老年综合评估筛查老年住院病人营养状态的危险因素

汪必会 张霞 陈善萍

老年综合评估筛查老年住院病人营养状态的危险因素

汪必会 张霞 陈善萍

目的 利用老年综合评估(comprehensive geriatric assessment, CGA)筛查影响老年住院病人营养状态的危险因素,为营养不良及营养不良风险的防治提供依据。 方法 选择2015年1～12月成都市第五人民医院，年龄>60岁、住院时间>10 d的病人作为研究对象。以微型营养评估量表(mini nutritional assessment, MNA)评分<24分为营养状态异常组(包括营养不良及营养风险),≥24分为营养状态良好组。通过CGA在医疗、功能、心理、社会等多方面进行评估，采用Logistic回归分析影响病人营养状态的危险因素。 结果 共392例纳入研究,营养异常者102例(26.02%)，其中营养不良22例(5.61%)，营养风险80例(20.41%);非条件Logistic回归分析显示:与营养状态异常独立相关的独立危险因素包括健康自评、贫血、共病≥2种、胃肠疾病、认知功能损害、低日常生活能力 (activities of daily living, ADL)、C反应蛋白(CRP)≥8 mg/L,而进食鱼类、肉食是影响营养状态的保护性因素。 结论 CGA从多维度、多层面筛查出的影响营养状态的独立危险因素应在日常医疗及生活实践中引起重视。

营养状态; 微型营养评估量表; 老年综合评估; 危险因素

老年人营养不良可导致机体免疫功能下降及组织器官萎缩、增加感染率、延迟手术切口愈合时间、降低病人的生活质量等[1]。在国外,有独立生活能力的老年人营养不良的发病率为5%～10%,在养老机构和医院则高达30%～60%[2]。国内的调查报道老年住院病人的营养风险发生率为19.3%～41.2%[3-4]。传统的医学评估仅限定在疾病评估层面,不能体现功能、心理和社会方面等因素对疾病的影响,已不能满足现代医学需求。老年综合评估(comprehensive geriatric assessment, CGA)可帮助临床医生找出老年人的多种潜在临床问题和影响疾病发生、发展的多种可能因素,因而成为老年医学研究与实践中必不可少的工具。本文旨在利用CGA筛查老年住院病人营养状态的影响因素,以期为营养不良及营养不良风险的防治提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 纳入标准:2015年1～12月入住成都市第五人民医院的住院病人,年龄>60岁，住院时间>10 d;居住于成都市时间>1年。排除标准:入院前居住于养老机构;存在严重心、肺疾病或肌肉骨骼疾病者;急性起病入院或有帕金森病、痴呆、卒中、晕厥病史者;不宜长期随访或依从性差者。最终入选392例老年病人作为研究对象,其中男214例,女178例,年龄60～89岁,平均(71.65±9.05)岁。采用微型营养评估量表(mini nutritional assessment, MNA)进行营养状态评估,评分<17分即营养不良者22例(5.61%),评分为17～24分即营养不良风险者80例(20.41%),评分≥24分即营养正常者290例(74.0%)。将290例营养正常老年住院病人纳入营养正常组,营养不良22例和营养不良风险80例纳入营养异常组。

1.2 CGA方法 通过制定切实可行的调查问卷,由经过培训的专业人员对病人本人或家属进行调查,评估内容如下。

1.2.1 医疗评估:包括一般资料(年龄、婚姻状况、文化程度、居住地、经济收入等),吸烟、饮酒、饮茶或咖啡,劳动强度,是否罹患贫血、胃肠疾病、肝病等,饮食习惯(进食鸡蛋、鱼类或肉类),共病情况,健康自评,口服药种类。

1.2.2 功能评估:日常生活能力评估(activities of daily living, ADL)以Barthel指数评定,包括吃饭、大小便控制、转移、定时去厕所、穿衣服、洗澡等项目,满分为100分。以总分<100分为自理能力非独立,总分为100分为自理能力独立。

1.2.3 认知与心理评估: 画钟试验(clock drawing test, CDT):10 min内完成量表的3个画钟步骤,评分3～4分为认知功能正常,0～2分为认知功能障碍;老年抑郁量表(geriatric depression scale, GDS-15)评估:得分0～4分为正常,5～15分为抑郁。

1.3 实验室检查 上午8:00～9:00于肘静脉无菌抽取外周血,分别用于检测血常规、血生化、免疫学指标等。血常规检测根据电阻抗-电导-光散射原理采用Sysmex 500i全自动血液分析仪上机测定,记录红细胞、血红蛋白、淋巴细胞计数等指标;C-反应蛋白根据免疫比浊法采用德灵BNP全自动蛋白分析仪上机检测;白蛋白、前白蛋白、血清铁等生化项目根据酶学速率法采用贝克曼LX-20全自动生化分析仪检测。

1.4 统计学方法 采用SPSS 13.0进行统计分析。组间计数资料的比较采用卡方检验;计量资料以均数±标准差表示,组间比较采用独立样本t检验;采用非条件Logistic回归分析,筛选与营养异常相关的指标。以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组一般资料比较 2组间婚姻状况、居住地、经济状况、体质量指数(BMI)比较差异均有统计学意义(P<0.05或P<0.01),见表1。

2.2 2组生活方式比较 2组间在饮酒、进食肉食和鱼类方面差异均有统计学意义(P<0.05或P<0.01),见表2。

2.3 功能评估、心理评估的比较 2组间贫血人数、共病情况、合并慢性疾病、认知功能损害、抑郁症、ADL评估、C-反应蛋白≥8 mg/L比例及4种实验室指标间差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01),见表3。

表1 2组一般资料比较(n,%)

表2 2组生活方式比较(n,%)

续表:

项目营养异常组(n=102)营养正常组(n=290)P 很少或从不74(72.55)164(56.55)进食鸡蛋0.394 每天61(59.80)151(52.07) 2～3次/周21(20.59)74(25.52) 很少或从不20(19.61)65(22.41)

表3 2组间健康自评、ADL评估、实验室检查比较(n,%)

2.5 影响营养状态的非条件Logistic回归分析 进食鱼类、肉食是影响营养状态的保护性因素,而健康自评、贫血、共病≥2种、胃肠疾病、认知功能损害、ADL评估、CRP≥8 mg/L是影响营养状态的危险因素,见表4。

表4 影响营养状态的非条件Logistic回归分析

3 讨论

CGA的目的是评估老年人的功能、躯体健康、认知和精神健康以及生活社会环境等方面的内容,以便辅助临床诊断、制定治疗和随访计划、协调安排医疗照护内容、评估长期照护的需求和最佳场所等。该评估重点强调了功能和生活质量,且常与多学科团队整合在一起,发现各种可以干预的老年问题、了解与疾病预后相关的危险因素。目前,国内外将CGA用于老年住院病人营养状态筛查的报道尚较少。

本研究以MNA评分作为营养状态的分类标准,营养不良及营养不良风险的发生率与国内的结果近似(3.2%，19.3%)[3],高于瑞典研究者Shakersain等[1]的报道(营养不良率为1.7%),而低于马慧萍等[4]的报道(15.3%,41.2%)。营养不良发生率存在较大差异的原因可能因纳入的对象构成差异较大所致。

国外报道证实老年人营养不良合并贫血发生率较高[5]。贫血与老年人衰弱存在一定关联,而衰弱状态又可导致机体营养不良或营养不良风险,贫血是低蛋白血症营养不良病人的危险因素[6]。本研究与Rohrig等[6]的结果相似,合并贫血的老年住院病人发生营养状态异常的危险性是非贫血病人的5.54倍。日常护理工作中可通过言传身教提高病人本人或家属的营养知识,纠正不良膳食习惯。以补充优质蛋白为主,如鸡肉、鱼肉、牛肉、乳、蛋、豆类等。同时,应帮助老年人纠正偏食、贪图方便而饮食单一、常吃隔夜菜等不良饮食习惯。老年住院病人合并多种慢性疾病者营养不良的发生率也较高[7],本研究提示共病≥2种、针对病人的健康自评均与营养状态异常的发生独立相关,这与以往的研究结果相一致[3,7]。积极治疗各种原发病或并发症、减少共病数量,尤其对于合并胃肠等消化道疾病的老年病人,在治疗胃肠道疾病的同时,制定合理的个性化营养策略,如改变烹调方式(炖汤、菜泥、肉丸等)、选择合适的食材(如烂糊面、稀饭、豆腐等);由于老年人胃肠功能减退,应选择容易吸收的食物,植物性的食物一般较容易消化;在肉类方面,可选择猪肉和鱼肉,既适合老年人消化,又是营养不良的保护性因素。本研究中认知功能损害也是导致营养状态异常的独立危险因素。其他研究者根据不同量表判断认知功能损害的老年病人营养不良发生率亦显著高于认知功能正常者[8]。应积极预防和治疗老年病人认知功能障碍,同时进行营养支持治疗,防止病情进一步恶化。本研究还提示:合并胃肠疾病是发生营养异常的独立危险因素,与Shi等[3]的研究结果相似。日本研究者对179例需长期护理的>65岁老年人调查发现, ADL评分较低者的精简型微型营养评分(MNA-SF)亦较低[3],其他研究者也得出了类似结论[9],与本研究的结果一致,ADL评分可能是营养状态异常的独立危险因素。提高老年住院病人日常生活能力,并保持良好的心理状态和生活质量有利于提高老年人营养状态。经常对老年病人及看护者开展健康宣教工作,使其对自身健康问题有较客观的了解和评价,纠正老年病人的不良生活习惯等措施有助于降低营养不良及营养不良风险的发生率。进食鱼类作为营养不良的保护性因素已得到以往研究者的证实[3,10],鱼类蛋白作为机体蛋白质重要来源,含有多种人体的必需氨基酸，所含营养物质容易被人体所吸收。然而,有关进食肉食是否可改善营养状态尚有不同意见[3,11]。本研究结果显示进食肉食也是营养状态异常的独立保护性因素。另外值得注意的是:本研究中BMI>24.0的超重及肥胖人数达248例(63.27%),其中有44例来自营养异常组(占全组的43.13%),这说明以往仅以BMI高低初步估计营养状态可能带来一定偏差。

然而,本研究亦存在一定的不足之处:作为横断面研究,未随访老年病人随病情变化或复发情况下营养状态的动态改变以探讨营养状态与其危险因素的因果关系;根据CGA评估的结果制定干预措施后，未进一步评价CGA的评估效果;单中心研究的病例样本来源单一,且存在少数符合纳入标准却因自身原因未能完成CGA的病例,而导致结果存在一定偏倚。

综上所述,基于多维度、多学科协作的CGA,健康自评、贫血、共病≥2种、胃肠疾病、认知功能损害、ADL评估、CRP≥8 mg/L可能是影响老年住院病人营养状态的危险因素,而进食鱼类、肉类可能是营养状态的保护性因素。下一步的研究应采取多中心大样本随机对照研究来证实这些观点。

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Comprehensive geriatric assessment for screening risk factors of nutritional status in elderly inpatients

WANGBi-hui,ZHANGXia,CHENShan-ping.

DepartmentofGeriatrics,theFifthPeople’sHospitalofChengdu,Chengdu611130,China

Objective To screen the risk factors of nutritional status by comprehensive geriatric assessment(CGA) and to provide evidence for the prevention and treatment of malnutrition and risk of malnutrition. Methods Patients aged 60 and over, being hospitalized for 10 days and longer were selected from the Fifth People’s Hospital of Chengdu from January to December 2015. Nutritional status of all the patitents were evaluated by mini nutritional assessment(MNA). The patients with a score of MNA <24 were classified as abnormal nutrition group(including malnutrition and risk of malnutrition), while the patients with a score of MNA ≥24 were classified as normal nutrition group. CGA was performed to screen nutrition-associated risk factors, including health status, functional status, psychology assessment, social factors. Logistic regression analysis was used to identify the risk factors of mal-nutrition. Results A total of 392 patients were enrolled, and the prevalence of malnutrition and risk of malnutrition was 5.61% (22 cases) and 20.41%(80 cases), respectively. According to the non-conditional Logistic regression analysis,the risk factors associated with poor nutrition included self-rated health, anemia, comorbidity≥2, gastrointestinal disease, cognitive impairment, low activities of daily living(ADL), CRP≥8 mg/L, while fish and meat intake decreased the risk of poor nutrition. Conclusions Risk factors that affect nutrition status screened by CGA on multi-dimensions should attach importance in daily life and medical work.

nutritional status; mini nutritional assessment; comprehensive geriatric assessment; risk factor

611130四川省成都市,成都市第五人民医院老年科

R 499

A

10.3969/j.issn.1003-9198.2017.05.022

2016-04-27)