阑尾炎腹腔镜结合超声刀手术与开腹手术疗效比较

2017-05-18华尚伯顾卯林

淮海医药 2017年3期

华尚伯，顾卯林

·临床经验·

华尚伯，顾卯林

目的：阑尾炎腹腔镜结合超声刀手术与开腹手术疗效比较。方法：随机选取在南京中医药大学附属昆山市中医院接受阑尾炎手术治疗的138例患者，根据患者的病情、年龄等随机分为2组，每组69例。对照组患者给予传统开腹手术治疗，治疗组给予腹腔镜结合超声刀阑尾切除手术治疗，比较2组患者的术后腹胀、肠功能恢复情况、抗生素使用天数、住院时间、术中出血量、切口感染率等治疗效果。结果：治疗组患者的手术时间、术中出血量、胃肠道功能恢复、抗生素使用时间、住院天数明显优于对照组，2组患者比较差异具有统计学意义(P<0.05) 。结论：临床阑尾炎采取腹腔镜结合超声刀手术可以明显加速胃肠道功能恢复、缩短手术时间、降低抗生素使用天数、减少住院天数。

阑尾炎；腹腔镜；超声刀；开腹手术；对比分析

近年来，随着微创技术观念的不断普及，腔镜技术在外科临床中慢慢呈现主要趋势[1]，随着超声刀在国际范围内异军突起，微创腔镜技术更加走向一个蓬勃发展的时期。由于其具有强劲的、稳定的切断及止血的功能，近年来在日本、欧美等发达国家已广泛应用于外科手术之中，大有取代电刀的趋势。超声刀在手术操作的安全性方面优势明显大于电刀[2]，可处理5 mm以下动静脉血管，笔者采用超声刀处理阑尾的系膜较电刀电凝止血更确切，且生成的焦痂和烟雾比电凝明显减少，操作时间短，组织损伤少，并且手术视野清晰度明显提高，而开放手术是高频电刀使电能转化为热能，所以使用时有很多隐患，例如切口脂肪液化、不能与体内外金属物质接触，以及切割产生的烟雾干扰腔镜和手术视野等，一直是手术医师选择手术方式比较困惑的大问题[3-4]，而且传统阑尾切除术的术后产生切口感染率达4%以上[5]。本文对我院部分阑尾炎使用腹腔镜结合超声刀手术与传统开腹手术疗效进行对比，期望能促进腹腔镜及超声刀的临床进一步普及。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2015年7月-2016年2月在南京中医药大学附属昆山市中医院接受阑尾炎手术治疗的138例患者，随机分为治疗组和对照组，每组69例。其中治疗组行腹腔镜结合超声刀手术，男39例，女30例，年龄14～66岁，平均年龄(33.5±0.8)岁；术前WBC计数平均13.2×109/L，术后病理结果证实化脓性阑尾炎49例，坏疽、穿孔性阑尾炎5例，单纯性阑尾炎15例(无中转开腹)。对照组行传统开放阑尾切除术，其中男32例，女37例，年龄16～68岁，平均年龄(40.2±0.4)岁；术前WBC计数平均12.9×109/L，术后病理结果证实化脓性阑尾炎53例，坏疽、穿孔性阑尾炎9例，单纯性阑尾炎7例。所有以前有严重有心肺疾病者，凝血功能异常及麻醉禁忌证，年龄13岁以下均排除在外。既往有腹部手术病史的患者对实验结果无影响，均纳入。

1.2 手术方法选取的所有病患均行全麻器官插管后进行手术。治疗组：脐孔上取环形1.0 cm的戳孔，予以毛巾钳拎起腹壁后慢慢的插入气腹针，建立人工气腹，压力12～14 mmHg，再置入10 mmTrocar套管后将腹腔镜置入作为观察孔，探查阑尾及腹腔内其他脏器情况；后在平脐右侧腹直肌外缘及趾骨联合上方5 cm各取5 mm的小切口，插入5 mm的Trocar套管，其中右侧腹直肌作为主操作孔；在探查阑尾炎症及范围，如有脓液，吸净，取头低脚高位，通常从右向左侧倾斜20～30度，用吸引器结合超声刀分离阑尾周围组织的粘连，以前的腹腔镜阑尾手术，阑尾系膜通常用钛夹、吸收夹或者丝线结扎来处理[6]，用超声刀慢凝结合快凝处理阑尾系膜及阑尾动脉，游离阑尾根部，阑尾根部予以4号丝线结扎2道后置入取物袋，阑尾直接予以超声刀切断后置入取物袋内，防止阑尾腔内粪液及坏死物污染腹腔，由于超声刀切断，阑尾残端无需处理及包埋，如脓液多，予以生理盐水冲洗腹腔，将切除阑尾通过取物袋从脐孔取出，并送病理检查，必要时可以吸取少量脓液标本生化室做药敏的培养。最后观察确定腹腔无出血后放气关腹，一般情况下不放置引流管，除非阑尾穿孔，腹腔脓液较多情况才放置负压引流管于阑尾残端。对照组：患者取平卧位，常规消毒铺巾，取麦氏切口，逐层进腹，探查回盲部有无包块，探查阑尾情况，如果阑尾没穿孔，周围有脓性渗出用纱布蘸净，一般不主张冲洗；如果阑尾穿孔，人体可通过肠系膜、腹膜吸入大量细菌，引发机体败血症，对身体造成巨大伤害及危险[7]，且开腹手术视野较小，阑尾穿孔，脓液易留在腹腔各个腔隙中，想彻底清楚难度极大[8]，手术中显露阑尾后分离，常规做阑尾及系膜处理，阑尾根部直接烧灼，根部包埋，如阑尾根部、盲肠质地脆，也可用周围系膜或者大网膜包裹，用甲硝唑或者奥硝唑冲洗腹腔，检查无腹腔出血后关腹，引流管一般穿孔性阑尾炎、脓液较多情况下放置。

1.3 统计学方法采用SPSS18.0软件进行统计学分析，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2组患者手术时间比较。见表1；2组患者胃肠道恢复时间比较。见表2；2组患者术后抗生素使用时间比较。见表3；2组患者术后住院天数比较。见表4。

表1 2组患者手术时间比较(n)

表2 2组患者胃肠道恢复时间比较 (n)

表3 2组患者术后抗生素使用时间 (n)

表4 2组患者术后住院天数 (n)

3 讨论

阑尾是人体内的盲端器官，在第六周的胚胎，中肠远侧支对系膜缘出现一个锥形盲囊，即盲肠和阑尾的原基。盲囊的尖端渐成长为阑尾，于第十周，脐带内的中肠返回腹腔，并开始逆时针的方向旋转，至出生时共旋转270°，原左下方的盲肠和阑尾旋转到右髂部。阑尾炎理论上可以发生于任何年龄，主要以青壮年为主，可能是生活环境改变、饮食失调、精神高度紧张、寄生虫、便秘、运动、损伤等导致机体阑尾的血管和肌肉的痉挛，一旦超过正常强度，即可导致阑尾管腔狭窄、血供障碍而形成官腔的阻塞。继而细菌繁殖并分泌内毒素和外毒素，损害黏膜上皮、溃疡坏死。临床上的典型阑尾炎一般有胃肠道恶心、呕吐征象、腹痛、发热，有时有腹肌紧张四大症状。原则上来说，阑尾炎一旦诊断明确，即可早期行阑尾切除术，而反复发作性的慢性阑尾炎，也应该切除阑尾。而就发病率来说，阑尾炎近年来逐渐上升的势头，在发达国家有的高达10%,而中国的发病率稍低，约为4%～8.5%[9],手术分传统开腹阑尾切除术及目前比较流行的腹腔镜阑尾切除术，腹腔镜阑尾切除手刚开展时可能大多数医师觉得应用比较局限，只能使用于急性单纯性阑尾炎或者慢性阑尾炎，因为阑尾系膜处理是难点。本资料统计分析显示，治疗组各项观察指标明显优于对照组。腹腔镜技术的产生到不断改进成熟，弥补了开腹术的诸多缺陷的地方，特别对比较复杂的阑尾炎的明确和治疗[10-12]，腹腔镜手术应用于阑尾切除手术优势是手术视野清晰.同时可以观察其他内脏，如小肠、大肠、肝脏、胃等脏器是否存在隐匿病灶，且不受患者肥胖及阑尾位置的影响，并且戳孔切口小、切口感染率极低、患者术后切口疼痛很少，因为患者切口小、腹腔内的脏器不与外界接触、不与纱布发生摩擦，减少了腹膜炎的发生率[13]，此外由于腹腔镜中气化设备的使用,减少了纱布及拉钩的使用及对胃肠道的干扰，降低腹腔内异物残留率，提高疗效[14]，所以术后抗生素使用时间、住院时间明显缩短，加上超声刀的广泛应用于腹腔镜手术，术中及术后出血减少，并发症明显降低，所以阑尾炎腹腔镜结合超声刀手术，值得临床推广和应用，也符合近年腹壁无疤痕手术要求，其目的是将微创与美容完美结合的理念[15]。

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江苏省昆山市中医院外一科，215300