生物可吸收支架在急性ST段抬高心肌梗死治疗中应用的研究进展

李海玲 车文良



·综述·

生物可吸收支架在急性ST段抬高心肌梗死治疗中应用的研究进展

李海玲 车文良

生物可吸收支架； 急性ST段抬高心肌梗死

介入心脏病学从经皮冠状动脉腔内成形术(percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA)、裸金属支架(bare metal stent，BMS)置入术到药物洗脱支架(drug-eluting stent，DES)置入术，经历了数次跨越式发展，目前进入了生物可吸收支架(bioresorbable vascular scaffold，BVS)置入术时代。截至目前，BVS已进行一系列临床试验，结果证实BVS在安全性和有效性方面非劣效于DES[1-4]，但在急性ST段抬高心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)治疗中的安全性及有效性仍有待进一步考证。本文即对BVS在STEMI患者治疗中的应用研究进展加以综述。

1 单组研究

2013年，Kajiya等[5]首次发表11例STEMI患者置入BVS治疗的数据，1个月随访结果显示，仅1例患者死于心源性休克，无其他主要不良心血管事件(major adverse cardiac events，MACE；包括心源性死亡、再发心肌梗死和靶血管血运重建等)发生。Wiebe等[6]对25例置入BVS的STEMI患者进行了更长时间(137 d)的随访，主要终点MACE发生率为8%，其中1例患者死于心源性休克，另1例患者因未处理的病变血管导致不稳定型心绞痛而再次血运重建。在一项旨在评估BVS在STEMI患者中疗效的前瞻性、单中心研究中，49例STEMI患者的手术成功率为97.9%，91.7%患者术后TIMI血流Ⅲ级；30 d随访结果显示，靶病变失败率 (target lesion failure，TLF)为0，有非靶血管血运重建、靶血管和非靶血管闭塞发生，但未发生心源性死亡或支架内血栓形成[7]。

多中心、前瞻性临床研究布拉格19注册研究(“Prague 19 Registry”)[8]对BVS在STEMI患者中应用的可行性和安全性进行了研究。结果显示，142例患者中有41例(28.9%)患者完成BVS置入术，BVS手术成功率为98.0%，术后95%患者TIMI血流Ⅲ级，急性支架回缩率为9.7%，支架血栓形成率为2.5%。30 d临床结果显示，心源性死亡发生率为0、再发心肌梗死发生率为2.5%、靶血管血运重建率为2.5%。Kochman等[9]应用光学相干断层扫描技术(optical coherence tomography，OCT)对23例置入BVS的STEMI患者进行了术后12个月和24个月的随访分析。研究显示，手术成功率为95.7%，而支架置入成功率为100%。OCT分析结果表明支架贴壁情况良好达到(95.4±7.96)%，229 d的中位随访期仅有1例患者因亚急性支架内血栓形成致心肌梗死而终止药物治疗。多中心、前瞻性RAI(Registro ABSORB Italiano)注册研究[10]评估在74例STEMI患者中置入单个或多个重叠BVS的近期和中期临床结果显示，BVS手术成功率为97.3%；6个月随访结果显示靶病变血运重建(target lesion revascularization，TLR)及支架内血栓形成发生率分别为4.1%和1.3%。此外，该研究并未显示直接经皮冠状动脉介入治疗(primary percutaneous coronary intervention, PPCI)中置入多个重叠BVS和单个BVS间存在统计学差异。

2 非随机对照研究

Cortese等[11]对比BVS和钴-铬合金依维莫司洗脱支架(cobalt-chromium everolimus eluting stent，EES)在STEMI患者中的有效性和安全性。共纳入11个中心563例患者，其中122例置入BVS(BVS组)，441例患者置入EES(EES组)。是否进行血栓抽吸及病变预扩张、后扩张及冠状动脉内成像由操作者自行决定。所有患者均接受12个月的双联抗血小板治疗。术后罪犯病变部位末端狭窄<30%、TIMI血流Ⅲ级且未发生需住院治疗面向患者的复合终点(patient-oriented composite endpoints，POCE,包括全因死亡、再发心肌梗死及血运重建)事件被定义为手术成功。主要研究终点为6个月随访中POCE发生率和支架内血栓形成发生率。BVS组和EES组的手术成功率(99.3%比97.0%，P=0.246)、院内POCE发生率(0比2.3%，P>0.5)和面向设备的复合终点(device-oriented composite endpoint，DOCE，包括心源性死亡、靶血管再次闭塞及TLR)发生率(0比2.0%，P>0.5)比较，差异均无统计学意义。220 d中位随访期结果显示，两组患者POCE发生率相似(BVS和EES组分别为4.9%和7.0%，OR0.68,95%CI0.3～1.7，P=0.407)。此外，BVS组和EES组的死亡率(0.8%比2.0%；OR0.40, 95%CI0.1～3.2；P=0.383)、再发心肌梗死发生率(4.1%比2.0%，P=0.2)、TLR发生率(4.1% 比4.5%，P=0.8)和支架内血栓形成发生率(2.5%比1.4%，P=0.4)比较，差异亦无统计学意义。

Brugaletta等[12]最近发表了一项关于290例置入BVS的STEMI患者与(BVS组)290例置入EES的STEMI患者(EES组)1年治疗结果比较的回顾性研究(来自EXAMINATION研究)。主要研究终点是DOCE，包括心源性死亡、靶血管再次闭塞和TLR，支架内血栓。球囊预扩张不强制使用，但置入BVS时推荐使用。所有患者均进行12个月的双联抗血小板治疗(阿司匹林联合氯吡格雷、替格瑞洛或者普拉格雷)。BVS组和EES组患者DOCE 30 d累计发生率( 3.1%比2.4%；HR1.31，95%CI0.48～3.52，P=0.593)和1年累计发生率(4.1%比4.1%；HR0.94，95%CI0.23～4.32，P=0.994)比较，差异均无统计学意义。疑似或确诊的血栓发生率在30 d随访期内，BVS组高于EES组(2.1%比0.3%；HR6.00，95%CI0.72～49.84，P=0.059)，但差异无统计学意义；随访时间延长至1年，两组比较仍差异无统计学意义(2.4%比1.4%；HR1.10，95%CI0.69～17.54，P=0.948)。

上述两项研究均显示，BVS应用于STEMI患者时，其DOCE支架内血栓发生率均与EES相当。但两项研究均存在分组置入技术的偏倚(BVS组更多使用预扩张和后扩张)，BVS在STEMI患者中的临床应用仍需更大样本随机对照试验的支持。

3 随机对照研究

TROFI Ⅱ研究[13-14]是一项前瞻性、随机化(1∶1)、单盲的非劣效性临床试验，共纳入191例STEMI患者，比较在PPCI中置入ABSORB BVS和XIENCE EES术后6个月的动脉愈合情况并将其作为主要研究终点。动脉愈合情况根据支架相关的不良愈合因素(支架异位、支架贴壁不良和冠状动脉内肿块)进行综合评分判断。次要终点包括：1、6和36个月后出现的DOCE(包括心源性死亡、靶血管再次闭塞和TLR)发生率，DOCE各组成部分的发生率，设备和程序的成功率，全因死亡率、心肌梗死、支架内血栓形成发生率，随访6个月心绞痛发生率；6个月内血管造影终点包括直径狭窄百分比、最小管腔直径(minimal lumen diameter，MLD)、晚期管腔丢失(late lumen lost，LLL)和再狭窄率。采用计算机辅助冠状动脉造影定量测量系统(quantitative coronary analysis，QCA)行量化分析冠状动脉病变。本研究入组时，排除心源性休克、血管严重迂曲或钙化的患者。置入技术方面，两组均进行人工血栓抽吸术，而预扩张使用与否由操作者决定。血栓抽吸和(或)预扩张后病变处血管足够扩张(残余狭窄<40%)并且TIMI血流至少达到Ⅱ级才能被随机化。需要进行后扩张的患者(推荐残余狭窄>10%)，宜使用低剖面、高压、非顺应性球囊。所有入组患者均强制接受至少1年双联抗血小板治疗(阿司匹林联合普拉格雷或替格瑞洛)。研究结果显示，两组患者临床特点、再灌注时间、病变特点和预扩张率比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)；BVS组患者后扩张率显著高于EES组(50.5%比25.5%，P<0.001)，差异有统计学意义。BVS组患者主要研究终点(6个月后的治愈分数)优于EES组[(1.74±2.39)分比(2.80±4.44)分，非劣效性P<0.001]。两组患者均无腔内斑块形成。QCA显示两组患者后扩张MLD[(2.46±0.33)mm比(2.46±0.40)mm，P=0.94]比较，差异无统计学意义。EES组6个月LLL显著低于BVS组[(0.08±0.28)mm比(0.17±0.24)mm，P=0.024]，这可能与ABSORB的支架更厚(156 μm比81 μm)有关。厚支架可能引起更强烈的血管内膜反应，导致更高的LLL。但是，BVS组的再狭窄率(1.2%比1.1%，P=1.00)与EES组相当。两组的6个月内临床事件发生率都很低(BVS组1.1%比EES组0 )。BVS组中仅1例患者出现明确的亚急性支架内血栓形成导致心肌梗死及临床驱动的TLR，发生率仅次于支架-血管不匹配。随访显示，BVS组与EES组心绞痛症状减轻或消失的发生率分别为(91.4%比91.7%，P=0.94)，差异无统计学意义。

BVS涂层的免疫抑制药物可降低短期内靶血管病变的再狭窄率，支架的可吸收性能克服了DES晚期支架内血栓形成、新生动脉粥样硬化等问题。ABSORB支架小梁厚度为150 μm，新一代的BVS如DES solve C、MeRes和Biolute BRS的小梁厚度分别为100 μm、100 μm、108 μm，在保证支撑力的前提下，厚度减少会改善血流通过性能。较薄的小梁能减少对血流动力学的影响，特别是在支架相互重叠时，可以减少支架突入血管腔的程度，降低血栓风险。吸收时间以及逐渐降低的径向强度是BVS需要改进的关键环节。缩短吸收时间可降低支架内血栓形成和支架内再狭窄的风险，但可能导致慢性回缩。承受高压力扩张而不发生破裂也是BVS应具备的条件。

目前，使用的BVS骨架较厚、柔韧性欠佳，临床实践过程中对操作技术要求高：(1)BVS置入前应充分预扩张，1∶1的球囊/血管预扩张可保证BVS释放时扩张充分，贴壁良好[15]。(2)在BVS置入后的充分后扩张也是关键环节[16-17]。有研究显示，90%以上的后扩张以及较高压扩张[>20 atm(1 atm=101.325 kPa)]可降低支架内血栓形成发生率[18-19]。

上述几项研究尚不能完全评估早期血栓事件增加情况。目前正在进行的BVS STEMI STRATEGY-IT Registry试验是一个前瞻性、多中心的研究，将有超过500例在进行PPCI中置入BVS的STEMI 患者入选，其结果值得期待。若要将BVS作为STEMI患者PPCI的首选支架，还需对BVS的安全性和有效性行进一步研究。

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10.3969/j.issn.1004-8812.2017.04.010

200072 上海，上海同济大学附属第十人民医院心脏中心

车文良，Email：chewenliang@tongji.edu.cn

R542.22

2016-11-14)