人工关节置换与闭合复位Gamma钉治疗股骨粗隆间骨折对比研究*

薛 亮，赵程锦，白东昱

延安大学附属医院骨科一病区(延安 716000)

人工关节置换与闭合复位Gamma钉治疗股骨粗隆间骨折对比研究*

薛 亮，赵程锦，白东昱△

延安大学附属医院骨科一病区(延安 716000)

目的：探讨人工股骨头置换(HFR)与Gamma钉治疗老年转子间骨折的疗效与安全性。方法：将211例老年股骨粗隆间骨折患者，根据不同治疗分为FHR组(137例)和Gamma钉组(74例)；记录两组手术时间、术中出血量、术后引流量、住院时间；术后7d、6个月及12个月均通过Harris评分评估患者髋关节功能，记录不良反应发生率。结果：HFR组较Gamma钉组手术时间长(P=0.044)；术中出血量及术后引流量均较多(P<0.05)，住院时间长(P<0.01)。术后7d时HFR组患者较Gamma钉组改善更明显(P<0.05)。Gamma钉组围手术期并发症发生率较高(P=0.007)。结论：虽然HFR手术较Gamma钉手术创伤大，但术后住院时间短、围手术期并发症较少，且更快的改善髋关节功能。

股骨粗隆间骨折为骨科常见疾病，占髋部骨折比例约为31%～51%，约占全身骨折的3.58%，尤其多发于老年人[1]。而传统的保守治疗(非手术治疗)由于需要长期卧床，常导致肺炎、深静脉血栓等一系列并发症，1年内的死亡率可高达20%～60%[2-3]。因此，若无绝对手术禁忌证，老年股骨粗隆间骨折应积极手术治疗。目前临床上手术治疗常用Gamma钉、人工股骨头置换(FHR)等方法。对老年骨质疏松患者，Gamma钉治疗效果有限，增大了患者产生围手术期并发症的可能性[4]。我科在临床工作中采用Gamma钉及FHR治疗股骨粗隆间骨折，并对其不同方面的优缺点进行比较，现报告如下。

资料与方法

1 一般资料 2012年1月至2016年1月，我科诊治老年股骨粗隆间骨折, 患者211例，根据不同的医疗组分别采用FHR和Gamma钉进行手术治疗。FHR组137例(男73例，女64 例)，年龄62～85岁，平均71.5岁；致伤原因：摔伤67例，车祸伤45例，坠落伤25。受伤至手术时间2～6d，平均4.1d。PFNA组74例(男49例，女25例)，年龄64～83岁，平均77.8岁；致伤原因：摔伤40例，车祸伤21例，高处坠落伤13例。

2 手术方法 FHR组患者麻醉后取侧卧位，常规消毒铺巾。采用后外侧切口，依次切开,T形切开关节囊后充分股骨头颈结合部位及骨折线，根据骨折线具体情况决定截骨位置，取出股骨头后扩髓试模并选择合适假体置入，复位，屈伸旋转下肢见髋关节无脱位、活动无异常，依次缝合关节囊及后外侧外旋肌群，放置引流，闭合切口。Gamma钉组患者麻醉后取仰卧位，牵引床固定牵引患肢，C臂透视确认骨折复位后，常规消毒铺巾。大粗隆外上方作5cm皮肤切口，依次切开,暴露大粗隆顶点，将臂中肌分开，X 线透视下确认大粗隆顶点的偏内侧缘为进钉点，骨锥开孔并扩髓，正侧位透视确定髓腔中央。将Gamma钉送至骨髓腔内并在 X 线下调整进钉深度及前倾角；钻入定位导针后钻孔拧入两枚加压螺钉拧入，置入远端锁钉；上钉帽，留置引流管，逐层闭合切口。

3 术后处理 患者于术后24h拔除引流管，术后12h注射低分子肝素，嘱患者在床上行踝泵锻炼以预防深静脉血栓形成，术后第3天复查X线；Gamma钉组患者术后穿丁字鞋防止患肢过度外旋，术后第2天复查X线，根据患者骨折类型及术中具体情况决定下床负重时间。

4 随访及评价 记录两组手术时间、术中出血量、术后引流量；术后7d、6个月及12个月均通过Harris评分评估患者髋关节功能，并记录不良反应发生率。

结 果

1 两组患者手术时间、术中出血量、术后引流量及住院时间对比 见表1。HFR组手术时间较Gamma钉组长(P=0.04)，且术中出血量及术后引流量均较Gamma钉组多(P<0.05)，提示HFR手术的创伤较大。两组患者术后髋关节功能均随着康复时间延长逐渐改善，但HFR组患者关节功能恢复明显更快，且住院时间更短(P<0.01)。

2 两组患者术后髋关节活动功能评价对比 见表2。两组术后7d髋关节功能评价，差异有统计学意义(P<0.01)，但术后6、12个月两组髋关节功能评价，差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 两组患者手术时间、术中出血量、术后引流量及住院时间的对比

表2 两组患者术后髋关节功能评价对比(分)

3 两组患者术后并发症发生率比较 FHR组患者术后发生手术并发症9例(9.49%)，其中3例出现肺部感染，经对症治疗及抗感染治疗后治愈；3例切口愈合不良，2例保守治疗后愈合，另2例行局部清创缝合术愈合；2例假体周围感染，经翻修、清创及抗感染治疗后好转；1例深静脉血栓形成，予药物抗凝治疗。Gamma钉组患者发生并发症14例(18.9%)，7例次拉力螺钉切出，经股骨近端防旋髓内钉二次手术后好转；4例褥疮，经对症治疗后好转；3例深静脉血栓形成，予药物抗凝治疗。Gamma钉组患者围手术期并发症总发生率较高(P<0.01)。

讨 论

研究表明股骨粗隆间骨折占老年髋周骨折的70%以上，已成为老年患者最为多发的骨折之一[5]。FHR具有术后患髋关节功能恢复较快，可早期下床负重活动等优点，尤其适合高龄、骨折不稳定、已合并卧床并发症的患者,但FHR手术创伤较大，存在术后感染、髋关节脱位及关节周围骨折等术后并发症的风险。Gamma钉是治疗为股骨粗隆间骨折的常见疗法，具有手术切口小、手术时间短、出血量少等优势,但是术中和术后常出现严重并发症，如靠近钉尾部的股骨远端继发骨折、拉力螺钉切出、远端锁钉困难等[6]。因此该方法住院时间和完全负重时间较长，老年患者常在术后卧床期间发生并发症。本组患者中HFR组手术时间较Gamma钉组长，术中出血量及术后引流量均较多；但HFR组可获得更快的髋关节功能改善，且能够更快出院。考虑到手术操作一定程度上取决于术者的操作技巧与熟练程度，而术后髋关节的功能则取决于股骨侧的生物力学与解剖学的双重稳定，因此对于HFR手术不熟悉的医师可首先尝试内固定手术[7]。

总之，对于相对年纪较轻、身体情况较好的患者可优先考虑Gamma钉[8]，但术中和术后应严密防止并发症的发生；而对于全身情况较差、已有并发症出现的患者，HFR则是更安全的选择[9]。

[1] 程喜宇,金建伟.人工假体置换与 Gamma 钉治疗高龄股骨粗隆间骨折的比较研究[J]. 浙江创伤外科，2016, 21(2)：243-245.

[2] Chen PH, Wu CC, Chen WJ. Factors effect stability of intertrochanteric fractures when elderly patients fall[J]. Biomed J，2016，39(1):67-71.

[3] 祝敬华,魏瑞林.人工股骨头置换术治疗高龄患者不稳定股骨粗隆间骨折的观察(附 17 例报告)[J].湖北科技学院学报：医学版，2015,29(5):400-401.

[4] 向 川,郝 耀,杨宇君,等.人工髋关节置换术与内固定术治疗老年股骨粗隆间骨折的 META分析[J].中国矫形外科杂志，2013，21(14):1384-1391.

[5] 王 浩,胡沛然,陈 森，等.人工髋关节置换术治疗高龄股骨转子间骨折[J].临床骨科杂志，2010,13(4):464-465.

[6] 赵 岩,霍建军,田 禾,等.动力髋与Gamma钉治疗成人股骨粗隆间骨折疗效的Meta分析[J].中国骨与关节损伤杂志，2011,26(8):697-701.

[7] 关长勇,常 青,彭 伟,等.PFNA内固定与人工股骨头置换术治疗高龄股骨粗隆间骨折疗效比较[J].中国骨与关节损伤杂志，2013,28(2)：110-112.

[8] 刘 诚,王军伟,康 汇,等.交锁Gamma钉内固定治疗股骨粗隆间骨折32例[J].陕西医学杂志，2010,39(10)：1346-1348.

[9] Shen J, Hu C, Yu S,etal. A meta-analysis of percutenous compression plate versus intramedullary nail for treatment of intertrochanteric HIP fractures[J]. Int J Surg，2016，29:151-158.

(收稿：2016-08-23)

A comparative clinical study of HFR and Gamma nail in the treatment of intertrochanteric fracture of femur

Xue Liang，Zhao Chengjin,Bai Dongyu.

Department of Orthopedics First Ward,Affiliated Hospital of Yan’an University(Yan’an 716000)

Objective: To evaluate the efficacy and safety of artificial femoral head replacement (HFR) and Gamma nail in the treatment of intertrochanteric fractures in the elderly. Methods: One hundred and twenty - one patients with intertrochanteric fracture of femur were divided into FHR group (137 cases) and Gamma nail group (74 cases) according to different treatment.The operation time, the patients' hip function was evaluated by Harris score at 7 days, 6 months and 12 months respectively. The incidence of complication was recorded in both groups.Results : Comparing to that of Gamma nail group,the operation time of HFR group was longer than that of Gamma nail group(P=0.044),and the bleeding volume and postoperative drainage volume were more (P<0.05) and length of hospitalization was longer (P<0.01). The HFR group improved more significantly than the Gamma nail group at 7 days (P<0.05). Gamma nail group of the perioperative and complication rate was higher (P=0.007). Conclusion:Although HFR is more invasive than Gamma nail surgery, shorter length of hospitalization, fewer perioperative complications, and faster improvement of hip function are in HFR.

Femoral fracture/surgery Hip prosthesis @Gamma nail

*陕西省延安市科学技术研究发展计划项目(2015KW-08)

股骨骨折/外科学 髋假体 @ Gamma钉

R683.42

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2017.05.013

△通讯作者