吻合器痔上黏膜环切术治疗Ⅲ～Ⅳ度内痔近远期疗效观察

邱东达，邓科平

(长沙巿第一医院普外科，湖南 长沙 410005)

吻合器痔上黏膜环切术治疗Ⅲ～Ⅳ度内痔近远期疗效观察

邱东达，邓科平

(长沙巿第一医院普外科，湖南 长沙 410005)

目的 观察吻合器痔上黏膜环切术(PPH)治疗Ⅲ～Ⅳ度内痔的近远期疗效。方法采用前瞻性研究，选择我院普外科2013年1～8月收治的97例Ⅲ～Ⅳ度内痔患者，采用数字表法随机分为两组，观察组50例采用PPH治疗，对照组47例行传统开放性痔切除术治疗，比较两组患者的手术时间、疼痛持续时间、创面愈合时间、平均住院时间、止痛药物使用次数及近期并发症，所有患者均随访31～36个月，比较远期疗效。结果观察组患者的平均手术时间、疼痛持续时间、创面愈合时间和平均住院时间分别为(14.1±2.6)min、(2.3±0.6)d、(7.9±1.3)d、(3.9±1.2)d，明显短于对照组的(19.3±5.7)min、(5.4±1.1)d、(6.5±1.4)d、(21.4±3.2)d，止痛药物使用次数为(1.4±0.3)次，少于对照组的(6.5±1.4)次，差异均有统计学意义(P<0.05)；两组患者的围术期均无相关并发症发生；观察组患者常见症状评分为(0.9±0.3)分，排便功能评分为(0.6±0.2)分，明显低于对照组的(2.1±0.4)分和(1.7±0.3)分，差异均有统计学意义(P<0.05)；随访期间观察组患者的远期并发症发生率为2%，低于对照组的12.77%，差异有统计学意义(P<0.05)。结论PPH治疗Ⅲ～Ⅳ度内痔手术时间短，疼痛轻，术后并发症少，恢复快，其近期疗效和远期疗效均好于传统开放性痔切除术。

吻合器痔上黏膜环切术；Ⅲ～Ⅳ度；内痔；近期；远期；疗效

吻合器痔上黏膜环切术(procedure forprolapse and hemorrhoids，PPH)是Longo于1998年首先提出的[1]，目前大多数研究证明了PPH在减少术中出血、减轻术后疼痛，缩短手术时间方面优于传统的开放性痔切除术[2-3]，但对患者远期的影响尚不明确。笔者前瞻性选取97例Ⅲ～Ⅳ度内痔患者，分别行PPH和传统开放性痔切除术治疗，并进行随访以评价其近远期疗效，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2013年1～8月收治的97例Ⅲ～Ⅳ度内痔患者，采用数字表法随机分为两组，观察组50例采用PPH治疗，对照组47例行传统开放性痔切除术治疗。两组患者的性别、痔分度及平均年龄比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患者的一般资料比较(例

表1 两组患者的一般资料比较(例

组别对照组观察组t/χ2值P值例数47 50性别(男/女) 35/12 37/13 0.368 0.719痔分度(Ⅲ/Ⅳ) 38/9 40/10 0.417 0.658平均年龄(岁) 44.8±11.7 45.6±12.3 0.463 0.628

1.2 纳入及排除标准 本研究经院医学伦理委员会批准。入选标准：①本人知情同意并签署同意书；年满18周岁，性别不限；③符合2002年中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组制定的Ⅲ、Ⅳ度内痔诊断标准[4]。排除标准：①有痔手术治疗史；②有严重心脑血管疾病、门脉高压症、血液病等严重合并症者；③生活不能自理者；④合并有外痔、完全性肛门失禁、肛门狭窄、肛周皮赘、肛裂及肛周感染等肛门疾病者。

1.3 治疗方法

1.3.1 观察组 采用管型吻合器FCSSWAE33,包括环形肛管扩张器、管形痔吻合器、肛镜缝扎器和带线器。10例Ⅳ度痔患者先逐步手法复位，给予脱水治疗3～4 d，水肿消退后手术。患者取截石位，均采用腰麻，0.5%碘伏消毒会阴肛门，适当扩肛，了解痔核分布、大小、脱垂及有无合并症等，置入并固定扩肛器，拔出内芯，了解齿状线位置，根据痔核情况设计荷包缝合位置；置入肛镜缝扎器，于距齿状线3～4 cm处顺时针行一圈荷包缝合，确保缝合完整并控制缝合深度在黏膜及黏膜下层，退出肛镜缝扎器，适当收紧荷包缝合线。将FCSSWAE33吻合器张开至最大限度，顶端涂少许液体石蜡，经肛管扩张器置入直肠，确认吻合头超过荷包缝合圈后收紧荷包线并打结。用带线器通过FCSSWAE33吻合器侧孔引出结扎线，向外用力牵引结扎线，同时顺时针方向旋紧吻合器至红色指示针到近底部时，打开保险装置完成击发，13例女性患者击发前检查阴道指诊，避免因切除过深损伤阴道壁，造成直肠阴道瘘；击发后压迫30 s后松开吻合器，退出并检查吻合口，确认无出血退出扩张器。其中3例检查发现有出血者，行“8”字缝扎止血后退出扩张器。术后抗菌药物治疗3 d，2周后复查检查吻合口，必要时扩肛。

1.3.2 对照组 术前准备同观察组。先于痔下极两侧肛管皮肤做“V”形切口，沿内括约肌表面向上剥离痔核部分至齿线上0.5 cm，4号丝线在其根部缝扎，于距结扎点0.5 cm处剪除痔核，其他痔核同法处理后，检查伤口确认无活动性出血点后，凡土林纱布填塞，胶布固定。术后治疗同观察组。

1.4 观察指标

1.4.1 近期疗效 记录两组患者的平均手术时间、疼痛持续时间、止痛药物使用次数、创面愈合时间、平均住院时间。

1.4.2 远期疗效 患者均随访31～36个月，末次随访时采用自行设计的远期疗效评价表，以痔常见症状(便血、肛门溢液、瘙痒、痔核脱垂、疼痛、坠胀6项)、排便功能(便秘、细便、促便感、里急后重4项)和术后远期并发症(肛裂、肛疹、完全性肛门失禁、肛缘赘皮、吻合钉脱落、吻合口瘢痕增生)三方面作为评价指标，其中痔常见症状和排便功能由患者根据症状改善情况进行主观察评分，采用3级评分法，从无、偶尔到经常计0～2分；术后远期并发症为术后至随访结束的发生数。

1.5 统计学方法 应用SPSS13.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差(x-±s)表示，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的治疗相关指标比较 观察组患者的平均手术时间、疼痛持续时间、创面愈合时间和平均住院时间均明显短于对照组，止痛药物使用次数少于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。两组患者围术期均无相关并发症发生。

表2 两组患者的治疗相关指标比较

表2 两组患者的治疗相关指标比较

组别 例数对照组观察组t值P值47 50平均手术时间(min) 19.3±5.7 14.1±2.6 5.172 0.024疼痛持续时间(d) 5.4±1.1 2.3±0.6 8.269 0.009止痛药物使用次数6.5±1.4 1.4±0.3 10.257 0.000创面愈合时间(d) 21.4±3.2 7.9±1.3 19.284 0.000平均住院时间(d) 10.8±2.7 3.9±1.2 9.028 0.004

2.2 两组患者的远期疗效比较 末次随访，观察组患者的常见症状评分、排便功能评分均明显低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)；随访期间观察组的远期并发症发生率为2.0%(1/50)，低于对照组12.77%(6/47)，差异有统计学意义(χ2=3.712，P<0.05)，见表3。

表3 两组患者的远期疗效比较

表3 两组患者的远期疗效比较

组别对照组观察组例数47 50常见症状评分2.1±0.4 0.9±0.3排便功能评分1.7±0.3 0.6±0.2 t值P值6.129 0.018 6.947 0.014

3 讨论

痔是最常见的肛肠疾病，患病率高达48%，大多数患者仅有局部体征，并非需马上治疗或手术治疗，但如痔疮出血、脱出，日久会导致贫血、痔核脱出嵌顿坏死等，严重影响生活及身体健康[5]。目前痔疮的治疗方法较多，保守方法如药物治疗、硬化剂注射、胶圈套扎等适用于Ⅰ～Ⅱ度痔，而Ⅲ～IV度内痔主要以手术治疗为主。传统的手术方法是开放性痔切除术，该术式源自Miles，后经Milgna和Morgan改良，到目前为止仍是公认的治疗痔的经典术式之一，可彻底精确对痔进行切除[6]。但术后伤口愈合慢，疼痛程度严重，还可能导致肛门失禁、肛管狭窄等严重并发症。近年来，临床对痔的本质和发生机制有了更深的认识，提出了肛垫学说，认为肛垫是肛管部位的正常解剖结构，对精细控便具有重要意义[7]。PPH正是基于上述认识下的一种新的治疗方法，治疗的目的由传统的彻底清除痔块改为消除症状，因此PPH仅是通过手术将脱垂的肛垫复位，并在手术的过程中尽可能保留肛垫的结构，以达到不影响或尽可能少地影响精细控便能力的目的。目前PPH已在国内推广，以痛苦小、恢复快的优点受到患者的普遍欢迎，但缺乏远期疗效的确切评价。

本研究结果显示，观察组平均手术时间、疼痛持续时间、创面愈合时间和平均住院时间均短于对照组，止痛药物使用次数少于对照组。说明PPH近期疗效优于开放性痔切除术，这与相关研究报道相符[8-9]。两组患者术后均随访31～36个月，观察组患者常见症状评分为(0.9±0.3)分，排便功能评分为(0.6±0.2)分，远期并发症发生率为2%，均低于对照组，差异有统计学意义，说明PPH远期疗效同样优于开放性痔切除术，特别是患者常见症状和排便功能评分明显低于对照组，说明PPH术保留肛垫以消除症状的作法是正确的，不仅在近期解决痔术后的疼痛和恢复慢等问题，而且对患者的远期肛门功能影响也十分轻微。鉴于目前尚无系统的公认的痔疮远期疗效评价标准，本研究将痔疮患者常见症状、排便功能进行量化，由患者根据症状和排便功能主观评价，评分还是比较科学客观的。

综上所述，PPH治疗Ⅲ～Ⅳ度内痔手术时间短，疼痛轻，术后并发症少，恢复快，近期疗效和远期疗效均好于传统开放性痔切除术。虽然患者PPH术后也会发生疼痛，但疼痛原因与传统手术不同，主要是肛周对吻合口过于敏感或荷包缝合线距齿状线太近所致，但疼痛可在较短的时间内消失，而且术后吻合口直肠黏膜愈合快，患者不适感明显减轻，可尽快出院恢复正常生活和工作。但术中应注意正确判断齿状线，严格把握荷包缝合高度，并因人而异掌握荷包线牵拉力度；完成吻合后，对吻合口进行仔细检查，方能确保手术效果。本研究对观察组50例患者随访36个月，无一例痔脱垂复发，但由于样本量较小，PPH能否替代传统的开放性痔切除术，尚需论证。

参考文献

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R657.1+8

B

1003—6350（2017）09—1506—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.09.046

2016-10-21)

邱东达。E-mail：88251941@qq.com