显微手术治疗脑干及围脑干肿瘤80例临床观察*

董必锋，李 兵，胡世颉，闫志强，胡学安，李 亮，费 舟

第四军医大学西京医院神经外科(西安710032)

显微手术治疗脑干及围脑干肿瘤80例临床观察*

董必锋，李 兵，胡世颉，闫志强，胡学安，李 亮，费 舟△

第四军医大学西京医院神经外科(西安710032)

目的：探讨显微手术切除脑干及围脑干肿瘤的方法及临床疗效。方法：将130例脑干及围脑干肿瘤患者按治疗方式不同分为两组：手术组80例行显微手术治疗，对照组50例采用放化疗。比较两组临床疗效。结果：手术组总有效率为87.50%，高于对照组的62%，差异有统计学意义(P<0.05)。结论：显微神经外科手术能有效治疗脑干及围脑干肿瘤，但要正确选择手术适应证和手术入路，规范化操作。

脑干肿瘤指起源于中脑、桥脑和延髓等脑干组织的肿瘤，围脑干肿瘤则是初起源于脑干周围组织结构并逐渐压迫或侵及脑干的各类脑肿瘤[1]。脑干及围脑干肿瘤是致死及致残率很高的疾病，但由于脑干结构和功能非常复杂且是人体的生命中枢，在治疗方法上过去只能进行放射治疗，随着影像学和显微外科技术的发展，手术治疗脑干及围脑干肿瘤逐步成为可能[2]。近几年以来，我们以MRI导航，运用显微手术先后治疗脑干及围脑干肿瘤，在提高手术可靠性和成功率方面取得了较理想的效果，现分析报告如下。

资料与方法

1 一般资料 2015年6月至2016年6月我院

先后收治脑干及围脑干肿瘤130例，其中男78例，女52例；年龄4～62岁，平均(36.2±2.5)岁；病程0.5～34个月；平均(14.7±8.2)月。入选者的临床表现多样而复杂，发病症状以头晕、头痛、颈部不适、恶心呕吐为主，随后多表现为眩晕、复视、耳鸣、麻痹、面瘫、偏瘫、听力下降及行走不稳，经CT和MRI检查，均符合脑干及围脑干肿瘤诊断标准[3]，其中脑干肿瘤48例，围脑干肿瘤82例。按治疗方式不同分为手术组(80例)和对照组(50例), 两组患者的性别、年龄、病程和分类比较差异无统计学意义 (P>0.05)，具有可比性。详见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2 诊断方法 诊断以影像学检查为主，所有患者术前均行MRI和CT检查，MRI重点扫描轴位、冠状及矢状位，查阅中脑、桥脑或延脑等部位是否增粗，影像中T1、T2信号是否稳定，并了解肿瘤与脑干的解剖关系； CT检查主要分析肿瘤性质及血供，观察影像密度，了解肿瘤大小及是否合并有脑积水。

3 治疗方法 所有患者都加强支持和对症治疗，控制感染，维持营养和水电解质平衡，对颅内压增高者，先给予脱水剂，并加用皮质类固醇药物；对吞咽困难和呼吸衰竭者，给予相应的鼻饲，气管切开和人工辅助呼吸。在此基础上，对照组主要采用放射治疗，放射总量为50～55Gy(5000～5500rad)，疗程5～6周;高于6Gy者，易引起脑放射性损伤。放疗可以单独进行，部分患者根据病情、年龄及体重，以尼莫司汀、卡莫司汀和环卫亚硝脲等药物进行化疗。手术组行外科显微手术治疗。

3.1 手术操作：在全麻后手术均在显微镜下完成，辅以神经电生理等监测神经、脑干功能。脑干肿瘤按不同部位，选择肿瘤最接近脑干表面处切开进入脑干内；围脑干肿瘤均采取枕下正中入路。切除方式根据肿瘤性质而定，在最大限度地保护好脑干、颅神经及重要血管的前提下尽可能多地切除肿瘤。

3.2 术后治疗：术后即入ICU，以呼吸机供氧，常规给予预防感染、脱水和增强神经营养治疗外；对有神经功能障碍的患者，给予高压氧及康复治疗；有肿瘤残留者和恶性肿瘤，术后1周内均辅以伽马刀放射治疗或进行相应的药物化疗。

4 疗效评价 ① 良好：患者意识清楚，无任何神经功能障碍，不存在明显的智能障碍和精神症状；② 较好：意识较清楚，有轻度神经功能障碍或智能减退，但生活能自理；③ 差：意识不清晰，存在严重的神经功能障碍或智能障碍，不能独立生活；④ 死亡。以良好和较好为总有效。

结 果

1 两组脑干及围脑干肿瘤病理形态比较 48例脑干肿瘤各部位均有发生，以延颈部最多，包括中脑和桥脑各3例、延髓13例、延颈部21例、中脑-脑桥5例、桥脑-延髓3例； 82例围脑干肿瘤多发生在小脑蚓部，有74例，其余8例发生在第四脑室，见表2。

表2 130例脑干及围脑干肿瘤病理形态

2 两组脑干及围脑干肿瘤患者临床疗效比较 临床疗效手术组术后患者大多存在轻度意识障碍(朦胧)和呼吸障碍(呼吸减弱、减慢，间歇暂停)，以后逐渐改善，部分患者出现缄默症和共济失调加重及轻度面瘫和神经麻痹及吞咽困难。1例中脑-桥脑星型细胞瘤患者术后1 d脑干水肿致呼吸循环衰竭死亡，1例右小脑蚓部髓母细胞瘤患者出现颅内感染在术后3d死亡。而对照组疗效普遍较差，见表3。

3 不同病理类型肿瘤的切除情况 见表4。手术组患者手术结果为：镜下全切除57例(71.25%)，次全切除(切除肿瘤≥90%)14例(17.5%)，大部切除(60%<肿瘤切除范围<90%)7例(8.75%)，部分切除(肿瘤切除≤60%)2例(2.5%)。

表3 130例脑干及围脑干肿瘤患者临床疗效比较 [例(%)]

注:与对照组比较, *P<0.05；#P<0.01

表4 手术组80例脑干及围脑干肿瘤切除结果

讨 论

1 脑干及围脑干肿瘤的特点及诊断 脑干肿瘤可分为局限性、延颈髓型和弥散型，前者以良性居多，后者多为恶性[4]。脑干肿瘤起病可缓可急，早期症状、体征均不典型，病程大多呈进行性进展，后期变得复杂多样，因此，极容易出现误诊，只有通过现代影像学检查，尤其是MPI检查方能发现脑池变形或堵塞[5]。

围脑干肿瘤中绝大多数为髓母细胞瘤与星型细胞瘤，本研究中这两种分别占62.75%和15.68%，与文献[8]报道一致。围脑干肿瘤主要位于第四脑室及小脑蚓部，相比之下，比脑干肿瘤更容易诊断，只要及时行影像学检查，大多能确诊这种颅内占位性病变。

2 手术治疗

2.1 手术适应证：显微手术治疗脑干及围脑干肿瘤是一项新兴技术，目前尚无一个统一的手术适应证标准。我们认为手术治疗脑干及围脑干肿瘤以切除肿瘤为主，目的在于解除脑脊液循环梗阻及对脑干压迫，因此，所有内生局限型及源于脑干的外生型及大部分延颈型肿瘤都可列为手术适应证。

2.2 手术入路： 选择、设计好手术入路是手术成功的关键，显微手术治疗脑干及围脑干肿瘤的手术入路要根据肿瘤的性质、部位及生长方向确定[7]。本研究对80例脑干及围脑干肿瘤患者先后采取了5种入路，其中最多的是枕下正中入路，适用于脑桥、延髓背侧及导水管远端的肿瘤，51例围脑干肿瘤的手术全部采用的是枕下正中入路，对中脑顶盖部和脑桥上端背侧肿瘤，采用的是枕下经天幕上入路；对肿瘤位于中脑一侧及脑桥上部一侧，则采用颞枕下入路；对肿瘤位于脑桥和延髓前方及侧前方；都采用枕下乙状窦后入路。选择手术入路既要有利于病变的显露和手术操作，又要有利于解除脑脊液通路梗阻，最大限度地避开、保护好脑的重要结构和脑干功能[8]。

2.3 操作技巧：手术在显微下进行，操作需要讲求规、稳、准、轻，所谓“规”就是严格遵守操作规程，按照先处理供血动脉，再游离肿瘤，然后切除肿瘤，最后处理引流静脉[9]的程序实施；所谓“稳”关键在保持术野清晰，避免一切牵拉与挤压脑干的行为发生，没有绝对把握时，宁愿不完全切除肿瘤；所谓“准”要求解剖思路清晰，切除肿瘤分辨仔细，找准并把握好神经组织、血管与肿瘤的关系，选准距肿瘤最近点；所谓“轻”就是操作动作要精细，轻柔，要防止力度过大，术中止血尽量使用止血材料轻压[10]。

3 术后治疗 术后处理的核心在于预防并发症发生。首先，要密切观察生命体征、意识和瞳孔变化；其次，要强化相关预防措施，如选择健侧卧位，防止误吸及脑干移位；及时切开气管，保证氧供给，以防呼吸、循环功能紊乱；使用抑酸剂及胃黏膜保护剂，预防应激性溃疡；合理使用抗生素，有效防治肺部和切口感染；提供足量营养支持，维持水电平衡。再次，也是最主要的是要加强术后综合治疗，手术切除并不代表彻底治愈，尤其是脑干胶质瘤等恶性肿瘤，自然生存期仅4～25个月，要延长患者的生存期，术后还需要综合治疗。我们选择的是术后行伽马刀放射治疗。

[1] 宋来高.精编临床神经外科学[M].北京：科学技术文献出版社，2013：64-68.

[2] 杨承勇，周飞鹏，熊云彪，等.脑干肿瘤的显微外科治疗及围手术期护理[J].护士进修杂志，2012，27(15)：1381-1382.

[3] 贾海威，张 军，康静波，等.脑干胶质瘤三维适形放疗36例临床分析[J].肿瘤研究与临床，2012，24(8)：540-543.

[4] 魏栋辉，党俊涛.神经导航下脑干海绵状血管瘤显微手术治疗12例[J].陕西医学杂志，2013，42(7)：863-864.

[5] 张力伟.关注脑干胶质瘤治疗的动向[J].中华神经外科杂志，2015，31(2)：109-113.

[6] 张俊廷.脑干肿瘤的手术治疗:回眸与展望[J].中国微侵袭神经外科杂志，2012，17(2)：49-51.

[7] 王志刚.脑干胶质瘤术后三维适形放疗36例临床分析[J].医药前沿，2016，6(13):87-90.

[8] 刘 乐，耿 煜，费 舟，等.神经内窥镜辅助显微手术治疗脑干腹侧胆脂瘤16例[J].陕西医学杂志，2010，39(2)：185-187.

[9] 张荣伟，袁绍纪，许 鹏，等.脑干肿瘤显微手术治疗的回顾性分析[J].实用医药杂志， 2013，30(8)：673-676.

[10] 郭 强.脑胶质瘤146例手术效果及预后分析[J].中国实用医药，2014，9(34)：53-57.

(收稿：2016-09-28))

Clinical analysis of microsurgical treatment of brainstem and brainstem tumors

Dong Bifeng，Li Bing，Hu Shijie，et al.

Department of Neurosurgery, Xijing Hospital of Fourth Military Medical University(Xi’an 710032)

Objective: To investigate the method and clinical effect of microsurgery for resection of brain stem and brainstem tumors. Methods: 130 patients with brain stem and brainstem tumors were divided into two groups according to different treatment methods: the operation group (n=80) was treated by microsurgery, and the control group (n=50) was treated with radiotherapy and chemotherapy. The clinical efficacy of the two groups was compared. Results: The total effective rate of the operation group was 87.50% higher than that of the control group, and the difference was statistically significant (P<0.05) (62%).Conclusion: The operation of microsurgery in the department of neurosurgery can effectively treat the brain stem and the brain stem tumor, but it is necessary to choose the surgical indications and the surgical approach correctly.

Brain stem neoplasms/surgery Microsurgery @Brain stem and brainstem tumors

*陕西省社会发展科技攻关项目(2015SF030)

脑干肿瘤/外科学 显微外科手术 @围脑干肿瘤

R739.41

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2017.05.010

△通讯作者