小儿难治性肺炎支原体肺炎78例临床诊治分析

2017-05-19王炳征毛云英

陕西医学杂志 2017年5期

关键词：难治性胸腔支原体

王炳征，陈玺，毛云英

1.西安交通大学第二附属医院儿科(西安710004)， 2.陕西省武功县人民医院儿科(武功712200)

小儿难治性肺炎支原体肺炎78例临床诊治分析

王炳征1，2，陈玺1，毛云英1

1.西安交通大学第二附属医院儿科(西安710004)， 2.陕西省武功县人民医院儿科(武功712200)

目的：探讨小儿难治性肺炎支原体肺炎(RMPP)的综合诊疗。方法：收集RMPP患儿78例，根据年龄分为三组：4～12月9例，1～5岁17例，5～14岁52例，分析实验室、影像学资料、治疗及预后。结果：三组RMPP患儿随年龄增大在WBC、ESR、CRP、PCT、AST、LDH、CK-MB及胸部影像学差异有统计学意义(P<0.05)。婴幼儿组以喘息及肺部间质性肺炎及支气管肺炎为主；年长儿组持续发热伴剧烈咳嗽，肺段实质性高密度影，伴大叶性肺炎和肺不张及胸腔积液，出现较多的并发症。痊愈65例(83.3%)，明显好转13例(16.7%)，住院时间18～31d,平均(24.37±4.98) d。出院随访6月，病变吸收完全。结论：RMPP发病呈低龄化趋势，合并基础疾病和混合感染的病例年龄偏小、病程延长，年长儿的并发症多。实验室检查可间接反映疾病动态及治疗反应。给大环内酯类抗生素序贯治疗、早期应用糖皮质激素、和(或)免疫调节剂(IVIG)等综合诊治，改善预后。

感染性疾病中肺炎支原体致病率增高已成共识，由于病原体的耐药性增加及毒性增强，出现肺内外并发症，发病呈低龄化趋势，难治性病例增多[1]。我院于2011年1月至2016年2月收治难治性肺炎支原体肺炎(RMPP)患儿78例，现分析报告如下。

资料与方法

1 一般资料 78例确诊RMPP住院治疗患儿，其中男37例，女41例，男女之比1∶1.11，年龄4月至14岁，平均6.76(7.23±2.15)岁。根据年龄分为三组：4月至1岁9例(11.5%)，1～5岁17例(21.8%)，5～14岁52例(66.7%)。年龄4月至5岁为婴幼儿组，年龄5至14岁为年长儿组。

2 研究方法回顾性分析患儿的一般资料、临床特点、辅助检查及追踪预后的结果等，辅助检查主要包括血WBC、ESR 、CRP、降钙素原(PCT)、AST、血清乳酸脱氢酶( LDH)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、胸部影像学。

3 诊断标准 RMPP诊断标准[2]：使用大环内酯类抗生素治疗，发热持续至少7 d以上、CRP>40mg/L、临床症状和影像学表现持续加重，出现肺内外的并发症，痉挛性咳嗽，采用ELISA法在病程7 d后检测血清MP-lgM(>1∶160),PCR检测咽试纸标本MP-DNA载量为阳性。排除标准：肺结核及各种全身性疾病所引起的肺疾患与其他脏器功能障碍。

4 治疗方法给予阿奇霉素10 mg/(kg·d)静滴，连用5～7 d后改为间断口服(连服3 d，隔4 d再服)，总疗程3周。急性期甲泼尼龙每次2mg/kg，1～2次/d,共3～5 d；后改为强的松1 mg/(kg·d)，3～5 d后逐渐减量停药；静脉用人血免疫球蛋白400 mg/(kg·d)，连用3～5 d，调节免疫对症支持治疗，合并肺不张在2周内行纤维支气管镜肺泡灌洗术，动态观察胸部影像学变化。

结果

1 各年龄段RMPP患儿一般资料及实验室检查比较见表1。各年龄段三组患儿在性别、入院前病程差异无统计学意义(P>0.05)；婴幼儿组紫绀12例(46.2%)，呼吸困难11例(42.3%)，喘息18例(69.2%)，肺部湿啰音14例(53.8%)，呼吸音低4例(15.4%)；年长儿组紫绀4例(7.7%)，呼吸困难6例(11.5%)，喘息10例(19.2%)，胸痛7例，肺部湿啰音9例(17.3%)，呼吸音低20例(38.5%)，咯血3例(5.8%)。婴幼儿组合并先天性心脏病5例，合并蛋白质热能营养不良2例，合并肾病综合征1例；婴幼儿组混合感染9例，其中合并肺炎链球菌3例，肺炎克雷伯菌2例，金黄色葡萄球菌1例，合胞病毒2例，EB病毒1例。三组患儿随年龄增大在WBC、ESR、CRP、PCT、AST、LDH、CK-MB差异有统计学意义(P<0.05)。

2 RMPP的胸部影像学资料见表2。三组患儿胸部X线片和CT均未见纵隔肺门淋巴结肿大，累及范围超过2/3肺叶。大叶性肺炎36例，左肺单侧11例，右肺单侧20例，双肺5例；肺不张28例，其中右肺上叶4例，中叶20例，左肺上叶3例，两肺1例。胸腔积液28例，单侧21例，双侧7例。间质性及支气管肺炎婴幼儿组有7例和16例，年长儿组有6例和13例，婴幼儿以间质性及支气管肺炎改变为主，年长儿组为肺段实质性浸润高密度影，伴大叶性肺炎和肺不张及胸腔积液，胸部影像学改变比较有统计学意义(P<0.05)。

表1 各年龄段患儿一般资料及实验室检查比较

表2 各年龄段患儿胸部影像学临床资料比较(例)

3 RMPP的各年龄段患儿并发症 78例患儿近期并发症：呼吸系统有胸腔积液28例，气胸1例，肺脓肿2例。神经系统：脑膜炎4例，脑炎3例，热性惊厥5例。血液系统：溶血性贫血1例，血小板减少症3例。消化系统：肝功能损害47例，腹腔积液4例。心血管系统：心肌炎11例、心肌损害45例，心包积液2例，心力衰竭4例，心律失常10例。泌尿系统：急性肾小球肾炎3例。皮肤：过敏性紫癜5例，斑丘疹7例。远期并发症：闭塞性细支气管炎2例，肺不张28例，支气管哮喘2例。

4 治疗及结果所有患儿都用糖皮质激素，69例应用免疫球蛋白，胸腔闭式引流5例。治疗2～4 d，平均(2.31±1.45)d后热退，5～8 d，平均 (6.25±1.32)d后咳嗽明显好转，痊愈出院65例(83.3%)，明显好转出院13例(16.7%)，住院时间19～30 d，平均(24.37±4.98)d。

讨论

MP是最小原核细胞型微生物，在有氧和无氧环境均能胞内寄生生长，直接侵入改变肺组织及肺外各系统的生理功能引起发病[3]。MP具有革兰阴性菌的内毒素及脂多糖作用，可诱导单核细胞和巨噬细胞分泌PCT。由于MP存在与人体组织相似的抗原而容易导致免疫逃逸引起MP的反复感染；RMPP感染存在支原体血症、全身炎症反应综合征或多器官功能障碍综合征，细胞免疫抑制可导致支原体感染潜伏期延长，感染后长期携带支原体状态，免疫力低下，反复迁延，致发热时间长、并发症多、病程及住院时间长[4]。

婴幼儿组RMPP以喘息多见，合并基础疾病和混合感染的病例年龄偏小、病程延长、发热持续、肺部啰音和阴影吸收延迟，增加治疗难度，胸部X线婴幼儿为条索状均匀影的间质性及支气管肺炎[5]。年长儿组持续发热和剧烈咳嗽，肺段实质性浸润改变的大叶性肺炎及以右肺中叶肺不张为主，是由于右中叶支气管细长，上下叶肺叶炎症其开口肿大淋巴结可阻塞压迫中叶支气管解剖结构及黏液栓阻塞所致，可发生渗出性胸腔积液[6]。儿童组比婴幼儿组出现更多肺外症状，以心血管系统侵犯较多，还有胸腔病变、消化系统、肾脏及中枢神经系统，少数侵犯皮肤黏膜。

RMPP是由于MP激发机体的持续性过强的细胞和体液免疫炎症反应致功能紊乱，气道黏液高分泌及高凝状态，社区获得性呼吸窘迫综合征毒素产生有关[7]。

RMPP治疗仍以有影响MP蛋白合成大环内酯类抗生素为主，可清除反复感染并在肺上皮细胞潜伏繁殖的MP，阿奇霉素具有独特的亲组织优越性并耐酸，被吞噬潴留，随着趋化作用，移动至炎症局部并缓慢释放，使炎症局部药物浓度增高，抗感染作用强而持久，胃肠道副作用小，可作维持序贯治疗，疗程不短于4周。规范使用阿奇霉素不会诱导出耐药菌株，不规范可诱导耐药菌株出现且耐药率与不规范应用的次数呈正相关；早期合理、足疗程治疗可减少肺部后遗症的发生[3]。少数耐药菌株对大环内酯类治疗不敏感、可联合应用小剂量短疗程利福平作用在蛋白质合成的不同阶段，亦可使用米诺环素、多西环素(>8岁)、替加环素[8]。气道黏液高分泌强调祛痰剂氨溴索应用。持续高热出现肺内外并发症者使用糖皮质激素，甲泼尼龙有抗炎抗过敏，减少肺不张及胸膜粘连等并发症，预防疾病进展和降低损害程度，常规剂量无效时，可考虑加大剂量[9]。免疫球蛋白可阻断抗原抗体免疫反应，减少炎性因子释放，减少并发症，阻断病情发展缩短病程，提高治愈率。RMPP合并肺不张应在2周内行纤维支气管镜肺泡灌洗，及时清理支气管内膜的坏死物及黏液栓，有利于控制感染缩短病程，避免出现严重肺部后遗症[5]。实验室检查可间接反映炎症水平，疾病动态及治疗反应。早期识别要密切观察有无持续高热、肺外脏器损害、影像学出现多发叶段受累或早期胸腔积液和肺不张有发展成为RMPP的可能，早期诊治，可避免病情加重而改善预后[10]。

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(收稿：2016-10-20)

肺炎，支原体/诊断肺炎，支原体/治疗儿童