次及瑞格列奈1 mg、每日2次控制血糖，有颈椎病和肝硬化病史。入院查体：血压120/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，神志清，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心界无扩大，心率80次/min，律不齐，可闻及早搏，各瓣膜听诊区未及杂音，周围血管征阴性。心电图示：窦性心律，室性早搏，左前分支合并右束支传导阻滞。超声心动图示：左心室顺应性减低，主动脉瓣轻度反流。血常规、心肌损伤标志物及肝肾功能正常。空腹血糖7.7 mol/L。入院诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定型心绞痛，室性早搏，高血压病，2型糖尿病，颈椎病，肝硬化。入院后给予阿司匹林0.1 g、每日1次，氯吡格雷75 mg、每日1次双联抗血小板治疗；阿托伐他汀20 mg、每晚1次，单硝酸异山梨酯40 mg、每日1次，缬沙坦80 mg、每日1次，二甲双胍0.5 mg、每日2次，瑞格列奈1 mg、每日2次等药物治疗。

图1 冠状动脉造影图 A：前降支近段70%狭窄(箭头所示)；B：回旋支近段80%～90%狭窄(箭头所示)

图2 冠状动脉置入支架后造影图 A：前降支近段支架置入后造影；B：回旋支近段支架置入后造影

2016年9月28日经右侧桡动脉入径行冠状动脉造影及经皮冠状动脉介入治疗，成功穿刺右侧桡动脉，置入6 F动脉鞘，注入肝素3000 U,6 F JL 3.5、JR 4.0导管行冠状动脉造影。造影结果示：前降支近段70%狭窄，回旋支近段80%～90%狭窄，右冠状动脉未见明显狭窄(图1)。追加肝素7000 U，选择6 F EBU3.75指引导管。该指引导管难以送至左冠状动脉开口，后经反复操作，勉强送至左主干开口，于回旋支近段置入2.5 mm×23 mm Firebird 2支架1枚，前降支近段置入3.5 mm×23 mm Firebird 2支架1枚(图2)。复查冠状动脉造影未见残余狭窄， TIMI 血流Ⅲ级。2016年9月29日02：00患者诉剑突下、左下腹不适，急查血淀粉酶65 U/L，肌钙蛋白I 0.067 ng/ml，肌酸激酶同工酶1.1 ng/ml，肌红蛋白28.5 ng/ml，D-二聚体测定2.50 g/L，红细胞计数4.14×1012/L、血红蛋白133 g/L、白细胞计数15.15×109/L、中性粒细胞百分比91.7%、中性粒细胞计数13.89×109/L、血小板计数113×109/L。给予质子泵抑制药静脉滴注后患者腹部症状稍有缓解。2016年10月1日主动脉CT血管造影示：主动脉弓至左侧髂总动脉管腔见分隔线影，考虑主动脉夹层动脉瘤，无名动脉及主动脉弓管腔见低密度影，考虑壁间血肿(图3)。于2016年10月1日转入本院胸外科。2016年10月7日行颈动脉CT扫描示：迷走右锁骨下动脉(aberrant right subclavian artery, ARSA)壁环形增厚，可见弧形低密度影；主动脉弓及降主动脉见内膜片移位，呈线状低密度影，主动脉分为真假两腔，考虑ARSA内壁血肿，主动脉夹层(Debakey Ⅲ型，图3)。2016年10月11日行胸主动脉夹层动脉瘤腔内隔绝术，主动脉CT血管造影示：ARSA，左椎动脉优势，主动脉夹层动脉瘤破口位于ARSA以远1 cm处(图4A)。置入Lifetech AnkuraTMXJZDZ 32200(先健科技)支架后释放支架系统，在数字减影血管造影引导下支架送达主动脉夹层处，Mark标志准确定位(拟覆盖右锁骨下动脉开口1/2)，固定支架系统中心杆，释放支架。复查造影示：支架完全覆盖主动脉破口，覆盖右锁骨下动脉开口1/2，无明显内漏(图4B)。撤除导管，缝合股动脉切口。术后患者有发热，血培养示表皮葡萄球菌，予万古霉素抗感染治疗3周后，感染控制出院。

图3 主动脉CT血管造影和CT扫描 A～B：正常主动脉CT血管造影示：左右锁骨下动脉(箭头所示)；C～D：主动脉CT血管造影示降主动脉夹层,迷走右锁骨下动脉(箭头所示)；E～G：主动脉CT扫描示主动脉夹层(箭头所示)

图4 胸主动脉夹层动脉瘤腔内隔绝术及支架置入后造影 A：主动脉支架置入术前；B：主动脉支架术后，支架完全覆盖主动脉破口，覆盖右锁骨下动脉开口1/2

2 讨论

ARSA是主动脉弓部的一种先天性畸形，右锁骨下动脉不是开口于头臂干，而是起源于左锁骨下动脉后方的主动脉弓或降主动脉，发生率为0.6%～1.4%[1]。近年来，随着经桡动脉入径应用增多，ARSA逐步引起心血管介入医师的关注。ARSA不仅增加经右侧桡动脉入径行经皮冠状动脉介入治疗的操作难度，若不慎操作还会导致锁骨下动脉和主动脉夹层等严重并发症发生[2]。

在经右侧桡动脉入径进行经皮冠状动脉介入治疗时，如果0.035 in(1 in=2.54 cm)导丝和导管非常容易进入降主动脉，但难以调整至升主动脉时，术者应首先怀疑ARSA。这是因为ARSA在主动脉上的位置过于靠后靠下而使导引钢丝非常容易进入降主动脉。ARSA患者选择右桡动脉入径行冠状动脉介入治疗，操作成功率只有60%[3]。此时可尝试将导丝导管先送入升主动脉，在升主动脉保留导管，换入0.035 in超硬导丝，并在升主动脉内打圈，然后在后撤导丝时前送导管，将导管送入升主动脉；最后回撤导丝到导管内，让导丝和导管整体缓慢回撤，导管将“反弹”至左冠状动脉口；如要进入右冠状动脉口，则需要同时顺时针旋转导管[4]。

有文献报道显示，ARSA的患者约60%可发生动脉瘤样扩张，会加剧压迫情况，同时增加破裂、栓塞及血栓形成的风险，而且ARSA还会引起主动脉狭窄和加速主动脉硬化的发生，这也成为有一个诱发主动脉夹层的危险因素[5-6]。如本例患者因指引导管操作困难，而并发主动脉夹层，最后不得不于主动脉置入覆膜支架。临床上ARSA并非罕见，对ARSA患者经右侧桡动脉入径行经皮冠状动脉介入治疗时应小心操作导管，避免锁骨下动脉和主动脉夹层的形成[2]，尤其是急诊手术要尽快转换股动脉或左桡动脉入径，以免耽搁时间[7]。

[1] Scala C, Leone Roberti Maggiore U,Candiani M,et al. Aberrant right subclavian artery in fetuses with Down syndrome: a systematic review and meta-analysis. Ultrasound Obstet Gynecol,2015，46(3):266-276.

[2] Kassimis G, Sabharwal N, Patel N, et al. Aberrant right subclavian artery hematoma following radial catheterization. JACC Cardiovasc Interv, 2013, 6(6): 636-637.

[3] Valsecchi O, Vassileva A, Musumeci G, et al. Failure of transradial approach during coronary interventions: anatomic considerations. Catheter Cardiovasc Interv, 2006, 67(6): 870-878.

[4] Allen D,Bews H,Vo M, et al.Arteria lusoria an anomalous finding during right transradial coronary intervention. Case Rep Cardiol, 2016,2016:8079856.

[5] Myers PO, Fasel JH, Kalangos A,et al. Arteria lusoria: developmental anatomy, clinical,radiological and surgical aspects. Ann Cardiol Angeiol (Paris), 2010, 59(3):147-154.

[6] 严亚林，宋丹，彭剑，等.Hybrid技术应用于Stanford B型主动脉夹层的近期疗效.中国介入心脏病学杂志，2013，21(5)：297-300.

[7] Khalili H, Banerjee S, Brilakis ES.Arteria lusoria in a patient with ST-segment elevation acute myocardial infarction: implications for primary PCI . J Invasive Cardiol, 2015, 27(6): E106.

10.3969/j.issn.1004-8812.2017.04.012

116000 辽宁大连，大连医科大学研究生院(吴彩凤)；江苏扬州，苏北人民医院心内科(吴彩凤、徐日新)

徐日新，Email：xurixin@medmail.com.cn

R543.1

2016-12-05)

本研究为第一作者在苏北人民医院实习期间完成工作