隆突性皮肤纤维肉瘤30 例临床分析

谢宜彤，郭 伟

隆突性皮肤纤维肉瘤30 例临床分析

谢宜彤，郭 伟

谢宜彤

目的探讨隆突性皮肤纤维肉瘤（DFSP）早期临床及组织病理特征，降低临床误诊率，并为其诊断和治疗提供参考，以进一步降低复发率。方法收集30例临床资料完整被诊断为DFSP的病例，并对其进行临床分析。结果30例患者男女比例为1:1，平均年龄（40.97±18.8）岁。术前80%诊断为其他皮肤病。均有组织病理学检查，表现为典型的梭形肿瘤细胞呈席纹状、车辐状排列。免疫组化染色显示CD34、vimentin阳性率为100%，SMA、S-100蛋白阴性率为100%。16例行局部切除术，其中复发10例（62.5%）；14例行扩大切除术，其中复发2例（14.3%）。结论通过组织病理学及免疫组化检查，可降低临床误诊率。同时强调规范手术治疗重要性，探索新的辅助治疗，以降低术后复发率。

隆突性皮肤纤维肉瘤；临床分析

[J Pract Dermatol, 2017, 10(2):88-90]

隆突性皮肤纤维肉瘤（dermatof brosarcoma protuberans，DFSP）是一种生长缓慢，具有局限性、侵袭性的低度恶性肿瘤。该病病因不明，常起源于皮内纤维组织细胞，可侵及皮下组织，极易原位复发，却很少转移。本文对临床诊断的30例DFSP病例进行了分析，目的在于通过临床表现结合组织病理学检查，与其他病变做早期鉴别，进一步降低临床误诊率，同时强调规范手术治疗的重要性，探索降低术后复发率的治疗手段。

1 临床资料

1.1 一般资料

收集1996—2015年诊断为DFSP的病例，共30例，均具有完整的组织病理学检查、免疫组化染色及诊治经过。其中男、女各15例，男女比1:1。首次发病年龄5～79岁，平均年龄（40.97±18.83）岁。发病部位：躯干部位25例（占83.67%），上肢、下肢、足部各1例（各占3.33%），头部、颈部各1例（各占3.33%）。首发病程为3个月～40年，平均（9.92±10.53）年。

1.2 临床表现

本组肿瘤中以单发结节为主者26例（86.7%），多发结节者4例（13.3%）。肿瘤最大直径为1.5～10.0 cm，平均（4.81±2.47）cm。肿瘤多为肤色、灰红色、暗红色凸起性结节或肿块（图1），局部可见瘢痕样或萎缩性斑块，部分表面可见破溃、结痂。

1.3 组织病理检查

切取皮损组织大体表现多为独立的瘤体，质地坚硬，瘤体有或无外包膜，形状多不规则，个别呈“分叶状”，切面多为灰白色鱼肉状。组织病理学表现为梭形肿瘤细胞呈席纹状、车辐状、编织状、旋涡状或束状排列，细胞核大、深染，胞质丰富，核质比例增大，可见少数核分裂相，核异型性不明显，瘤体内血管丰富，瘤组织常浸润至皮下脂肪组织，呈蜂窝状结构。复发病例中，瘤细胞核分裂更活跃，核异型性更明显（图2）。

1.4 免疫组化染色

免疫组化染色显示肿瘤细胞CD34和vimentin均表达为阳性，Ki-67及Bcl-2部分阳性，而SMA、CK及S-100蛋白均阴性，CD68多为阴性（表1）。

1.5 临床诊断

30例患者术前被误诊为皮肤肿物、软组织肿瘤、纤维肉瘤、纤维瘤者＞80%，1例术前诊断为淋巴瘤。手术过程中均行术中快速冰冻检查以确定手术范围，术后组织病理学及免疫组化染色最终确诊为DFSP。

1.6 治疗及效果

本组30例DFSP患者均未施行术前、术中及术后相关辅助治疗干预。30例DFSP患者中16例施行局部切除手术（切缘距瘤体1～2 cm），其中复发10例（62.5%），但均未出现远端转移。14例施行广泛扩大切除手术（切缘距瘤体＞3 cm），复发2例（14.3%），其中1例术后行化疗（顺铂+吡柔比星方案）1次，另1例为腹壁多发性肿瘤，经多次手术切除及复发后现已转移至腹腔、盆腔。在14例扩大切除的患者中，有5例患者首先行局部切除，后根据切缘及组织病理诊断，择期补充广泛扩大切除。

图1 隆突性皮肤纤维肉瘤患者背部皮损

图2 隆突性皮肤纤维肉瘤患者皮损组织病理及免疫组化染色

表1 30例DFSP患者免疫组化检测结果 [例(%)]

2 讨论

本病可发生于任何年龄，但以中青年居多，少数可发生于儿童，男性较女性发病率高，相关文献报道发病年龄1个月～88岁[1]。本组由于病例数较少，其中男15例，女15例，男女比为1:1；而本组病例首次发病年龄为3～79岁，平均（40.97±18.8）岁。本病生长缓慢、病程较长，国内有相关报道其病程为2个月～41年，平均8.1年[2]。本组病例的首发病程为3个月～40年，平均（9.92±10.53）年。本病在起病阶段常表现为突出或不突出皮肤表面的硬性新生物，触诊坚韧，一般无明显自觉症状，其表层皮肤变薄、光滑，呈灰红、暗红或紫蓝色，也偶可表现为疤痕样斑或萎缩性红斑[3]。肿瘤常表现为单发性结节，也可呈分叶状或串珠状分布[3]，个别可出现多发性结节。随着时间的推移，肿瘤逐渐向皮肤深层浸润至真皮层，这导致一些多发结节的发生。触之质韧并与周围组织相黏连，包括皮下脂肪、筋膜、肌肉，甚至骨膜和骨。本组患者中肿瘤数目为单发者26例（占86.7%），多发者4例（2～5枚，占13.3%）。肿瘤最大直径为1.5～10.0 cm，平均（4.81±2.47）cm。本病可发生于身体各个部位，但以躯干部位为主，常见于前胸部，其次为四肢部位，少数于头面部及颈部，偶发生于其他部位（如口腔、足部等）。其分布特点可总结为：躯干多于肢体，近心端多于远心端，腹侧多于背侧，肘上多于肘下，膝上多于膝下[3]。 本组30例患者发生于躯干25例，占83.67%，上肢、下肢、足部各1例，占10%，其余2例为头颈部。

DFSP生长缓慢，早期常表现为无痛性肿块，易被忽视。例如，肿瘤可呈现为紫红棕色或粉红色质硬的无痛性斑块，可能被误诊为纤维瘤、增生性瘢痕等。随着肿瘤逐渐缓慢的增长，常可于创伤后或无明显诱因突然迅速增大而被重视。常见创伤包括：手术或外伤疤痕、烧伤、放射性皮炎、疫苗接种点，中心静脉线位点和昆虫叮咬处等[4]。有时表面可出现破溃、出血、糜烂面，甚至伴发溃疡或感染。

目前，典型的DFSP临床上常通过组织病理学及免疫组化染色检查，免疫组化检测具有典型特点，显示CD34和vimentin弥漫强阳性，SMA和S-100蛋白阴性[5]。本组30例均符合以上表现，其中CD34、vimentin阳性率为100%，SMA、CK、S-100蛋白阴性率为100%，CD68阴性率为96.7%。DFSP早期常被误诊为良性肿瘤或其他病变，需与其他皮肤纤维肉瘤或类似皮肤肿物相鉴别，如神经纤维瘤、平滑肌瘤、韧带样纤维瘤、恶性纤维组织细胞瘤、黏液性脂肪肉瘤、结节性筋膜炎、瘢痕疙瘩、脂肪瘤、血管瘤、皮脂腺囊肿等相鉴别，临床也可被误诊为硬斑病、硬皮病等。

DFSP治疗以手术切除为主，标准治疗包括手术范围至肿瘤边缘3 cm，深度至少2 cm[6]，达深筋膜层、肌膜层、骨膜层，甚至切除部分肌肉组织。如肿瘤体积较大，可能需要游离临近皮瓣或行自体皮片移植。然而，即使广泛切除后，仍有局部复发可能性，这可能与显微镜下肿瘤呈“蟹足样”浸润性生长模式相关。Stivala等[4]学者认为即使行广泛扩大切除术，且切缘阴性，也仍有33%的局部复发率。同时，受肿瘤大小、手术部位、机体功能等因素限制，过大范围的手术切除难以实施，有时可导致外观残缺或功能丧失，或导致大量正常组织被不必要地切除。本组30例DFSP患者均未施行术前、术中及术后相关辅助治疗干预，其中16例施行局部切除手术治疗（切缘距瘤体1～2 cm），其中复发10例；其余14例施行广泛扩大切除手术治疗（切缘距瘤体≥3cm），其中复发2例。

Mohs显微外科手术（Mohs micrographic surgery，MMS）是多次分层、连续横向切除肿瘤及周边组织结构，用冷冻切片方式直接镜检被切除的组织，直到边缘干净的技术手段。其技术可达到彻底清除肿瘤切缘残余瘤细胞，且可以保护更多健康组织，但在解剖学上具有挑战性，尤其头面部或颈部区域。MMS近年来逐步应用于DFSP的临床治疗中，但目前受操作复杂、技术要求高、精细度高、耗时较长、工作量大等限制，故在我国暂未普及。

DFSP易受放射影响，研究发现术后放射治疗可降低较小手术范围或阳性手术切缘的患者局部复发的风险[7]。酪氨酸酶抑制剂甲磺酸伊马替尼（gleevec，novartis pharmaceuticals，east hanover，NJ）等分子靶向治疗越来越多地被应用于DFSP中，可作为局部晚期、不可切除或转移性DFSP的新辅助治疗手段[8]。组织间放射性粒子近距离靶向治疗与传统多次大剂量放射线外照射相比，其局部治疗持续时间长、定位准确且分布均匀、对肿瘤细胞有较强的杀伤力、可减少对周围正常组织的损伤，易控性及防护等优势[9]。对于是否采用放疗法辅助治疗DFSP，目前尚有争议。该治疗过程操作简单，创面小、易愈合，短期随访疗效较好，但远期疗效待进一步临床观察研究。

Menon等[10]曾报道，在实施DFSP手术治疗前予瘤体内局部注射透明质酸酶( hyaluronidase) 4周，可使肿瘤体积减小，进而缩小手术切除范围，故可应用于瘤体较大或切除范围受限的患者。但目前临床应用较少，尚未得到推广，仍需进一步临床试验及研究。

DFSP术后极易原位复发，有相关文献报道，随着复发次数增多，手术切除次数增多，肿瘤细胞可发生分化、异型性增加，其恶性度、侵袭性、远端转移率也随之增高，有10%～15%的DFSP还会向纤维肉瘤转化[11]。

综上所述， DFSP是一种低度恶性的皮肤间质肿瘤，其特点是易误诊、复发率高，但很少出现远端转移、甚至死亡，预后较好。早期通过患者临床表现结合组织病理学检查，与良性肿瘤等其他病变相鉴别，可进一步降低临床误诊率。同时，规范化的手术操作在DFSP治疗过程中起着至关重要的作用，结合国内外相关学者研究报道，在广泛扩大切除术或Mohs技术为基础的前提下，辅以合理的综合治疗，将会在一定程度上降低术后复发率、改善患者预后。

[1] 陈忠年, 沈铭昌, 郭慕依. 实用外科病理学 [M]. 上海:上海医科大学出版社, 1997:81.

[2] 周叔恭, 魏武, 杨小玲. 隆凸性皮纤维肉瘤143例治疗体会 [J]. 中国肿瘤临床, 1999, 26(增刊):160.

[3] 蔡宏, 师英强, 王亚农, 等. 119例隆凸性皮肤纤维肉瘤临床分析 [J].中国实用外科杂志, 2002, 22(8):472-474.

[4] Stivala A, Lombardo GA, Pompili G, et al. Dermatofibrosarcoma protuberans: Our experience of 59 cases [J]. Oncol Lett, 2012, 4(5):1047-1055.

[5] Li N, McNiff J, Hui P, et al. Differential expression of HMGA1 and HMGA2 in dermatof broma and dermatof brosarcoma protuberans: potential diagnostic applications, and comparison with histologic findings, CD34, and factor XIIIa immunoreactivity [J]. Am J Dermatopathol, 2004, 26(4):267-272.

[6] Guillén DR, Cockerell CJ. Cutaneous and subcutaneoussarcomas [J]. Clin Dermatol, 2001, 19(3):262-268.

[7] Meguerditchian AN, Wang J, Lema B, et al. Wide excision or Mohs micrographic surgery for thetreatment of primary dermatof brosarcoma protuberans [J]. Am J Clin Oncol, 2010, 33(3):300-303.

[8] 王春萌, 罗志国, 陈勇, 等. 甲磺酸伊马替尼治疗隆凸性皮肤纤维肉瘤疗效和安全性分析 [J]. 中国实用外科杂志, 2013, 33(2):133-136.

[9] 练慧斌, 姚刚, 周芳, 等. 36例隆突性皮肤纤维肉瘤临床诊疗分析[J]. 南京医科大学学报(自然科学版), 2009, 29(8):1181-1184.

[10] Menon P, Smith KJ, Crittenden J, et al. Adjuvant therapy with hyaluronidase prior to excision of dermatof brosarcoma protuberans [J]. Dermatol Surg, 1999, 25(3):205-209.

[11] Sanmartin O, Llombart B, Lopez-Guererro JA, et al. Dermatof brosarcoma Protuberans [J]. Actas Dermosif liogr, 2007, 98(2):77-87.

Clinical analysis of 30 cases with dermatof brosarcoma protuberans

XIE Yi-tong，GUO Wei
Department of Dermatology, the First Aff liated Hospital of Dalian Medical University, Dalian 116011, China

ObjectiveTo investigate the clinical and pathological features of dermatofibrosarcoma protuberans (DFSP) so as to reduce the misdiagnosis rate and provide reference for diagnosis and treatment of the disease.MethodsThe clinical datas of 30 cases that had been diagnosed as DFSP were collected and analyzed.ResultsMale to female ratio was 1:1 and the average age was 40.97±18.8 y. About 80% cases had been misdiagnosed early. Histologic examination showed that spindle-shaped cells arranged in a storiform pattern. The results of immunohistochemical staining adopted in this study included: CD34(+), vimentin(+), SMA(-) and S-100(-). Treatment options included performing local surgical excision in 16 cases, with 10 cases relapsed (62.5%), and performing extensive resection in the other 14 cases, with 2 cases relapsed(14.3%)ConclusionClinical histopathological and immunohistochemical examination maybe reduce the clinical misdiagnosis rate of DFSP, and standard surgical treatment of the disease is important. In order to reduce the recurrence rate of the disease, further studies are required to investigate the new adjuvant therapies.

Dermatof brosarcoma protuberans；Clinical analysis

R730.262

A

1674-1293(2017)02-0088-03

2016-10-09

2016-12-21）

（本文编辑 耿建丽）

10.11786/sypfbxzz.1674-1293.20170208

116011，大连医科大学附属第一医院皮肤科（谢宜彤，郭伟）

谢宜彤，硕士研究生，研究方向：皮肤外科学，

E-mail: 695773396@qq.com

郭伟，E-mail: guowei36@sina.com