小切口白内障手法碎核摘除术治疗白内障临床观察*

张永康 ，秦 莉

1.西安交通大学第一附属医院(西安710061)，2.陕西省康复医院(西安710065)

小切口白内障手法碎核摘除术治疗白内障临床观察*

张永康1，2，秦 莉1

1.西安交通大学第一附属医院(西安710061)，2.陕西省康复医院(西安710065)

目的：探讨小切口白内障手法碎核摘除术治疗白内障的疗效及对视觉质量的影响。方法：将120例白内障患者随机分为研究组、对照组各60例。研究组采用小切口白内障手法碎核摘除术治疗，对照组采用超声乳化白内障摘除术治疗。术后随访3个月，对患者进行视力、角膜散光检测，观察两组患者的治疗效果。结果：研究组并发症明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组患者的角膜散光程度、视力水平、眼压无统计学差异(P>0.05)。结论：小切口白内障手法碎核摘除术具有疗效好、经济、安全、术后恢复快的特点，有利于患者视力恢复。

小切口白内障手法碎核摘除术在传统白内障囊外摘除术的基础上进行改进，手术疗效及安全性都得到了提高，具有费用低、手术时间短、对设备要求低、并发症少的特点[1]。本研究就小切口白内障手法碎核摘除术治疗白内障的疗效及对视觉质量的影响进行探讨，现报告如下。

资料与方法

1 一般资料 选择我院眼科于2015年1月至2016年1月收治的白内障患者120例，其中男64例，女56例，平均年龄为(55.5±4.7)岁，平均病程为(7.6±1.2)年。根据LOCSⅡ分级：II级26例，III级29例，IV级46例，V级19例。纳入标准：①所有患者均符合《眼科学》中关于白内障的诊断标准；②所有患者均签署知情同意书，获得我院医学伦理会批准。排除标准：①高度近视患者；②青光眼；③有手术禁忌证患者。利用随机数字表法将患者分为对照组和研究组，每组各60例(60只眼)，研究组中男33例，女27例。平均年龄为(55.1±4.3)岁，平均病程为(7.6±1.2)年。LOCS Ⅱ分级：II级14例(23.33%)，III级14例(23.33%)，IV级22例(36.67%)，V级10例(16.67%)；对照组中男32例，女28例。平均年龄为(55.5±4.7)岁，平均病程为(7.8±1.3)年。LOCS Ⅱ分级：II级12例(20.0%)，III级15例(25.0%)，IV级24例(40.0%)，V级9例(15.0%)；两组患者在性别、年龄、LOCS Ⅱ分级等方面对比，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

2 治疗方法 对所有白内障患者术前常规进行血压，血、尿常规, 血糖, 胸片, 心电图, 视力, 眼压, 光定位, 红绿色觉,视觉电生理，AB超, 角膜曲率等检查。术前3d生理盐水冲洗泪道，氧氟沙星滴眼液点眼,术前30min用妥布霉素生理盐水冲洗结膜囊、复方托吡卡胺滴眼液充分散大瞳孔，术前5min用5%聚维酮碘冲洗结膜囊。大部分病例用盐酸奥布卡因表面麻醉3次，个别病例用利多卡因注射液球周注射麻醉。观察组采用小切口白内障手法碎核摘除术，患者仰卧手术台，碘伏消毒术眼，包头铺手术巾，粘贴一次性手术孔巾，置开睑器，生理盐水冲洗结膜囊，做上方11∶00～1∶00以穹隆为基底的结膜瓣，烧灼止血，于角膜缘后1～2mm做长约5.5mm、1/2深巩膜厚度、反眉形巩膜隧道切口，内切口达透明角膜内约1mm,隧道长约2.5～3.0mm，3.0mm穿刺刀穿刺入前房，注入黏弹剂，扩大隧道内口(使内口大于外口),连续环形撕囊,直径5～6mm，充分水分离及水分层，双手分别持晶体调位钩及粘弹剂针头将晶体核拨转至前房，再次注入黏弹剂在晶体核上下方，保护角膜内皮及后囊，圈套器伸入核后将其托住，使核后极部位于圈套器中心，另一手持切核刀或定位钩将核均切一分为二，用圈套器分别娩出核块，注吸残余皮质，前房及囊袋内注入黏弹剂，植入5.5mm光学部直径的PMMA人工晶状体于囊袋内，清除粘弹剂并加深前房，烧灼粘合结膜瓣，于术眼球周注射妥布霉素2万U+地塞米松2.5mg，敷料包盖术眼，手术结束。对照组采用超声乳化白内障摘除术，做上方3.2mm透明角膜切口, 于角膜缘内3：00方位做辅助切口; 前房注入粘弹剂, 行连续环形撕囊, 水分离及水分层核及皮质, 超声乳化清除晶状体核,注吸器吸除残留的晶状体皮质,植入折叠式人工晶状体于晶状体囊袋内, 清除前房内粘弹剂, 水化密闭切口，手术结束。

3 观察指标 根据《中国实用医药》[6]中关于白内障手术相关观察指标，对不同时期患者的视功能相关指标视力、散光、眼压、并发症进行检测、记录。并发症包括前房积血、后囊破裂、角膜水肿、虹膜损伤等，通过眼部A超、B超、裂隙灯、常规眼部检查可以明确观察。

结 果

1 两组患者视力比较 见表1。研究组患者治疗后不同时期视力水平与对照组无明显差异(P>0.05)。

2 两组患者散光、眼压比较 见表2。术前、术后3个月对患者的散光、眼压水平进行测定，结果显示：两组患者治疗前后的散光、眼压水平无统计学差异(P>0.05)。

表1 两组患者不同治疗时期视力对比

表2 两组患者散光、眼压比较

3 两组患者并发症发生率比较 见表3。研究组有4例出现并发症，发生率为6.67%，对照组有10例出现并发症，发生率为16.67%，研究组并发症发生率明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表3 两组患者并发症发生率对比[例(%)]

讨 论

白内障是眼科常见病和多发病，也是眼科首位致盲眼病，手术仍是现阶段惟一确切有效的治疗方法。目前白内障手术治疗方法主要有两种: 一种是白内障超声乳化吸出术，是当前最先进的白内障手术方法，但是需要购置价格昂贵的超声乳化仪，而且要经过专业的学习培训才能逐渐掌握，早期手术并发症多且严重，在基层医院及复明行动中难以广泛开展[3]。在我国基层，特别是经济落后的农村地区白内障多为成熟期甚至过熟期，白内障核很硬甚至成棕黑色，超声乳化往往需要大能量长时间，容易造成角膜和后囊膜的损伤，甚至出现严重的并发症。所以，超声乳化并不是这些情况的首选手术方式。另一种就是小切口手法碎核白内障摘除术，其具有成本低、学习曲线短、不依赖设备、切口小、并发症少、花费少、术后反应轻、视力恢复快等优点，手术效果可与超声乳化相媲美。

目前小切口手法碎核白内障手术有多种碎核方式，如双刀劈核法，水平劈核法，三角形象限咬切旋出法，咬切器劈核法等。我们在实际工作中，选用圈套器加调位勾上下夹持劈核法，体会圈套式劈核有以下优点: 1、圈套器为套环状中空设计，与核后极部重叠，减少了器械在眼内所占的空间，增加了手术操作空间，减少了角膜内皮及后囊损伤的机会；2、劈核时圈套器嵌入晶体核后极部，晶状体核后极部稳定于圈垫器内，增加了核的稳定性，避免了核块的翻转，有效提高了手术安全性[4-5]；3、圈套器具备较好的光反射性，即使在棕色核下亦可显示其轮廓，减少圈套器夹持虹膜造成出血及虹膜根部断离的可能性，也有利于术者准确劈核。在实践中，我们发现人工晶体调位勾基本可以代替劈核刀而用于与圈套器上下夹持劈核，减少了对劈核刀的使用，而且更安全方便。另外还应注意在伸入圈套器之前应在核体与后囊膜之间以及角膜与核之间注入适量粘弾剂以有利于圈套器的进入，并保护角膜内皮及后囊膜。圈套器应沿晶体核后极部弧度顺势伸入，切勿过度向下以免损伤后囊膜，调位钩也应紧贴晶体核前表面缓慢进入，着力点要居中而稳定[6]。劈核时双手用力应均衡稳定，相向对等用力，切忌上抬倾斜圈套器，调位钩应垂直下压切核，在核即将切开时应减轻用力，并适当与圈套器左右错开以彻底分开核块[7]，尽量避免核翻转而伤及角膜内皮及后囊膜[8]。取出一半核块后，再适当补充粘弾剂，并拨转剩余核块长轴与切口垂直，以顺利取出剩余核块组织。

通过对两组患者的视力、散光等指标检查发现，两组患者的手术效果无明显差异，视力都有了明显的提高，两组患者治疗前后的散光、眼压水平也无明显差异。研究组术后并发症发生率为6.67%，明显低于对照组的16.67%。说明小切口白内障手法碎核摘除术的术后并发症少于超声乳化组。

晶状体后囊膜破裂是小切口白内障手术最常见的并发症之一，本组病例没有发生，可能与病例较少、术者为熟练手术医生有关。2例有较明显的角膜水肿是由于晶体核为大黑核，又厚又硬，加之切口又偏小，娩核不顺利，器械反复进出前房，核块机械损伤角膜内皮所致。1例虹膜损伤也是与核体较大，圈套器夹持虹膜所致。1例前房出血是与切口制作时隧道偏短，过早进前房有关。所以充分评估核的硬度大小以及正确处理晶体核尤为重要，对于核体大前房浅的病例，宁可切口做大，隧道可稍长，同样可以切口自闭不用缝合。同时要充分使用粘弹剂，必要时可以随时补充，另外核块太大时，也可多劈分几次，使核块变小，容易取出。当然这些操作都需要循序渐进，反复练习，不断提高，才能熟练掌握，才可以减少并发症的发生。只要操作得当，手法碎核与超声乳化相比，角膜虹膜及后囊膜损伤不会明显增加甚至损伤会更小。

总之，小切口白内障手法碎核摘除术治疗白内障疗效与超声乳化术相当，而小切口白内障手法碎核摘除手术更经济实惠、并发症少、对设备要求相对较低、患者的耐受性好、手术时间短，效果好，视力恢复快，更适合基层医院及在硬核白内障手术中应用。

[1] 朱清明.小切口手法碎核应用在硬核白内障摘除术治疗中的效果[J].吉林医学，2015,36(7):1345-1346.

[2] 陈建志,符春艳,李泽宜，等.两种白内障摘除术治疗硬核性白内障的疗效比较[J].国际眼科杂志,2013,13(6):1175-1177.

[3] 黄永建,钟守国,黄栋才，等.硬核白内障3.2 mm小切口核周碎核技术的应用观察[J].中医眼耳鼻喉杂志,2014,4(3):132-134.

[4] 何小杰,马瑞倩,叶润才，等.高龄白内障患者两种小切口手术的比较[J].广东医学,2011,32(18):2439-2441.

[5] 周 霞.两种小切口手术在高龄白内障患者中的应用效果比较[J].现代中西医结合杂志,2013,22(15):1654-1655.

[6] 王 黎,高永杰.葡萄膜炎并发白内障手法小切口手术临床疗效[J].中华眼外伤职业眼病杂志,2014,36(7):521-523.

[7] 伍继光,王红梅,杨明善，等.硬核白内障手法小切口手术的效果[J].中华眼外伤职业眼病杂志,2014,36(8):586-588.

[8] 王理论.小切口手术和超声乳化摘除术对于白内障患者的治疗效果对比[J].中国实用医药,2012, 7(26):57-58.

(收稿：2016-10-20)

*陕西省自然科学基金基础研究计划项目(2016JM8029)

白内障/外科学 白内障摘除术 视觉 @小切口白内障手法碎核摘除术

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10.3969/j.issn.1000-7377.2017.05.040