剖宫产术后子宫瘢痕妊娠清宫术预后的影响因素分析

陈雪莲，钱沁佳

(海南省农垦三亚医院妇产科，海南 三亚 572000)

剖宫产术后子宫瘢痕妊娠清宫术预后的影响因素分析

陈雪莲，钱沁佳

(海南省农垦三亚医院妇产科，海南 三亚 572000)

目的 探讨清宫术治疗剖宫产术后子宫瘢痕妊娠(CSP)不良结局的影响因素。方法选取2012年1月至2015年5月期间我院妇产科收治的66例直接行B超引导下清宫术治疗的CSP患者为研究对象，根据手术结果分为失败组(n=6)和成功组(n=60)，对于清宫手术成功的患者根据术后有无残留组织分为残留组(n=22)和未残留组(n=38)。比较各组的基线资料与术前相关指标，采用多因素Logistic回归分析筛选出患者发生手术失败、病灶残留的危险因素。结果失败组患者的人绒毛膜促性腺激素(hCG)、胎囊直径等明显高于成功组，剖宫产次、瘢痕肌层厚度、血流阻力指数等显著低于成功组，差异均有统计学意义(P<0.05)；残留组患者的停经时间、hCG、胎囊直径等明显高于成功组，瘢痕肌层厚度、血流阻力指数等明显低于成功组，差异均有统计学意义(P<0.05)；多因素logistic回归分析结果表明，hCG、胎囊直径、瘢痕肌层厚度是患者清宫手术失败的独立影响因素(P<0.05)，停经时间、hCG、胎囊直径、血流阻力指数是患者术后病灶残留的独立影响因素(P<0.05)。结论直接清宫手术适合于早期CSP患者，尤其是停经时间短、血清hCG水平不高、胎囊较小、瘢痕肌层较厚、血流阻力较大者，出现不良结局的风险较低。

剖宫产；子宫瘢痕妊娠；清宫术；预后；影响因素

剖宫产术后子宫瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)是一种特殊的异位妊娠，其指有剖宫产史的妇女再次妊娠时受精卵种植在原剖宫产疤痕部位的肌层，并向疤痕组织侵袭，很可能引起子宫大出血及破裂，严重影响患者的生活质量。CSP是剖宫产手术的远期并发症之一，随着剖宫产率的逐渐增加，CSP的患者在临床上也越来越常见[1]，其治疗原则是明确诊断后及时终止妊娠，尽可能保留患者的生育功能，预防严重并发症。清宫手术是临床上最常用的治疗选择，但是部分直接行清宫术的CSP患者可能因胚囊过大、肌层较薄、停经时间过长等原因引起不良结局，术中因大量出血导致清宫失败，从而转为介入治疗，而部分成功行清宫手术患者术后仍残留了病灶，这些都限制了直接清宫手术的应用范围。本研究回顾性分析近年来我院收治的66例行清宫术的CSP患者的临床资料，旨在筛选出影响手术失败及病灶残留的相关因素，为临床提供参考依据，报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年1月至2015年5月期间我院收治的66例行清宫术的CSP患者为研究对象，患者年龄21～45岁，平均(33.7±6.2)岁；孕次2～5岁，平均(3.8±1.2)岁；发病距离末次剖宫产术时间为8个月～16年，平均(6.1±2.8)年。纳入标准：(1)术前均有明确的停经史，血人绒毛膜促性腺激素(hCG)、经阴道彩色多普勒超声及妇科检查等确诊为CSP；(2)均处于早孕期(孕周≤12周)；(3)清宫手术前未注射甲氨蝶呤(MTX)等药物。排除临床资料不完整者。本研究符合医学伦理学原则，已通过医院伦理委员会的批准。

1.2 手术方法 所有患者术前均常规建立上肢静脉通路，在阴道后穹隆放置0.4 mg米索前列醇，以此软化宫颈。术中采用卵圆钳钳夹出瘢痕部位的妊娠绒毛组织，然后采用400 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)的负压轻轻吸出蜕膜及残留的组织。如果B超提示存在活动下出血，则用纱布压迫或弗雷氏尿管填塞止血，同时在宫颈部注射卡前列素氨丁三醇注射液、静滴缩宫素、肛门内留置卡前列甲酯栓等各种止血方法，若以上方法均失败则宣布清宫术失败，给予双侧子宫动脉栓塞术治疗。若术中进行了宫腔填塞，则在术后1 d内取出，然后待阴道未发现活动下出血才能出院。出院后定期随访，直至血清hCG水平及月经恢复正常、病灶消失为止。

1.3 研究方法 根据手术结果将所有患者分为失败组和成功组，对于清宫手术成功的患者根据术后有无残留组织分为残留组和未残留组。比较各组患者的年龄、孕次、剖宫产次数、停经时间、发病距离末次剖宫产术时间等基线资料，血hCG、血小板(PLT)计数、血红蛋白(Hb)、胎囊直径(3个径线的平均数)、瘢痕肌层厚度、瘢痕肌壁与妊娠组织之间的血流阻力指数等指标。

1.4 统计学方法 应用SPSS19.0统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差(x-±s)表示，两组比较采用t检验，计数资料以例数和百分比(%)表示，采用χ2检验。采用Logistics回归分析筛选出患者出现清宫失败和病灶残留的影响因素。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 失败组和成功组患者的术前资料比较 全部66例患者中有6例手术失败，失败率为9.09%，归入失败组，其余60例患者归为成功组。结果表明，失败组的hCG、胎囊直径等显著高于成功组，剖宫产次、瘢痕肌层厚度、血流阻力指数等显著低于成功组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

2.2 残留组和未残留组患者的术前资料比较 全部60例清宫成功患者中有22例出现病灶残留，残留率为36.7%，归入残留组，其余38例患者归为未残留组。结果表明，残留组的停经时间、hCG、胎囊直径等显著高于成功组，瘢痕肌层厚度、血流阻力指数等显著低于成功组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2.3 多因素Logistic回归分析 以是否出现手术失败、病灶残留为因变量Y1及Y2，将上表中的因素进行多因素Logistic回归分析，结果表明，hCG、胎囊直径、瘢痕肌层厚度是患者清宫手术失败的独立影响因素(P< 0.05)，停经时间、hCG、胎囊直径、血流阻力指数是患者术后病灶残留的独立影响因素(P<0.05)，见表3。

表1 失败组和成功组患者的术前资料比较

表1 失败组和成功组患者的术前资料比较

组别 例数 孕次 剖宫产次失败组成功组χ2/t值P值6 60年龄(岁) 36.2±5.1 33.3±5.8 1.178 0.243 4.2±1.0 3.8±0.7 1.283 0.204 1.3±0.4 1.7±0.5 2.286 0.026停经时间(d) 46.9±7.8 50.8±6.5 1.182 0.242发病距离末次剖宫产术时间（年）6.6±1.5 6.0±2.6 0.554 0.582 hCG (U/L) 79263±16636 25336±10563 11.288 <0.001 Hb (g/L) 121.3±9.5 128.7±15.6 1.136 0.260胎囊直径(cm) 2.9±0.5 1.7±0.7 4.083 <0.001瘢痕肌层厚度(mm) 2.2±0.5 3.1±0.9 2.401 0.019血流阻力指数0.24±0.04 0.30±0.06 2.388 0.020

表2 残留组和未残留组患者的术前资料比较

表2 残留组和未残留组患者的术前资料比较

组别 例数 孕次 剖宫产次残留组未残留组χ2/t值P值22 38年龄(岁) 34.2±4.8 32.8±5.1 1.062 0.293 3.9±0.4 3.7±0.5 1.283 0.211 1.8±0.3 1.6±0.4 2.286 0.113停经时间(d) 53.4±5.7 49.3±6.0 2.600 0.012发病距离末次剖宫产术时间(年) 6.3±2.0 5.8±2.2 0.830 0.410 hCG (U/L) 30 054±8 156 22 605±9 045 3.184 0.002 Hb (g/L) 125.4±11.9 130.6±14.2 1.450 0.152胎囊直径(cm) 2.3±0.4 1.4±0.6 6.594 <0.001瘢痕肌层厚度(mm) 2.8±0.5 3.3±0.7 2.785 0.009血流阻力指数0.28±0.04 0.31±0.05 2.528 0.014

表3 多因素Logistic回归分析结果

3 讨论

CSP的具体发病机制尚未完全清楚，可能是由于剖宫产术后的瘢痕部位的子宫壁较薄、内膜面出现深浅不一的凹陷，再次妊娠时孕卵容易落入血流丰富的凹陷部位，在这个特殊部位进行着床生长[2]。目前认为早期终止妊娠是CSP的治疗原则[3]，治疗方法包括清宫手术、局部或全身注射MTX、子宫动脉栓塞术、宫腔镜、腹腔镜手术等多种选择[4-10]，这些方法均有一定的优劣点。MTX与子宫动脉栓塞术虽然应用效果突出，但前者有骨髓抑制、消化道不适、肝肾毒性等并发症，后者有发热、疼痛、异位栓塞等并发症，宫腔镜、腹腔镜手术的手术创伤较大，多在全麻下进行，故这些方法在临床上应用较为限制。清宫手术是临床上最常用的治疗选择，简便易行，但如果没有选择性地盲目进行清宫术，术前没有评估清宫术的实施条件，患者容易发生大出血、子宫破裂等严重并发症。有学者[11]曾报道了10例CSP患者因误诊而直接行清宫术，结果为8例出现大量子宫出血，其中3例为保命被迫实施子宫切除术，严重影响了患者的生活质量。因此，CSP的诊断和病情评估有重要意义。2012年我国的共识意见[12]指B超引导下的清宫术适合于胚囊较小、局部血流不丰富、向宫腔内生长、绒毛种植不深、血清hCG水平较低的CSP患者。Bayoglu等[13]报道了4例血清hCG 1 681～15 573 U/L、胎囊直径1.0～2.4 cm、瘢痕部位的肌层厚度4.5～6.8 mm、停经时间为5～7周的早期CSP患者均成功完成了B超引导下的清宫手术，但目前较少研究探讨影响CSP患者行清宫手术的不良结局的影响因素。

本研究Logistics回归分析结果表明，hCG、胎囊直径、瘢痕肌层厚度是患者清宫手术失败的独立影响因素，血清hCG水平越高、胎囊越大、瘢痕肌层越薄，清宫术中子宫大量出血的风险越高，越容易出现手术失败。其中血清hCG的相关性最高(OR：6.310，95%CI：2.177～18.291)，hCG属于促性腺激素，由胎盘滋养层细胞分泌，分子量约为36 700，由α和β二聚体的糖蛋白组成，在早期妊娠的诊断、妊娠相关疾病、滋养细胞肿瘤等的诊断和病情评估中有重要价值，其血清水平的高低与胎盘滋养细胞的数量有关。水平越高提示胎盘绒毛滋养细胞越多，生长越旺盛，侵袭性也更强，更容易侵入子宫肌层，而绒毛和肌壁间有丰富的血运，故血清hCG水平可预测清宫手术过程中的出血风险。有学者认为当CSP患者的血清hCG超过97 006 U/L时，其清宫术失败的阳性预测值高达100%[14]，此时不建议患者采用直接清官的治疗方式。本研究还发现停经时间、hCG、胎囊直径、血流阻力指数是患者术后病灶残留的独立影响因素，停经时间越长、血清hCG水平越高、胎囊越大、瘢痕肌壁与妊娠组织之间的血流阻力越低，患者术后仍残留有病灶的概率越高，其中胎囊直径的相关性最高(OR：5.106，95%CI：1.935～13.472)。病灶残留在行清宫术的CSP患者中非常常见，本研究中残留率达到36.7%，这可能是由于妊娠组织过小，在超声中难以发现导致，也可能与清除侵袭于瘢痕内部的妊娠物后局部出血有关[15]，故胎囊越大，越容易残留微小的妊娠组织，也越容易出现局部微量出血，影响了病灶清除的完整性。值得注意的是，停经时间与病灶残留有关，而与手术失败无明显相关性，这可能是由于部分停经时间较长的CSP患者的部分妊娠组织已经停止发育，故血清hCG水平和胎囊直径低于停经时间相应的数值。

综上所述，直接清宫手术适合于早期CSP患者，尤其是停经时间短、血清hCG水平不高、胎囊较小、瘢痕肌层较厚、血流阻力较大者，出现不良结局的风险较低。

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R719.8

B

1003—6350（2017）09—1516—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.09.050

2016-09-08)

陈雪莲。E-mail：chenxuelian1983@126.com