甲状腺良性肿瘤手术患者应用快速康复外科理念结合临床护理路径模式的效果观察

柯丹纯，叶小惠，黄素华，肖勇，杨仲新

(深圳市宝安区松岗人民医院手术室，广东 深圳 518105)

·护 理·

甲状腺良性肿瘤手术患者应用快速康复外科理念结合临床护理路径模式的效果观察

柯丹纯，叶小惠，黄素华，肖勇，杨仲新

(深圳市宝安区松岗人民医院手术室，广东 深圳 518105)

目的 探讨甲状腺良性肿瘤(TBT)手术患者应用快速康复外科理念(FTS)结合临床护理路径(CNP)模式的效果。方法选择我院于2014年10月至2016年3月期间收治的180例TBT患者为研究对象，根据信封法随机分为观察组和对照组，每组各90例。其中对照组于围手术期常规护理，观察组患者应用FTS结合CNP的护理模式，比较两组患者围手术期临床指标、健康知识掌握情况及护理满意度。结果观察组患者术前等候时间、术后胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)及疼痛程度(Ⅱ～Ⅲ级比例)、术后首次离床时间、术后首次进食时间、术后住院时间、手术并发症发生率、术后住院费用分别为(2.4±0.6)d、(1.2±0.4)、8.89%、(7.2±3.5)h、(6.4±2.9)h、(3.2±0.9)d、0、(7.5±0.8)×103元，均低于对照组的(3.7±0.9)d、(1.9±0.7)、18.89%、(43.4±13.2)h、(12.3±4.9)h、(5.1±1.4)d、4.44%、(8.4±0.9)×103元，差异均有统计学意义（P<0.05）；观察组患者的健康知识评分优良率及护理满意率分别为88.89%和94.44%，均明显高于对照组的76.67%和83.33%，差异均有统计学意义(P<0.05)。结论TBT患者应用FTS结合CNP护理模式减轻了手术应激反应和手术并发症，优化了围术期临床指标，有利于术后的快速康复，减轻患者的经济负担，提高护理满意度。

甲状腺良性肿瘤；快速康复外科理念；临床护理路径；应用；效果

甲状腺良性肿瘤(TBT)主要包括结节性甲状腺肿、甲状腺腺瘤，以女性多发，且近年来发病率有逐年增高的趋势[1]。TBT在临床上有诱发甲亢及恶变的风险，早期以手术治疗为主。快速康复外科理念(FTS)在外科领域是一种新型理念，是一系列干预措施的协同结果，主要内容为在患者的围手术期进行标准化管理措施，减少围手术期应激反应及并发症发生率，从而使患者快速康复[2]。临床护理路径(CNP)是一种全面、系统的综合护理模式，其在甲状腺良性肿瘤手术中已经得到了广泛应用[3]，但是目前关于FTS结合CNP的护理研究尚不多见。本研究旨在探讨TBT手术患者应用FTS结合CNP护理模式的应用效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院于2014年10月至2016年3月期间收治的180例TBT患者为研究对象。纳入标准：①年龄35～45岁；②均行手术治疗；③经影像学及术后病理学检查确诊为TBT；④研究经医院伦理委员会审核与批准，且患者均签署知情同意书。排除标准：合并其他甲状腺疾病、肝肾功能不全、恶性肿瘤、血液系统疾病以及妊娠和哺乳期患者。根据信封法随机分为观察组和对照组，每组90例。其中观察组中男性40例，女性50例，年龄平均(37.1±4.6)岁；手术方式包括部分切除术51例，大部分切除术39例。对照组中男性41例，女性49例，年龄平均(36.9±4.8)岁；手术方式包括部分切除术55例，大部分切除术35例。两组患者的临床资料比较差异均无统计学意义(P> 0.05)，具有可比性。

1.2 护理方法

1.2.1 对照组 该组患者予围术期常规护理。主要措施如下：术前宣教手术方式及心理护理，术前准备手术区备皮，指导患者特殊体位训练，1次/d，持续时间无要求。嘱患者术前12 h禁食、6 h禁饮；术前留置尿管1～2 d，麻醉方式采用局麻、颈丛或全麻；术中按常规护理，切口引流护理2～3 d；术后禁食禁饮，术后次日晨可进少量温凉流质饮食；患者首次下床活动自愿，观察生命体征、并发症、切口敷料渗血情况等，出院时行常规护理指导。

1.2.2 观察组 实施FTS-CNP护理模式。

1.2.2.1 FTS-CNP护理模式的建立 在项目实施前，成立该模式路径护理小组，护士长任组长，项目组成员与责任组长为组员。由小组成员组织相关人员进行FTS、CNP的理论知识学习，在查阅文献、既往临床资料的基础上共同讨论用FTS指导制定TBT疾病临床护理路径内容。包括制定相关制度与职责、护理安全管理、围术期护理常规、护理工作流程指引、该模式护理路径表单及所需的调查表等，负责组织项目实施人员培训相关知识并考核。

1.2.2.2 术前护理 患者入院当天就进入FTS-CNP护理模式，针对患者在接受FTS-CNP护理模式中存在的心理问题进行心理护理干预。详细告知患者治疗及护理全过程，各阶段康复所需的时间、出院计划及标准等；指导患者进行TBT手术特殊体位练习每日3次以上，每次训练时间以患者能耐受为限，以消除因术中体位带来的不适感；入院第2天，完善各项术前检查，按照路径规定优先和合理安排患者就诊和手术。继续心理护理与特殊体位训练指导；优化术前准备内容，无需常规备皮，评估手术时间大于3 h者在麻醉后留置尿管，嘱患者术前禁食6 h、禁饮2 h，术前晚饮5%葡萄糖(GS) 800 mL，术前2～3 h饮5%GS 400 mL。

1.2.2.3 术中护理 入院第3天(手术当日)，麻醉方法选择气管插管静脉复合麻醉。结合患者术前体位练习的感受安置舒适的手术体位，限制液体输入量，输液及术中冲洗液加温至37℃使用，注意保暖，必要时使用升温仪维持患者体温在36℃以上；手术尽量使用微创技术，不留置引流管。

1.2.2.4 术后护理 密切观察患者生命体征及出血情况，患者意识清醒，尽早抬高床头30º～45º，评估吞咽功能正常则早期进食，冷饮5%GS 200 mL，可进食温凉流质或半流质食物，手术当日适当输液；评估疼痛程度，必要时口服止痛药；如留置尿管者，术后2～3 h及时评估拔管指征：全麻清醒生命体征稳定，夹闭尿管2～3 h有尿意即可拔出尿管，并协助患者排小便；鼓励患者早期下床活动，行颈部康复训练；术后第1天，指导患者少量多次进食流质与半流质饮食，不需静脉补液，加强恢复期的心理护理、床边活动、颈部康复训练；术后第2天指导患者在走廊行走及休息区活动，饮食逐步过渡至普食，进一步康复指导，动态评价患者术后恢复情况。术后3～5 d出院，出院标准为患者生命体征平稳、无需静脉补液、伤口无渗液及肿胀、无并发症、患者可以自由活动，愿意并希望回家。患者出院时，向其交代出院注意事项及复查、拆线日期等。该模式路径中如果有变异者应及时记录并进行分析。

1.3 观察指标与评价方法 ①两组患者的应激反应、术前等候时间、手术前、后1 d同时间点的胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)水平及疼痛程度、术后首次离床活动时间、术后首次进食时间、术后住院时间、手术并发症发生率、住院费用：其中，HOMA-IR=空腹胰岛素FIN(mU/L)×空腹血糖(FPG)(mmol/L)/22.5，两组患者均在术前1 d、术后1 d的7:00空腹采集静脉血3 mL，检测血糖及血胰岛素水平；术后疼痛程度采用世界卫生组织疼痛程度分级法(VRS)：0级，无痛；Ⅰ级，轻度疼痛，可耐受，不影响睡眠，可正常工作；Ⅱ级，中度疼痛，疼痛明显，睡眠受到干扰，需要一般性止痛、镇静(如安眠药物)；Ⅲ级，重度疼痛，疼痛剧烈不能耐受，伴有明显植物神经功能紊乱，睡眠严重受干扰，需要麻醉性药物治疗。手术并发症主要包括手足抽搐、甲状腺功能减退、声音嘶哑等。②健康知识掌握情况：术后3 d采用自制健康知识知晓率调查问卷评估患者对健康知识掌握情况，主要包括饮食、术后咳嗽排痰方法、术后镇痛方法、术后早期康复等11个方面内容，每个部分为掌握(3分)、部分掌握(2分)、未掌握(1分)3种答案，总分为33分，≥27分为优，22～26分为良，17～21分为一般，16分以下为差，以优和良计算优良率。③满意度调查：患者对护士的满意度则分为非常满意、满意和不满意3个级别，以非常满意和满意计算满意度。

1.4 统计学方法 应用SPSS19.0统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差(x-±s)表示，组间比较采用t检验，计数资料以例数及百分比(%)表示，组间比较采用χ2检验，均以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者的围手术期指标比较 两组患者术前的FIN、FPG采样及检测准确率为100%，观察组患者术前等候时间、术后HOMA-IR、术后首次离床活动时间、术后首次进食时间、术后住院时间、术后住院费用均低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。观察组患者术后疼痛Ⅱ～Ⅲ级比例为8.89%(8/90)，明显低于对照组的18.89%(17/90)，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

2.2 两组患者手术并发症比较 观察组患者手术并发症发生率为0，观察组患者手术并发症发生率明显低于对照组，差异有统计学意义(χ2=4.091，P<0.05)，见表2。

表1 两组患者的围手术期指标比较

表1 两组患者的围手术期指标比较

组别观察组对照组t/χ2值P值例数90 90术前等候时间(d) 2.4±0.6 3.7±0.9 11.274 <0.05 HOMA-IR 1.2±0.4 1.9±0.7 7.311 <0.05术后疼痛分级(0～Ⅰ/Ⅱ～Ⅲ级，例) 82/8 73/17 4.212 <0.05离床活动时间(h) 7.2±3.5 43.4±13.2 20.098 <0.05进食时间(h) 6.4±2.9 12.3±4.9 12.381 <0.05术后住院时间(d) 3.2±0.9 5.1±1.4 10.709 <0.05住院费用(×103元) 7.5±0.8 8.4±0.9 7.011 <0.05

表2 两组患者的手术并发症比较(例)

2.3两组患者的健康知识评分和满意度比较 调查表回收合格率为100%，观察组健康知识评分优良率及护理满意率均明显高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者的健康知识评分优良率和满意度比较[例(%)]

3 讨论

甲状腺良性肿瘤是普通外科的临床常见病及多发病，研究显示本病的发病率达4%[4]，且近年来其发病率也有逐年增高的趋势。手术是治疗本病的有效手段之一，但是如何优化患者术后的康复指标、加速康复进程不仅仅取决于疾病及手术本身，有效控制围手术期各种应激反应、减少术后并发症等，在这一过程中具有重要意义。FTS是根据患者围手术期的病理、生理学变化而制定出的有循证医学证据的一系列临床干预措施，其目的在于减轻患者围手术期的生理和心理应激反应、抑制炎性反应、减少术后并发症的发生风险，以促进术后患者康复、缩短住院时间、降低医疗负担[5-6]。叶奎等[7]将FTS应用于甲状腺手术，证明其是安全有效的且能够积极促进患者术后的快速康复。但FTS的推进需要按照临床护理路径的思路，制定严格有序、科学合理的医疗护理流程与计划，才能使其优势得到充分体现。

临床护理路径是一种标准化的临床护理行为计划，是全面系统的单病种质量管理现代新模式。2009年我国卫生部启动了临床路径管理工作，正式下发了包括甲状腺良性肿瘤在内的30余个病种的临床路径。目前已经在临床上广泛应用，具有高效率、低费用的特点。它可保证患者从入院开始就接受完整、全面的医疗护理计划，避免了无效住院日，从而有效缩短住院时间，降低了医疗成本[8]。邵素娇[9]研究了腹腔镜胆囊切除术患者应用CNP的效果，结果发现应用CNP可有效缩短住院时间、降低住院费用，提高患者的健康知识水平和护理满意度。但CNP在加快患者康复进程、使用多种措施减少手术应激反应、减少手术并发症、更新医疗及护理观念等方面还需要FTS的指导才能更加完善与发展。

目前国内外医疗机构关于CNP、FTS的单项研究已成为热点。但快速康复外科理念与临床护理路径两者相结合的相关研究尚少。本研究用FTS指导CNP护理模式的建立，使二者的优点有机结合，制定了一整套实施该模式的方案、制度、职责、安全管理、围术期护理常规、流程指引、该护理模式路径表单及各种问卷调查表等。其中FTS-CNP护理模式路径表单是在CNP的基础上，根据TBT患者围手术期的病理、生理学变化，以时间为横轴，以入院指导、诊断、检查、用药、治疗、护理、饮食指导、活动、患者及家属教育、出院计划等内容为纵轴，在FTS理论的指导下制定有循证医学证据的一系列临床护理干预措施，将标准的护理计划、措施、健康教育、实施时间与顺序进行了恰当的优化整合，使路径的每个环节真正体现快速康复外科理念的护理内涵，使护理过程更加程序化、标准化。减少了护理工作的盲从性和健康教育的低效性，充分体现定质定量有时间、有序、高效的护理特点，加速了TBT患者的快速康复，是一种改变传统护理思维的全新模式。

研究结果表明，观察组患者术前等候时间、术后HOMA-IR及疼痛程度、术后首次离床活动时间、术后首次进食时间、术后住院时间、住院费用、术后并发症发生率均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。说明了TBT患者应用FTS结合CNP护理模式，可以有效减少患者的术前等候时间、降低手术应激反应及术后疼痛程度，有利于患者术后早期离床活动与进食，减少并发症发生率，进而缩短住院时间、降低住院费用。此外，本研究还发现观察组患者健康知识评分优良率及满意度均明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。说明TBT患者应用FTS结合CNP护理模式，可以提高患者的健康知识水平、提高患者对护理工作满意度。

综上所述，本研究按照CNP护理模式的思路，以FTS为指导，把医护合作及协调的预期快速康复计划于CNP进行科学整合，建立了TBT疾病的FTS-CNP高效新型护理模式。它是一种跨学科、综合、深化的整体护理以及医疗工作模式，由医师、护士、麻醉医师等共同参与，推进医护一体化提高医疗护理工作效率，本研究符合医疗护理改革的要求，能充分体现调模式、强内涵的护理核心价值；同时为TBT患者围术期的优质高效护理提供了临床依据，值得临床推广应用。

参考文献

[1]王优丽.宁海地区甲状腺疾病发病率及危险因素分析[J].中国现代医生,2011,49(33):11-12.

[2]陈平,丁国平,郑祺,等.快速康复外科理念在胃癌围手术期中的应用[J].中国普通外科杂志,2010,19(6):669-672.

[3]黄燕萍,赵翠兰,李玉珠.临床护理路径在甲状腺肿瘤手术患者健康教育中的应用[J].吉林医学,2013,34(5):942-943.

[4]顾懿帆,周鸣,刘微薇.腔镜手术治疗甲状腺良性肿瘤疗效观察[J].中国基层医药,2012,19(24):3749-3750.

[5]尤振兵,徐达夫,嵇建,等.快速康复外科理念在食管癌治疗中的应用[J].中华胃肠外科杂志,2012,15(6):561-563.

[6]程黎阳.快速康复外科的现状分析与前景展望[J].实用医学杂志, 2012,28(1):1-4.

[7]叶奎,曲鑫,王新超,等.快速康复外科在甲状腺手术中的应用[J].广东医学,2012,33(19):2972-2974.

[8]詹陈菊,林惠萍,罗梨芳.临床护理路径在子宫肌瘤患者围术期的应用[J].护理研究,2012,26(3):724-726.

[9]邵素娇.腹腔镜胆囊切除术患者临床护理路径的研究[J].中国实用护理杂志,2011,27(2):12-14.

Effect of fast track surgery combined with clinical nursing pathway on patients with thyroid benign tumor.

KE Dan-chun,YE Xiao-hui,HUANG Su-hua,XIAO Yong,YANG Zhong-xin.Operation Room,Songgang People's Hospital of Baoan Districtof Shenzhen City,Shenzhen 518105,Guangdong,CHINA

Objective To explore the effectof fasttrack surgery(FTS)combined with clinicalnursing pathway (CNP)on the patients with thyroid benign tumor(TBT).MethodsA total of 180 TBT patients in Songgang People's Hospitalof Baoan Districtof Shenzhen City from October 2014 to March 2016 as the research objects were randomly divided into the observation group and the control group according to the Envelope Method,with 90 cases in each group. Routine nursing was given to the patients in the controlgroup during the perioperative period,and the patients in the observation group established CNP under the guidance of FTS.The clinical indicators during the perioperative period, health knowledge mastering and nursing satisfaction between the two groups were compared.ResultsIn the observation group,the preoperative waiting time,postoperative HOMA-IR,pain scoreⅡ～Ⅲrate,postoperative hospitalization time,postoperative complications incidence,and postoperative hospitalization costs were(2.4±0.6)d,(1.2±0.4),8.89%, (7.2±3.5)h,(6.4±2.9)h,(3.2±0.9)d,0,(7.5±0.8)×103yuan,which were lower than(3.7±0.9)d,(1.9±0.7),18.89%, (43.4±13.2)h,(12.3±4.9)h,(5.1±1.4)d,4.44%,(8.4±0.9)×103yuan in the controlgroup,showing statistically significant differences(P<0.05).The excellent rate of the health knowledge score and nursing satisfaction rate in observation group were 88.89%and 94.44%,respectively,which were significantly higher than 76.67%and 83.33%in the control group, showing statistically significant differences(P<0.05).ConclusionThe application of FTS combined with CNP in TBT patients can reduce the perioperative stress response and operative complications,optimize the clinical indicators during the perioperative period,which is conducive for rapid postoperative recovery,reduction of the patients'economic burden, and improvementof nursing satisfaction.

Thyroid benign tumor;Fasttrack surgery;Clinicalnursing pathway;Application;Effect

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.09.059

R473.73

A

1003—6350（2017）09—1536—04

2017-03-16)

广东省深圳市创新委员会2014年计划项目（编号：JCYJ20140414214831049）

柯丹纯。E-mail：1368052455@qq.com