不同方法治疗慢性胰腺炎合并胰管结石临床效果对比研究

赵 云，邓仲鸣

湖北省襄阳市第一人民医院普外一科A区(襄阳441000)

△通讯作者

不同方法治疗慢性胰腺炎合并胰管结石临床效果对比研究

赵 云，邓仲鸣

湖北省襄阳市第一人民医院普外一科A区(襄阳441000)

目的：探讨不同微创术治疗慢性胰腺炎合并胰管结石临床效果，以期为慢性胰腺炎合并胰管结石寻找最佳介入治疗方案。方法：选取慢性胰腺炎合并胰胆管结石患者64例，随机单盲取法分为观察组、对照组各32例。观察组采用母子镜进行碎石、取石，对照组采用内镜介入手术治疗;观察两组手术时间、术中出血量、术后通时间及术后拔管时间，同时观察两组患者碎石、取石情况及中转开腹情况。术后对结石取净患者随访6个月，观察两组术后复发情况，腹痛缓解情况。结果：观察组所有患者全部碎石、结石取净率均为100.00%，均分别高于对照组84.38%、75.00%(P<0.05)，残余结石及中转开腹率低于对照组(P<0.05)。两组除中转开腹手术患者外，观察组手术时间、术中出血量高于对照组(P<0.05)，两组术后通气及术后拔管时间对比，差异无统计学意义;随访6个月，观察组未见腹痛及结石复发患者，两组腹痛及结石复发率对比，差异无统计学意义。结论：母子镜碎石、取石术治疗慢性胰腺炎合并胰管结石，具有结石一次性全部碎石率及一次性取净率高，中转开腹率低，术后结石复发率低等优点。

胰管结石是慢性胰腺炎常见并发症，慢性胰腺炎合并胰管结石发生率约90%以上，而单纯胰管结石发病率约1%[1]。临床症状以反复腹痛、胰腺功能损害为主，长期患病可能形成恶病，严重威胁患者正常生活及生命健康[2]。以往对此类患者多采用开腹治疗，具有创伤大、复发率高等缺点，随着微创技术的成熟，各种内镜手术治疗方法应用而生，在治疗上取得一定效果，但何种微创方法治疗效果更佳尚无统一定论[3]。为进一步确定不同治疗方法对治疗效果的影响，现将我院收治的64例患者分析报告如下。

资料与方法

1 一般资料 收集我院2014年1月至2015年1月收治的慢性胰腺炎合并胰胆管结石患者64例。所有患者因上腹及腰部疼痛就诊，经B超、CT等检查确诊，且自愿进行手术治疗，并签订知情同意书。排除恶性病患者、胰腺及胆管占位性疾病、合并消化道梗阻患者，排除手术禁忌证患者。随机取单盲法分为观察组、对照组各32例，两组患者性别、年龄、并发症、胰管结石分型等对比，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患者一般资料对比

2 治疗方法

2.1 观察组：采用母子镜进行碎石、取石。所有患者均采用气管插管全麻，患者取仰卧位，采用PENTAX ED- 3630T 型母镜经内镜逆行性胰胆管造影(ERCP)检查，确定扩张胰管位置，十二指肠大乳头位置，并行胆道口括约肌切开术，依母镜通道植入SpyGlass子镜系统，子镜1.2 mm通道为主通道，寻找结石确定无法却出后，先行液电碎石，对直径>5 mm结石进行取出，子镜0.6 mm通过为辅助通道，可进行引导、注水及吸引，术毕常规留置引流管。

2.2 对照组：采用内镜介入治疗，麻醉方式、患者体外同观察组，所有患者均进行ERCP，确定结石后，先行主副乳头扩张术，扩张胰管并置入胰管支架，再行胰管结石取出术，对无法取出患者，可行胰管空肠吻合术、胰部分切除术或先行体外碎石等进行治疗。

3 观察指标及随访 详细记录两组患者手术资料，包括手术时间、术中出血量、术后通时间及术后拔管时间，同时观察两组患者碎石、取石情况及中转开腹情况。术后对结石取净患者随访6个月，观察两组术后复发情况，腹痛缓解情况。

4 评定方法 全部碎石为经碎石后所有结石直径均在5 mm以下，未进行二次碎石；结石取净为术后经超声检查，未见结石存在；残余结石为术后复查仍见结石存在；中转开腹为介入治疗粘连严重，结石无法取出，经开腹手术治疗患者[4]。

结 果

1 手术情况比较 两组患者全部碎石、结石取净、残余结石及中转手术发生率对比，差异均具有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者手术情况对比[例(%)]

2 手术资料比较 除中转开腹患者，两组手术时间、术中出血量对比，差异具有统计学意义(P<0.05)两组术后通气时间及术后拔管时间对比，差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 两组手术资料对比

3 随访结果比较 经6个月随访，观察组介入治疗患者腹痛0例、结石复发0例，腹痛及结石复发率均为0%，对照组腹痛2例、结石复发1例，腹痛及结石复发率为6.90%和3.45%，两组比较，差异无统计学意义(χ2=2.282，P>0.05)。

讨 论

胰管结石患者多患有慢性胰腺炎，两种疾病发生、发展多相互影响，且呈进行性加重，甚至形成恶性变[5-6]。随着医学及影像学不断发作，慢性胰腺炎合并胰管结石检出率明显提高。相应也引起各学者对此病关注，如何降低患者创伤，彻底清除结石，缓解患者痛苦，减少结石复发，成为各学者关注问题[7]。

随着微创技术的不断成熟，部分学者通过胆道镜探查并取出结石，但仅对孤立结石或胆总管结石有效，对复杂性胰管结石及较大的结石尚无能为力，需通过十二指肠切除术切除胰腺头部，以缓解临床症状，降低术后结石复发率，但具有创伤大、出血量多，且技术要求高等特点，难以在基层医院广泛推广[8]。内镜介入具有一定限制，需结石直径<1 cm、结石数量≤3枚，且要求胰管无狭窄[9]。但临床发现，慢性胰腺炎合并胰管结石早期多误诊为慢性胰腺炎，给予内科保守治疗，经治疗无效、腹痛加重或是治疗过程中进一步检查发现为合并胰管结石。此时多已形成胰管粘连、受损部位增生等，成为制约内镜介入手术治疗。其次，结合体外碎石易形成胆道出血，加重患者呕吐、恶心等反应，增加中转开腹治疗发生率。

母子镜是经口胆胰管镜的俗称，自1975年首台母子镜问世以来，在直视下完成手术操作，且外部直径仅有0.77 mm，可通过狭窄管腔完成观察病变部位、活检及部分手术治疗目的，缺点为价格昂贵[10]。设计精细的光纤摄像头系统及其它操作系统可一次性使用，其传输视频的光纤受操作弯曲、血液及组织等影响，影响模糊，且随着手术时间延长，图像越来越模糊，严重影响手术操作。随着设备不断改进，至2005年德国Poly Diagnost子镜系统研制成功并应用于临床，以高分辨率光纤系统、可弯曲调节镜及电视图像显示等优点，使图像质量大大提高，不受操作弯曲、操作时间影响，且设计为两个操作通道及可反复多次使用，使耗材价格有所降低，操作难度所有降低，为临床广泛使用奠定基础[11]。本院使用的Spy Glass子镜光纤直视系统是目前最先进的母子镜系统，具有四个开放的内腔，可装载360度全景可视探头，其余三个内腔可进行操作、冲洗等，实现操作简单、易掌握等优点。

液电碎石是目前碎石方法中的一种，碎石过程中不产生热量，不产生抢答冲击波，对周围组织及管腔壁不造成损害，是目前公认的安全、有效碎石方法[12]。且操作简单、不受结石数量、结石大小影响，对取石网篮不造成损害，均可降低治疗费用，缩短住院时间。

本研究结果显示：两组采用微创治疗患者中，虽观察组手术时间、术中出血量高于对照组，但观察组所有患者全部碎石、结石取净率均为100.00%，且术中未见中转开腹治疗患者，全部碎石、结石取净率高于对照组。中转开腹率低于对照组。可见，采用母子镜治疗胰管结石具有碎石、取石率高，失败率低下优点。操作中应注意[13]：①应避免电极接触管腔壁，距离结石0.5～1 mm即可达到预防管壁损伤及碎石目的。②首次碎石后，避免连续碎石，避免碎石末胰管内浑浊、漂浮等，影响术野，增加手术损伤、胰管损伤风险。应及时进行冲洗，视野清楚后方可对未击碎结石进行再次碎石。③如术中或结石造成胰管损伤出血，可通过操作通道给予生理盐水冲洗或是肾上腺素生理盐水混合也进行冲洗，多可止血。避免电凝止血，以免产生大量液气影响手术视野，延长手术时间或造成误伤。④术毕退镜前，应对结石碎屑进行反复冲洗，同时观察胰管管壁损伤、出血情况，以免增加术后并发症风险。本研究对微创治疗患者进行为期6个月随访发现：观察组术后腹痛及复发率低于对照组。表明采用母子镜治疗慢性胰腺炎合并胰管结石患者，具有安全、有效、复发率低等特点。且笔者在治疗及随访过程中发现：胰管结石清除后，患者并未对患者进行特殊治疗，仅给予饮食控制、血糖调节等对症治疗，患者即可痊愈。故认为，慢性胰腺炎合并胰管结石患者中，慢性胰腺炎并非饮食、酗酒、胰腺功能障碍等引发，可能为胰管结石影响胰液正常排泄，使胰管高压或胰液聚集引发。治疗过程中应及早清除结石，以防胰腺功能进一步恶化。对内科保守治疗无效患者或在经保守治疗过程中，患者腹痛症状呈进行性加重或突然加重患者，应考虑形成胰管结石。

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(收稿：2016-08-17)

胰腺炎,慢性/并发症 结石/病因学 结石/治疗 碎石术

R657.51

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2017.05.033