急性脑梗死TOAST分型尿激酶静脉溶栓治疗198例临床疗效分析

李文武

（大理大学第四附属医院神经内一科，云南楚雄 675000）

急性脑梗死TOAST分型尿激酶静脉溶栓治疗198例临床疗效分析

李文武

（大理大学第四附属医院神经内一科，云南楚雄 675000）

目的：评价急性脑梗死TOAST分型尿激酶静脉溶栓治疗的有效性和安全性。方法：对急性脑梗死TOAST各亚型总有效率、溶栓前后NIHSS进行比较。结果：LAA、CE、SAO、SOE、SUE总有效率分别为93.65%、34.21%、92.85%、76.92%、80.00%；LAA和SAO溶栓前后NIHSS比较差异有统计学意义（P＜0.05）；SOE、SUE、CE与溶栓后3周比较差异有统计学意义（P＜0.05）；TOAST各亚型不同剂量尿激酶溶栓前后NIHSS比较差异无统计学意义（P＞0.05）；LAA、SAO不同时间窗静脉溶栓总有效率及出血率比较差异有统计学意义（P＜0.05）。结论：急性脑梗死TOAST分型尿激酶静脉溶栓治疗剂量应个体化。

脑梗死；尿激酶；静脉溶栓；TOAST分型；剂量

脑梗死是严重威胁中老年人健康的一种疾病，其发病率居脑血管病之首且致残率高，近年来随着静脉溶栓治疗新方法的开展，且取得了较传统治疗方法更为理想的治疗效果，是脑梗死治疗史上的一个新突破，在神经病学界得到了广泛认同。我科于2006年开始开展此项治疗方法，患者症状、体征均有不同程度的改善。目前临床上类肝素药物治疗急性缺血性脑卒中试验（TOAST）亚型分类标准是国际上公认的缺血性脑卒中的病因学分类标准〔1〕，研究显示TOAST分型法不仅是一种病因学分型方法，还与急性脑梗死患者危险分层、治疗决策的选择、疾病预后等密切相关，TOAST分型简单易行、信度高、适用于临床及各项研究〔2〕，因此对其深入性研究有着极为广泛、重要的临床价值。本文将符合标准的198例急性脑梗死静脉溶栓治疗患者的临床资料根据TOAST分型标准分为大动脉粥样硬化性脑卒中（Large artery atherosclerosis，LAA）、心源性脑栓塞（Cardio-aortic embolism，CE）、小动脉闭塞性脑卒中（Smallartery occlusion，SAO）、其他确定病因引起的缺血性脑卒中（Stroke of otherdemonstrated etiology，SOE）、原因不明的缺血性脑卒中（Stroke of undemonstrated etiology，SUE）5个亚型，现将其临床资料回顾性分析总结报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料病例选自我科2006年1月至2014年4月间收治的急性脑梗死尿激酶静脉溶栓治疗住院病人198例，其发病时间在6 h内，其中男性116例，女性82例，年龄18~80岁（59±4.6岁）；根据TOAST分型标准分为大动脉粥样硬化性脑卒中（LAA）63例；心源性脑栓塞（CE）38例；小动脉闭塞性脑卒中（SAO）56例；其他确定病因引起的缺血性脑卒中（SOE）26例；原因不明的缺血性脑卒中（SUE）15例。

1.2溶栓适应症和禁忌症急性脑梗死静脉溶栓适应症和禁忌症均符合2010年中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南〔3〕，患者或家属签署急性脑梗死静脉溶栓知情同意书。

1.2.1 适应症 年龄18~80岁；发病6 h内；脑功能损害的体征持续存在超过1 h，且比较严重；脑CT已排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死影像学改变。

1.2.2 禁忌症 既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；近3个月有颅内创伤史；近3周内有胃肠或泌尿系统出血；近2周内进行过大的外科手术；近1周内有在不易压迫止血部位的大动脉穿刺；近3个月内有脑梗死或心肌梗死史，但不包括陈旧性小腔隙性脑梗死而未遗留神经功能缺损体征；严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者；体检发现有活动性出血或创伤（如骨折）的证据；已口服抗凝药，且INR＞1.5；48 h内接受过肝素治疗（APTT超出正常范围）；血小板计数低于100×109/L；血糖＜2.7 mmol/L；血压：收缩压＞180 mmHg（1 mmHg= 0.133 3 kPa），舒张压＞100 mmHg；妊娠；不合作。

1.3治疗方法符合静脉溶栓适应症急性脑梗死患者静脉给于尿激酶1 000 000 U（体重≤60 kg）或1 500 000 U（体重＞60 kg）溶于生理盐水100 mL中，0.5 h内静脉滴注完；并常规给予脱水、活血化瘀、营养脑细胞、对症支持等综合治疗。溶栓24 h后复查血常规及凝血功能全套，结果正常后加用抗凝治疗。

1.4溶栓后疗效评定按“脑卒中患者临床神经功能缺损程度疗效评分标准”（1986年中华医学会第二次全国脑血管病学术会议第三次标准）〔4〕。①痊愈：神经系统症状、体征基本消失，生活能自理，神经功能缺损评分（NIHSS）＜5分；②显效：神经系统症状、体征部分消失，生活能部分自理，言语障碍显著好转，肌力较治疗前提高Ⅱ级以上，神经功能缺损评分5~10分；③有效：神经系统症状、体征有一定程度好转，肌力较治疗前提高Ⅰ级，神经功能缺损评分10~20分；④无效：神经系统症状、体征、肌力治疗前后无明显变化或恶化；⑤死亡。

1.5统计学方法采用SPSS 11.0统计学软件处理数据，计量资料以（）表示，用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

198例急性脑梗死患者溶栓3周后其症状、体征均有不同程度的改善，LAA、CE、SAO、SOE、SUE总有效率分别为93.65%、34.21%、92.85%、76.92%、80.00%；LAA、SAO、SOE、SUE总有效率分别与CE总有效率比较差异有统计学意义（P＜0.01）；LAA总有效率与SAO总有效率比较差异无统计学意义（P＞0.05）；SOE总有效率与SUE总有效率比较差异无统计学意义（P＞0.05）；LAA总有效率和SAO总有效率分别与SOE总有效率和SUE总有效率比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 TOAST分型各亚型静脉溶栓后疗效比较

LAA和SAO溶栓前分别与溶栓后24 h、1周、3周神经功能缺损评分比较差异有统计学意义（P＜0.05）；SOE、SUE、CE与溶栓后24 h、1周比较差异无统计学意义（P＞0.05）；与3周比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 TOAST分型各亚型溶栓前后神经功能缺损评分（NIHSS）比较（

表2 TOAST分型各亚型溶栓前后神经功能缺损评分（NIHSS）比较（

注：△差异无统计学意义（P＞0.05）；※差异有统计学意义（P＜0.05）；★差异有统计学意义（P＜0.01）。

溶栓后组别 溶栓前3周5.32±1.41★17.95±1.72※4.97±1.52★13.10±1.65※12.87±1.59※LAA CE SAO SOE SUE 20.09±4.32△21.87±4.21△19.97±4.16△19.67±4.25△19.73±4.11△24 h 14.61±2.52※19.97±2.43△15.12±2.32※19.07±2.38△19.07±2.49△1周10.39±1.28※18.96±1.51△11.56±1.33※16.97±1.27△17.52±1.36△

TOAST分型各亚型不同剂量尿激酶100万U（体重≤60 kg）122例与150万U（体重＞60 kg）76例溶栓前、溶栓后24 h、1周及3周神经功能缺损评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

LAA、SAO发病＜3 h静脉溶栓总有效率明显高于3~6 h静脉溶栓组，且出血率明显降低，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）；CE、SOE、SUE发病＜3 h与3~6 h静脉溶栓总有效率及出血率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表3 TOAST分型各亚型不同剂量尿激酶溶栓前后神经功能缺损评分（NIHSS）比较（xˉ±s）

表4 TOAST各亚型不同时间窗静脉溶栓后疗效比较

3 讨论

急性脑血管病中脑梗死约占80%，传统治疗方法其效果不理想，近年来随着对脑梗死的病理生理研究的不断深入，有关缺血性脑血管病的治疗也在不断的更新。由于大多数脑梗死均为血栓阻塞脑动脉所致〔5〕，因此理想的治疗方法是溶栓，使闭塞的脑血管再通，改善“缺血半暗区”的血流灌注，阻断钙离子进入脑细胞内，增强细胞对神经营养因子的反应或减轻内源性神经毒对脑细胞的损害，从而恢复脑细胞的正常功能。尿激酶系从尿液中提取的一种碱性蛋白水解酶，能直接激活纤维蛋白溶解酶原成为纤维蛋白溶解酶而使纤维蛋白溶解，使血栓溶解，血管再通，从而减轻脑组织损害而恢复功能，因此尿激酶是一种有效的溶栓药物。溶栓时尿激酶的用量是关键，它同时关系到疗效和不良反应的发生率，因此找到一个合适的剂量范围是急性脑梗死静脉溶栓治疗成功的关键，但目前尿激酶溶栓治疗脑梗死药物剂量尚无统一标准，2010年中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南推荐剂量为1 000 000~1 500 000 IU〔3〕，国内部分专家〔6-8〕认为用量1 500 000 IU溶栓组优于1 000 000 IU溶栓组，而本组病例回顾性分析发现不同剂量尿激酶1 000 000 IU（体重≤60 kg）122例与1 500 000 IU（体重＞60 kg）76例溶栓前、溶栓后24 h、1周及3周4个时间点其神经功能缺损评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）。因此本组病例回顾性研究认为体重≤60 kg剂量为1 000 000 IU，体重＞60 kg者剂量为1 500 000 IU，较符合尿激酶静脉溶栓治疗的剂量个体化原则，同时也减少了溶栓后出血等不良事件的风险，且取得了令人满意的治疗效果，但因病例数相对较少，体重与尿激酶用量之间的关系有待于今后进一步研究总结，以便今后在临床工作中参考应用。

TOAST分型标准是参照1993年美国Adams提出的分型法，是目前具有较高效度和信度的病因分型方法，为脑梗死患者实施个体化合理治疗提供依据〔2〕。LAA亚型63例，CE亚型38例，SAO亚型56例，SOE亚型26例，SUE亚型15例，总有效率分别为93.65%、34.21%、92.85%、76.92%、80.00%；LAA亚型、SAO亚型、SOE亚型、SUE亚型总有效率分别与CE亚型总有效率比较差异有统计学意义（P＜0.01），提示CE亚型静脉溶栓治疗效果不理想；LAA亚型总有效率与SAO亚型总有效率比较差异无统计学意义（P＞0.05），提示两个亚型静脉溶栓效果相当；SOE亚型总有效率与SUE亚型总有效率比较差异无统计学意义（P＞0.05），提示两个亚型静脉溶栓效果也相当；LAA亚型总有效率和SAO亚型总有效率分别与SOE亚型总有效率和SUE亚型总有效率比较差异有统计学意义（P＜0.05），提示LAA、SAO两个亚型静脉溶栓效果优于SOE、SUE两个亚型；CE组无效15例及其他亚型无效患者均为大面积脑梗死，CE亚型死亡10例均为溶栓后并发出血，LAA亚型、SAO亚型、SOE亚型各死亡1例均为并发肺部感染，本文研究认为对心源性脑栓塞（CE）患者采用静脉溶栓治疗与其余4个亚型相比效果相对较差，且增加出血的风险，其结果与国内专家〔9-11〕及国外专家〔12-13〕基本一致，故在临床工作中应引起高度重视。笔者希望更多的同仁总结急性脑梗死TOAST分型尿激酶静脉溶栓治疗的有效性，为今后的临床工作中提供重要的理论依据和参考依据。

时间窗是目前溶栓入选的主要条件，确定时间窗的依据是该时间内可逆性缺血半暗带的存在，它不仅取决于治疗时间，还受侧支循环、梗死部位、全身代谢状态等多因素的影响，这些在不同的患者存在极大的个体差异，因而时间窗也应因人而异，随着MRI技术的不断进步，综合应用灌注及弥散加权成像有助于判断缺血半暗带的存在，从而更加准确地筛选适宜溶栓的患者〔14-16〕。本文研究结果显示LAA、SAO发病＜3 h静脉溶栓总有效率明显高于3~6 h静脉溶栓组，且出血率明显降低，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）；CE、SOE、SUE发病＜3 h与3~6 h静脉溶栓总有效率及出血率比较差异无统计学意义（P＞0.05），提示静脉溶栓总有效率与时间窗及TOAST分型明显相关，因而将时间窗及TOAST分型与尿激酶剂量个体化有机结合并应用于临床，使更多的脑梗死患者得到及时溶栓治疗，同时降低脑梗死患者的致残率、缩短住院时间及降低医疗费用。

急性脑梗死TOAST分型尿激酶静脉溶栓治疗方法简单、可避免手术创伤，不需复杂的医疗设备，快捷便利，具备CT、颈部血管彩超及出凝血时间检测的医院均可开展，从而能够使更多的急性脑梗死患者得到及时溶栓治疗。

综上所述，急性脑梗死TOAST分型尿激酶静脉溶栓治疗，其血管再通率高、不良反应发生率低，是一种安全有效的治疗方法。但由于本组病例相对较少，所得的结论有待于在今后的临床工作中进一步总结，以便急性脑梗死TOAST分型尿激酶静脉溶栓治疗的时间窗和剂量个体化得到更广泛应用，使更多的脑梗死患者获益。

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Analysis on ClinicalEfficacy of Treating 198 Cases of Acute Cerebral Infarction TOAST Classification of Urokinase Intravenous Thrombolytic Therapy

Li Wenwu
（The Departmentof Neurology,The Forth Affiliated Hospitalof Dali University,Chuxiong,Yunnan 675000,China）

Objective:To review the effectiveness and safety of acute cerebral infarction TOAST classification with urokinase intravenous thrombolytic therapy.Methods:The total effective rate of TOAST and the NIHSS before and after thrombolysis in acute cerebral infarction were compared.Results:LAA,CE,SAO,SOE,SUE and total effective rate were 93.65%,34.21%,92.85%, 76.92%,80.00%,respectively;NIHSS of LAA and SAO before and after thrombolytic therapy showed significantdifference（P<0.05）; the comparison of SOE,SUE,CE in the third week after thrombolytic therapy showed significant difference（P<0.05）.There was no significant difference in NIHSS among different subtypes of TOAST before and after thrombolytic therapy（P>0.05）.There was significantdifference in totaleffective rate and bleeding rate between LAA and SAO in different time windows（P<0.05）.Conclusion:The dose ofacute cerebralinfarction TOAST classification ofurokinase thrombolytic therapy should be individualized.

cerebralinfarction;urokinase;intravenous thrombolysis;TOAST classification;dose

R743.3

B

2096-2266（2017）04-0041-05

10.3969/j.issn.2096-2266.2017.04.011

（责任编辑 董 杰）

2014-09-12

2017-01-11

李文武，副主任医师，主要从事神经内科临床研究.