复杂先天性心脏病心脏移植杂交手术1例

尚小珂 卢蓉 董念国 陈澍 蔡杰 张凯伦 肖诗亮 刘成硅 杜心灵



·病例报告·

复杂先天性心脏病心脏移植杂交手术1例

尚小珂 卢蓉 董念国 陈澍 蔡杰 张凯伦 肖诗亮 刘成硅 杜心灵

蒋雄刚 胡志伟 苏伟 周诚 王国华 刘晓斌

先天性心脏病； 心脏移植； 杂交手术

1 临床资料

患者 男，25岁。因“复杂先天性心脏病(先心病)双向Glenn术后8年，乏力并下肢水肿6年，加重1年”入住华中科技大学同济医学院附属协和医院。患者8年前外院诊断为先心病，右心室双出口(室间隔缺损远离两大动脉)，右心室流出道狭窄，行双向Glenn手术治疗，术后患者口唇发绀及体力均有所好转。6年前开始出现乏力、双下肢水肿，逐渐加重，至1年前体力活动完全受限，不能活动，双下肢重度水肿。入院查体：被动体位，血氧饱和度70%，左上肢血压98/55 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，面部及口唇发绀，颈静脉充溢，双肺可闻及散在湿性啰音，心率98 次/min，律齐，胸骨左缘第2～4肋间可闻及3/6收缩期杂音，传导广泛，腹部膨隆，移动性浊音阳性，双下肢重度水肿。入院后右心导管及心脏造影检查示：肺动脉发育良好，左、右肺动脉分支无狭窄(图1)，肺动脉平均压20 mmHg，左、右肺动脉-主肺动脉连续测压无压力阶差，肺动脉波形呈静脉压力波形。计算McGoon指数1.45，Nakata指数210 mm2/m2。主动脉发出一支粗大侧支血管迂曲进入双肺，侧支供血肺段为双源供血，侧支血管直径8.5 mm(图2)。经心脏内、外科会诊讨论，患者室间隔缺损远离两大动脉，右心衰竭，无法实施双心室矫治。肺动脉压力高，为实施单心室类手术矫治的禁忌，心脏移植是相对择优的选择。然而患者的粗大侧支很可能会导致术后灌注肺、脱机困难等一系列严重并发症，因此可实施杂交手术。

图1 导管经过上腔静脉进入主肺动脉，造影见肺动脉发育良好，无肺动脉分支狭窄，肺小动脉分布均匀 图2 用猪尾导管在主动脉弓降部非选择性造影，主动脉发出一支粗大侧支血管迂曲进入双肺，侧支供血肺段为双源供血，侧支血管直径8.5 mm 图3 多枚弹簧圈封堵该处巨大侧支后，非选择性主动脉造影未见巨大侧支显影

全麻插管，穿刺右侧股动脉、右侧桡动脉，再次主动脉弓降部造影，观察侧支血管走行和位置，尝试经股动脉、桡动脉两种入径送入不同形态导管，先后使用MPA1造影导管、切割猪尾导管、右冠状动脉导管、眼镜蛇导管，在导丝引导下均难以进入扭曲的侧支血管内。更换YASHIRO TYPE导管经股动脉入径单独探查侧支血管并最终进入侧支血管近段，先后释放10 cm×10 mm COOK不可控弹簧圈6枚，8 cm×8 mm不可控弹簧圈2枚，成功封堵该处侧支，重复造影未见侧支血管显影(图3)。另有一处侧支血管直径约1 mm，无封堵适应证未予处理，整个介入操作用时30 min，之后继续实施心脏移植手术，手术顺利。术后脱机拔管，生命体征平稳，术后20 d患者病情平稳出院，目前仍在随访中。

2 讨论

复杂先心病实施外科手术时容易导致手术出血多，视野模糊，结扎侧支血管操作困难[1]。侧支也会造成术后灌注肺，导致肺损伤，影响手术效果。杂交手术是通过股动脉插入导管封堵体肺侧支，从而解决上述问题。与传统外科手术相比，杂交手术变得更简单，治疗效果更好，可减少患者医疗费用，减轻痛苦，术后恢复也快[2-3]。

本例在国内较早实现复杂先心病心脏移植杂交手术并获得成功。我们认为心脏移植的杂交手术封堵侧支血管适应证应当与复杂先心病矫治手术封堵侧支血管的适应证相同，即侧支血管直径通常≥2 mm，有血流动力学意义[4]。不同之处在于复杂先心病杂交手术的侧支血管封堵可以在外科手术前或术后再实施，而心脏移植手术应当在术前就完成侧支封堵，以减少术后肺损伤。另外，心脏移植时供体心脏的时间窗很短，大约为4 h，因此，需要快速完成介入封堵，这就需要准确的判断和丰富的经验。

本例患者在介入封堵侧支血管时导丝很难引导导管进入侧支血管，甚至导丝亦难以进入，与侧支血管开口的角度及扭曲有关，尝试多种导管均失败，最后更换YASHIRO TYPE导管在无导丝指引时“旋转”进入侧支血管，建立了弹簧圈输送通道。YASHIRO TYPE导管相比于其他导管略坚硬，头端角度折曲，可能更适合这种进入角度困难的侧支血管。

[1] 林峰, 王刚, 曹华,等. 杂交手术在复杂先天性心脏病治疗中的应用. 中华胸心血管外科杂志, 2015, 31(3):154-157.

[2] Schmitz C, Esmailzadeh B, Herberg U, et al. Hybrid procedures can reduce the risk of congenital cardiovascular surgery. Eur J Cardiothorac Surg, 2008, 34(4):718-725.

[3] 卢蓉, 尚小珂, 沈群山,等. 法洛四联症合并体肺侧支血管一站式镶嵌治疗的临床效果. 中国介入心脏病学杂志, 2014,22(10):617-620.

[4] 肖亦敏, 肖明第, 冯晓东,等. 杂交技术治疗法洛四联症. 上海医学, 2011, 34(3):226-227.

10.3969/j.issn.1004-8812.2017.04.011

430022 湖北武汉，华中科技大学同济医学院附属协和医院心外科(尚小珂、董念国、陈澍、蔡杰、张凯伦、肖诗亮、刘成硅、杜心灵、蒋雄刚、胡志伟、苏伟、周诚、王国华、刘晓斌);武汉大学第二临床学院医学研究院(尚小珂);华中科技大学同济医学院附属武汉市第一医院ICU(卢蓉)

董念国，Email：sxs_dng@163.com

R541.1

2017-02-15)

尚小珂和卢蓉为本文共同第一作者