血栓抽吸导管的应用：现状与未来

刘帅超 韩修恒 段书霞 陈圣杰 敖宁建



·综述·

血栓抽吸导管的应用：现状与未来

刘帅超 韩修恒 段书霞 陈圣杰 敖宁建

血栓抽吸导管； 急性ST段抬高心肌梗死； 导管尖端

在ST段抬高心肌梗死 (ST-segment elevation myocardial infarction, STEMI)患者急诊经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention, PCI)中，5%～15%患者即使开通梗死相关动脉，其远端心肌组织仍不能获得有效灌注，甚至可能会发生心源性死亡及主要不良心脏事件，慢血流/无复流发生率达5%～25%[1-2]。而无复流会使住院死亡和心肌梗死发生率增加5～10倍[3]。目前，防止发生冠状动脉慢血流/无复流的方法有两种[4]：(1)强化抗凝、抗血小板治疗。主要应用血小板糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa受体拮抗药，对改善冠状动脉内血流有一定作用，但慢血流/无复流发生率仍较高。(2)血栓抽吸。STEMI的发病机制主要是患者冠状动脉内的斑块发生破裂，局部形成血栓[5]。有研究表明，手动血栓抽吸装置能够抽出血栓及斑块物质甚至炎性因子等，增加心肌细胞的血流灌注[6]。在冠状动脉内有大量血栓时，应用血栓抽吸治疗临床效果明确[7-8]。血栓抽吸对减少急性心肌梗死再灌注治疗后的无复流及末梢栓塞等现象的发生，也有积极作用[9-10]。吴奋生等[11]的研究中，在行血栓抽吸术后有17.6%患者无需进行球囊预扩张即可以直接置入支架。甘立军等[12]研究中有27.3%的患者未用球囊预扩张而直接行支架置入术。蔺宇等[13]的研究报道，甚至有高达66%的患者不需要球囊预扩张而直接置入支架。也有报道显示，应用血栓抽吸并未能改善患者的预后，可能与心肌梗死面积、就诊时间、是否有侧支循环有关[14-15]，与血栓抽吸导管的选择可能也有关系。

1 血栓抽吸导管临床应用效果(评价)及指南

2008年欧洲经皮心血管介入学会年会(EuroPCR)公布了TAPAS研究[4]。该研究共纳入1071例符合急诊PCI适应证的急性STEMI患者，对比使用Export导管行人工血栓抽吸术联合PCI术和直接PCI术的区别。结果显示，与直接PCI组比较，血栓抽吸联合PCI组在缺血心肌灌注改善、心肌呈色分级以及梗死相关导联ST段恢复正常方面优势明显，且30 d死亡率显著降低，在术后1年随访期内全因死亡、心源性死亡以及非致死性再发心肌梗死等复合终点风险显著降低。该研究首次以随机对照研究证实接受PCI期间血栓抽吸能够显著改善STEMI患者心肌灌注和预后。

2013年9月1日欧洲心脏病学会(ESC)公布了关于血栓抽吸较大规模的一项随机试验——TASTE研究[16]。该研究纳入7244 例STEMI患者进行分组，3621例PCI联合血栓抽吸作为试验组，3623例直接PCI组作为对照组。主要终点事件为术后30 d全因死亡率，次级终点事件为术后30 d再住院率。结果显示，两组患者30 d终点事件发生率相似，试验组全因死亡率为2.8%，对照组为3.0%(HR0.94，95%CI0.72～1.22，P=0.63)；两组患者30 d再发心肌梗死的住院率分别为(0.5%和0.9%，P=0.06)；试验组支架内血栓形成减少，但两组差异无统计学意义(0.2%比0.5%；HR0.47，95%CI0.20～1.02，P=0.06)；两组患者卒中、心力衰竭、左心室功能方面比较亦差异无统计学意义(均P>0.05)。该研究提示，相对于直接PCI，STEMI患者接受PCI期间血栓抽吸在降低30 d死亡率方面并未有更多获益。

因此，2014年由ESC以及欧洲心胸外科协会联合(ESC-EACTS)发布的心肌血运重建指南中对PCI中直接使用血栓抽吸推荐级别降为Ⅱb级，证据级别为A，不必常规使用，仅在改善术后TIMI血流Ⅲ级以及预防支架内血栓形成方面获益[17]。

2015年TOTAL研究[18]主要结果在美国心脏病学会(ACC)年会上首次公布。该研究是一项大规模、多中心、前瞻性的临床随机对照试验，主要目的是评价STEMI患者在接受PCI期间行血栓抽吸是否会有额外获益。初期入选了10 732例发病12 h内的STEMI患者，按1∶1的比例随机分入常规血栓抽吸+PCI组(血栓抽吸组)或直接PCI组，最终有10 063例患者数据纳入分析，血栓抽吸组5033例，直接PCI组5030例。主要终点为180 d内心源性死亡、再发心肌梗死、心源性休克和纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级Ⅳ级的复合终点，安全终点为30 d内卒中。研究结果显示，血栓抽吸组和直接PCI组180 d内主要终点事件发生率差异无统计学意义(6.9%比7.0%，P=0.86)；血栓抽吸组30 d内卒中发生率显著高于直接PCI组(0.7%比0.3%，P=0.015)，180 d内卒中发生率高于直接PCI组(1.0%比0.5%，P=0.002)。随访1年结果显示，两组患者的主要终点事件发生率比较，差异无统计学意义(7.8%比7.6%，P=0.99)；而血栓抽吸组卒中发生率仍显著高于直接PCI组(1.2%比0.7%，P=0.015)。该研究显示，与直接PCI相比，PCI联合常规血栓抽吸并不增加STEMI患者的获益，而且增加了30 d及1年内卒中发生率。

随后，2015年ACC/美国心脏协会/心血管造影与介入联合会(AHA/SCAI)更新了直接PCI STEMI指南[19]。将急诊PCI过程中常规使用血栓抽吸术的推荐等级改为Ⅲ级，证据级别为A。对选择性或补救性(Bailout)使用血栓抽吸术的推荐等级改为Ⅱb级，证据级别为C。

2016年5月《中国经皮冠状动脉介入治疗指南(2016)》[20]公布。不推荐直接PCI前进行常规冠状动脉内手动血栓抽吸，推荐级别为Ⅲ级，证据级别为A。在直接PCI时，对经过选择的患者(如血栓负荷较重、支架内血栓)，可用手动血栓抽吸，或将其作为应急使用，推荐级别为Ⅱb级，证据级别为C。

2 主要生产企业及产品的特点

目前，国内常用的血栓抽吸导管有ZEEK、Diver CE、Export三种，其中ZEEK血栓抽吸导管应用较多。三种导管作用原理相同，结构类似，各有优劣。这些导管的主要区别体现在其尖端的几何结构，主要包括长度、尖端形状、管腔直径和有无侧孔。本文对这三种导管进行对比，旨在为临床医师选用血栓抽吸导管以及研究血栓抽吸导管提供帮助。

ZEEK血栓抽吸导管由日本瑞翁医疗株式会社研发。导管外径约1.75 mm×1.55 mm，内径约1.1 mm，尖端为楔月型开口，起始部有金属标志(图1)。为可快速交换导管，无侧孔，使用过程中无需阻断血流，可以较容易地抽出条状血栓。缺点是跟踪及推送性能较差。

图1 ZEEK血栓抽吸导管尖端示意图

Diver CE血栓抽吸导管由意大利英泰克公司开发。导管外径约1.57 mm，内径约0.84 mm，尖端为斜切开口，开口近端方向设置有三个椭圆形侧孔(图2)。侧孔可抽出附壁血栓，对新形成血栓抽吸效率较高。缺点是抽吸内径小，把栓塞粒子推送到远端的可能性大，降低了抽吸有效性。而且，不透射线标志距离抽吸孔远，不能准确地指示抽吸的位置。Pennati等[21]经体外模拟实验验证，认为抽吸导管尖端为中央腔加侧孔的结构仅适合可以直接接触血栓的情况，甚至会妨碍血栓抽吸。当抽吸导管尖端的开口完全被血栓覆盖时，有侧孔的血栓抽吸导管将会取得良好的效果。Soleimani等[22]认为有侧孔的血栓抽吸导管在血栓黏度较低时会获得更好的效果。随着血栓黏度的增加，没有侧孔的血栓抽吸导管效果更佳。当抽吸压力增大时，降低了血栓黏度的影响，两类导管结果相近。

图2 Diver CE血栓抽吸导管尖端示意图

Export血栓抽吸导管由美国美敦力公司开发。导管外径约1.8 mm×1.3 mm，内径约1.2 mm，尖端为卵圆形开口，无侧孔，远端具有圆形头端，有不透射线标志(图3)。抽吸腔大，抽吸更有效，不透射线能够较准确地指示抽吸的位置。缺点是跟踪性及推送性较差。

图3 Export血栓抽吸导管尖端示意图

三种血栓抽吸导管均为可快速交换导管，可与6 F指引导管、临床常规指引导丝配合使用，具有结构简单，不需要复杂的机械装置，操作简便，临床使用费用低等特点。

3 血栓抽吸导管在我国的应用及发展状况

TOTAL研究[18]结果的公布引起了广泛关注，该结果与TASTE研究[16]结果相似，均证明PCI术前直接行血栓抽吸术不能带来良好的临床获益，再一次与TAPAS研究[4]结果相悖。颜红兵等[23]认为应用血栓抽吸的研究设计中，存在许多问题。如：(1)患者入选不当；(2)对常规抽吸、高负荷血栓、成功抽吸等相关定义不严谨；(3)使用的抽吸导管、合并用药、药物洗脱支架种类各有不同；(4)没有进行良好的质量控制。存在这些设计问题，不可能获得正确的结论。

有研究表明，ZEEK、Diver CE、Export三种抽吸导管不仅安全有效，而且可以减少患者的医疗费用，是直接PCI的有效补充，使患者更大获益[13,24-30]。一些学者认为[31-32]采用TIMI血流分级结合患者的实际情况，决定是否使用血栓抽吸导管，并用有效的操作方法进行手术操作，将会给患者带来良好获益，并给出了合理的方法：(1)血栓抽吸要有足够的耐心，反复认真抽吸；(2)抽吸开始后，抽吸导管要始终保持负压状态；(3)抽吸指引导管内的血液，避免血栓栓塞。

4 小结与展望

(1)行PCI术前直接使用血栓抽吸术有待验证。在国内外广大临床医师的共同努力下，血栓抽吸导管的有效性及安全性已得到有效的证明。是否在进行PCI时直接使用血栓抽吸术仍有争议，需要一个更加严谨的研究来统一医师对于PCI术前直接使用血栓抽吸术的看法。(2)国内体外实验研究较少。Pennati等[21]等经过体外模拟实验，建议抽吸导管尖端的结构应该能够更好地穿入血栓，如导管最远端直径更小(more sharply)或与血栓有大的接触面积(larger entrance surface)。Soleimani等[33]经过体外模拟实验，表明血栓抽吸导管的抽吸性能与血栓大小无关，与抽吸压力和血栓新鲜程度相关。在现行生产技术的限制下，在血栓抽吸术过程中提高血栓抽吸效率，减少未抽出血栓，降低患者远端栓塞概率。这些体外模拟实验在新型导管的开发过程中具有一定的指导作用。(3)有效性对比较少。在同家医院内，通常使用同一种抽吸导管应对所有的患者。不同品牌的导管有一定的差异，患者体内的病变血管不尽相同。应该对现有的血栓抽吸导管进行大规模的随机临床试验比较，形成一个合理的选择、遵循指南，最大化地发挥血栓抽吸导管的优势。(4)国产导管较少。目前临床医师使用较多的有ZEEK、Export、Diver CE，而Extractor、ASAP、NIPRO TVAC、Rebirth、FETCH 2、StemiCath等血栓抽吸导管使用较少。国内更是只有北京乐普有限公司和北京迪马克医药科技有限公司获得产品注册证。(5)联合GPⅡb/Ⅲa受体拮抗药使用。多项研究将血栓抽吸术与替罗非班配合使用，获得了良好的临床效果[34-37]。因此，建议在血栓性病变的STEMI患者中常规使用。

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10.3969/j.issn.1004-8812.2017.04.009

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