75岁以上老年人股骨粗隆间骨折重建钉内固定治疗与股骨头置换疗效比较

苏权 魏若晔 王文亮

75岁以上老年人股骨粗隆间骨折重建钉内固定治疗与股骨头置换疗效比较

苏权 魏若晔 王文亮

粗隆间骨折是老年人好发骨折之一,尤其是高龄合并骨质疏松的老人,轻微外力即可导致骨折。随着社会的老龄化,其发病率呈上升趋势。高龄老人多合并有慢性阻塞性肺疾病、冠心病、糖尿病等内科疾病,临床上处理难度大,传统牵引保守治疗需长期卧床,易并发肺部、泌尿系感染、下肢深静脉血栓形成及压疮等并发症,治疗周期长,病人难以配合,牵引固定不可靠且发生髋内翻概率较高,近年来多主张手术治疗。自2009年8月至2014年3月我们采用牵引床上闭合复位重建钉内固定及人工股骨头置换治疗高龄粗隆间骨折63例,并对2种方法的疗效进行对比,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组63例,男19例,女44例;年龄75～88岁,平均(80.5±3.3)岁。受伤原因:上下台阶摔倒19例,滑倒22例,交通事故14例,其他8例。分为2组,内固定组35例,年龄75～86岁,平均(79.8±2.5)岁,Evans分型:Ⅲ型23例,Ⅳ型12例;关节置换组28例,年龄75～88岁,平均(81.4±3.9)岁,Evans分型:Ⅲ型17例,Ⅳ型11例。病人中合并高血压29例,慢性阻塞性肺疾病15例,冠心病27例,糖尿病16例,脑卒中后遗症6例,帕金森病4例,老年痴呆5例。合并≥2种内科疾病者18例。所有病例均为新鲜闭合骨折。2组的年龄、Evans分型差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 手术方法 手术均在全麻下进行。内固定组:取仰卧位固定于牵引床上,C型臂X线机透视下,牵引床牵引复位,以大转子顶点为中心作纵行切口长约5 cm,判断大转子顶点后于其偏内后侧为进针点,用开口器钻透皮质,透视下顺行插入导针至股骨上段。根据病人骨质情况用软锉进行不同程度的扩髓,暂不拔出导针,选择合适的重建髓内钉顺导针插入,注意插入髓内钉时避免粗暴,再次透视确认骨折复位满意后,顺股骨颈方向打入2枚锁钉,尽可能使近端的下方锁钉沿股骨距方向,最后于远端打入2枚锁钉。关节置换组:健侧卧位,患侧在上,取髋关节后外侧入路,切口起于大粗隆下方约5 cm,沿股骨前缘向上经大粗隆顶端顺臀大肌方向转向后上方,切口长约8～10 cm。切开阔筋膜,分别将阔筋膜张肌和臀大肌向前后拉开,于腱部切断外旋肌群,“T”形切开关节囊,截断股骨颈,取出股骨头。尽可能重建保留大粗隆,采取钢丝张力带捆扎固定,对于大小粗隆严重粉碎者应用加长柄。由小到大依次扩髓,安装假体试模,各方向活动髋关节无脱位,取出假体,大量生理盐水冲洗股骨髓腔,放置髓腔远端塞子,注入骨水泥,插入股骨柄假体,确保前倾角15°～20°,用骨水泥重建股骨距,安装双动股骨头假体并复位。

1.3 术后处理 术后给予静脉滴注头孢二代抗生素48 h,术后48 h拔除切口引流管,常规皮下注射低分子量肝素钙抗凝,内固定组术后2～3周扶拐保护下地,关节置换组术后1～2周下地负重。

1.4 观察指标 观察并记录2组病例手术时间、术中出血量,应用Harris评分评价髋关节功能。

2 结果

术后内固定组有1例第2天死于心脏疾病。内固定组的手术时间长于股骨头置换组,但术中出血量少于关节置换组,2组间比较,差异均有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。2组髋关节功能Harris评分比较,差异无统计学意义(P>0.05),见表1。典型病例X线片见图1、图2。

表1 2组手术时间、术中出血量及Harris评分的比较)

注:与内固定组比较,*P<0.05,**P<0.01

图1 股骨粗隆间骨折重建钉内固定术前后X线片

图2 股骨粗隆间骨折人工股骨头置换术前后X线片

3 讨论

粗隆间骨折为最常见的髋部骨折,约占髋部骨折的50%,而其中50%～60%为不稳定型骨折[1]。对于高龄老人,长期卧床易发生坠积性肺炎、泌尿系感染、压疮及下肢深静脉血栓形成等并发症;同时,长期卧床,病人需承受巨大的心理压力,近年来多主张早期积极手术治疗。高龄髋部骨折病人因大多合并慢性内科疾病,在本组病例中,合并≥2种内科疾病多达18例,术后有1例死于心脏疾病。因此,术前对重要脏器的功能作出正确评估及充分的调整是避免发生早期并发症的关键。重点关注心肺功能,常规行心电图、心脏超声及血气分析检查,必要时对患有心脏疾病的行24 h动态心电图检查，监测血压、血糖,术前需加强营养,必要时输注人血白蛋白或血浆。指导病人作深呼吸、练习咳嗽,排痰,术前即采取措施预防坠积性肺炎,合并有慢性阻塞性肺病的病人常规给予雾化吸入,促进排痰,保证呼吸道通畅改善肺通气。髋部骨折病人是发生深静脉血栓的高危人群,对于入院时已卧床较长时间的病人高度警惕下肢深静脉血栓形成,术前应常规行血管彩超检查。入院后指导病人行患肢股四头肌舒缩功能锻炼,穿弹力袜及皮下注射低分子肝素钙等措施预防下肢深静脉血栓形成。

手术治疗方式主要有内固定治疗及人工关节置换。对于Evans Ⅰ、Ⅱ型稳定型骨折,动力髋螺钉被认为是目前治疗粗隆间骨折的金标准[2]。内侧壁破坏的不稳定型粗隆间骨折,钉板系统面临固定不牢靠及内固定失败等风险,而髓内固定系统有效减少力臂,能有效地控制旋转及骨折的短缩,大大提高固定的可靠性,同时满足早期下地活动的要求,对于不稳定型的老年粗隆间骨折,髓内钉固定治疗可取得满意的疗效,有效减少内固定相关并发症[3]。目前应用于股骨粗隆间骨折的髓内固定系统有Ender钉、Gamma钉、PFN、PFNA、重建交锁髓内钉及Intertan髓内钉等。Emily等[4]研究发现在绝大多数股骨粗隆间骨折的治疗中DSH与头髓钉的疗效大致相同,但头髓钉日趋成为大多数医生的首选,因其易于操作,或有更好的固定效果,或者是因为其生物力学上优于DSH。PFNA是治疗各种类型粗隆间骨折较理想的内固定方式,股骨粗隆间骨折的髓内固定应以PFN或PFNA为首选。尽管如此,重建型髓内钉广泛用于股骨粗隆间骨折,尤其广泛用于股骨干骨折合并股骨近端骨折,主钉曲度接近股骨的生理弯曲,钉尾可达股骨远端,有效分散应力,减少内固定周围骨折可能性,近端有2枚锁钉顺股骨颈方向打入,具有较强的抗旋转及剪切能力,固定牢靠,甚至无需重建内侧骨皮质,有效防止髋内翻畸形。

高龄粗隆间骨折,绝大多数合并不同程度的骨质疏松,内固定治疗仍面临内固定失效的风险。应用水泥型股骨假体术后获得即刻稳定,可迅速恢复患肢功能到损伤前的水平,缩短卧床时间,尽早下地负重行走,避免长期卧床引发的并发症[5],并避免因内固定失效所致的畸形愈合或骨不连。杨子来等[6]研究认为高龄股骨粗隆间骨折治疗首选内固定,对合并骨质疏松、不能耐受长时间卧床及骨折不稳定者可选择人工股骨头置换术,但不能替代内固定术。童伟等[7]认为人工双极双动半髋关节置换术治疗高龄股骨粗隆间骨折具有恢复快、下地时间早及术后并发症少的优点。对于患有老年痴呆或伴有脑卒中后遗症的病人,依从性较差,内固定治疗有较高的风险。有研究报道,人工股骨头置换治疗脑卒中后老年股骨粗隆间骨折在降低围手术期并发症发生率、缩短术后下地时间及改善髋关节功能方面较髓内固定有优势[8],股骨头置换不失为治疗不稳定型股骨粗隆间骨折的一个较好选择,但终究不能代替内固定术[9]。

在本组病例中,内固定组的手术时间明显长于股骨头置换组,但其出血量明显少于股骨头置换组,闭合复位内固定具有创伤小减少出血的优点,而手术时间长与手术操作熟练程度、术中牵引复位及透视等因素有关。Harris评分作为评价髋关节功能的一个较好指标,末次随访发现内固定组和关节置换组的Harris评分差异无统计学意义,闭合复位重建钉内固定及人工股骨头置换这2种方法均能较好处理高龄股骨粗隆间骨折。对于骨质较好,年龄<75岁及平素生活自理能力较好的病人主张行内固定手术；而对患有较严重骨质疏松，年龄>75岁,不稳定型骨折或合并有脑卒中后遗症及老年痴呆的病人,人工股骨头置换术是一种较好的选择。

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721000陕西省宝鸡市,宝鸡市人民医院骨二科

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10.3969/j.issn.1003-9198.2017.05.024

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