急性心肌梗死行经皮腔内冠脉介入治疗后心电图ST段回落情况与预后的关系

邵荣瑢，黄俊艳，宋兵蕾

·论著·

急性心肌梗死行经皮腔内冠脉介入治疗后心电图ST段回落情况与预后的关系

邵荣瑢，黄俊艳，宋兵蕾

目的：分析急性心肌梗死(AMI)患者行经皮腔内介入治疗术(PCI)后心电图ST段回落(STR)不良与近期和远期临床预后的关系。方法：选取收治AMI并行PCI治疗患者72例，根据术后1h心电图检查结果STR程度将其分为STR不良组(STR<50%，共29例)和对照组(STR≥50%，共43例)，比较2组患者住院期间心血管不良事件发生情况、住院时间以及随访3月、6月和12月时心功能和心室重构情况(左心室舒张末期直径、左心房径、左室射血分数)差异。结果：STR不良组患者住院期间心血管不良事件总发生率达44.83%，高于对照组的16.28%，差异有统计学意义(P<0.05)；STR不良组住院时间(18.25±3.71)d，长于对照组的(13.07±2.88)d，差异有统计学意义(P<0.05)；随访6月和12月时，STR不良组左心室舒张末期直径高于对照组同期水平(P<0.05)，左室射血分数低于对照组同期水平(P<0.05)；随访3月时STR不良组左心房径高于12月时左心房径(P<0.05)，而对照组不同随访点间心功能指标无统计学差异(P>0.05)。结论：AMI患者行PCI术后心电图ST段回落情况对近期和远期预后有一定预测价值，ST段回落不良患者总体预后不佳，应加强监护和治疗。

心肌梗死； 急性病； 经皮腔内冠脉介入治疗； 心电图； 预后

经皮腔内介入治疗术(percutaneous coronary intervention，PCI)是急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)患者心肌再灌注治疗的有效手段，PCI是否成功决定患者临床预后甚至能否存活。随着PCI技术的开展，AMI死亡率较前已大幅下降，12 h最佳有效期内接受PCI手术的患者住院期间死亡率低于10%[1]，但是，并非所有患者均能从PCI中获益，部分患者会出现再灌注心肌供血不良、心律失常等情况。判断PCI治疗有效性的方法多种多样，从心电图ST段变化可以帮助识别早期受益的患者，因此有研究指出ST段回落情况与住院期间心血管不良事件(Major Adverse Cardiac Events，MACE)有一定联系[2-3]，但目前对ST段回落情况与近期以及远期临床预后之间相关性的研究仍较少见。本资料对该内容进行初步研究，取得一定进展，报告如下。

1 资料和方法

1.1 资料 选取2014年1月-2015年6月间我院收治AMI行PCI治疗患者72例作为研究对象，其中男40例，女32例，年龄49～71岁，平均年龄(63.1±4.5)岁。所有患者均有胸痛、胸闷、心慌等临床表现，行冠脉造影检查明确诊断为AMI，心电图示2个和2个以上相关导联ST段弓背向上抬高≥0.2 mv，就诊时间距发病12 h之内，有行PCI治疗指征，同时排除：错过12 h最佳治疗窗口期的患者；行溶栓治疗的患者；合并左束支传导阻滞、心力衰竭、心功能IV级的患者；近期有急性心梗行PCI治疗史的患者；无法按时完成门诊随诊的患者。术后1 h复查心电图，与就诊时心电图相对比，根据ST段回落(STR)程度分为回落不良组(STR<50%，共29例)和对照组(STR≥50%，共43例)。2组患者性别、年龄、梗死部位以及合并症情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治疗 抗血小板、抗凝治疗：术前口服阿司匹林300 mg、氢氯吡格雷300 mg，术中常规应用肝素。PCI治疗：选取股动脉或桡动脉为穿刺点，注射造影剂，常规方法放置支架，术毕拔除鞘管，压迫桡动脉或用闭合器缝合股动脉穿刺点。术后24 h避免剧烈活动，继续口服调血脂、抗凝和血管活性药物。

1.3 观察指标 比较2组患者住院期间心血管不良事件发生情况，包括恶性心律失常(室速、室颤等)、心力衰竭、再发心绞痛以及心因性死亡等。记录住院时间，比较2组患者住院时间长短差异。排除住院期间心因性死亡的患者，自出院之日开始计算，对存活患者随访1年，随访期满或者死亡则随访终止。分别于出院后3月、6月和12月门诊随诊，复诊时行心脏彩超检查，记录左心室舒张末期直径、左心房径、左室射血分数数据，评估心功能和心室重构情况。

2 结果

2.1 2组患者住院期间心血管不良事件发生率 STR不良组患者住院期间心血管不良事件总发生率达44.83%，高于对照组的16.28%，差异有统计学意义(χ2=7.036，P<0.05)；STR不良组住院时间(18.25±3.71)d，长于对照组的(13.07±2.88)d，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者住院期间心血管不良事件发生率

注：()内数字为发生率/%。

2.2 2组患者随访期间心功能指标比较 随访3月时，2组患者左心室舒张末期直径、左心房径、左室射血分数之间差异无统计学意义(P>0.05)，随访6月和12月时，STR不良组左心室舒张末期直径高于对照组同期水平(P<0.05)，左室射血分数低于对照组同期水平(P<0.05)。随访3月时STR不良组左心房径高于12月时左心房径(P<0.05)，而对照组不同随访点间心功能指标无统计学差异(P>0.05)。见表2。

表2 2组患者随访期间心功能指标比较 ±s)

注：与对照组同期比较，*P<0.05；与STR不良组随访12月时比较，△P<0.05。

3 讨论

AMI患者抢救的关键在于及早获得心肌再灌注，而急诊PCI能迅速开通罪犯血管，帮助心外膜血管持续开放，使缺血缺氧的心肌重新获得氧供。自从急诊PCI广泛实施以来，AMI的死亡率大幅下降，多数患者冠脉血流能恢复至TIMI Ⅲ级以上，但治疗后仍有部分患者伴有胸痛、胸闷、致死性心律失常等情况发生。研究发现，这与患者存在微血管内膜损伤、痉挛、栓塞导致的微循环障碍和心内膜灌注不足有关，心肌微循环障碍不但能能影响PCI术后胸痛、胸闷症状的缓解，也直接决定PCI的疗效和患者的临床转归、远期预后[4]。

微循环血供不良心肌细胞膜外钾离子清除减少，心肌电生理正常复极延迟，在体表心电图上表现为STR不良。当前，临床上将PCI术后心电图ST段稳高不退作为缺血心肌微循环障碍的重要标志，了解ST段改变是判断营养心肌微血管是否再通的可靠办法[5]，但是，观察ST段回落情况分析AMI患者情况近期和远期预后的研究较为少见。王小维等[6]研究指出，STR是行直接PCI治疗的AMI患者住院期间不良时间发生的最主要预测因子，对患者近期预后有独立预测作用。邱俊英等[7]对行PCI治疗的AMI患者进行为期1年的随访，发现STR不良的患者心室重构更加明显，是预测远期心力衰竭的重要因素。Buller等[8]通过对包含4866个样本的多个研究进行循证医学分析发现，AMI患者行PCI术后，了解STR程度不但能帮助判断梗死面积，还有助于分析90 d内死亡率、心力衰竭和休克的风险，STR不良患者上述风险明显增加。Appelbaum等[9]也报道，STR独立于TIMI之外的PCI治疗术后风险预测因子，具有简便、经济等优点。

在本资料中，STR不良组患者住院期间不良事件发生率高于对照组，其中最主要的是介入治疗后再发心绞痛，这也进一步证实STR不良患者存在微循环障碍和“无复流现象”，心肌细胞尤其是心内膜下细胞供血供氧不足，细胞内外离子失衡，临床表现为心绞痛、恶性心律失常，体表心电图表现为STR不良。随访1年发现，STR不良组患者左心室舒张末期容积逐渐增大，而左室射血分数呈下降趋势，这与心肌代谢功能障碍有关，心肌进一步损伤、坏死，心室重构，心功能持续性减退，进而心力衰竭。

综上所述，AMI患者行PCI术后心电图ST段回落情况对近期和远期预后有一定预测价值，ST段回落不良患者心血管不良时间发生风险更高，总体预后不佳，应加强监护和治疗。

[1] ROTT D,KLEMPFNER R,GOLDENBERG I,et al.Temporal trends in the outcomes of patients with acute myocardial infarction associated with renal dysfunction over the past decade[J].Eur J Intern Med,2016,29:88-92.

[2] PENG B,XIA H,NI A,et al.Serum NT-proBNP on admission can predictST-segment resolution in patients with acute myocardial infarction after primary percutaneous coronary intervention[J].Herz,2015,40(6):898-905.

[3] BRENER SJ,DIZON JM,MEHRAN R,et al.Complementary prognostic utility of myocardial blush grade and ST-segment resolution after primary percutaneous coronary intervention:analysis from the HORIZONS-AMI trial[J].Am Heart J,2013,166(4):676-683.

[4] KOSTIC J,DJORDJEVIC-DIKIC A,DOBRIC M,et al.The effects of nicorandil on microvascular function in patients with ST segment elevation myocardial infarction undergoing primary PCI[J].Cardiovasc Ultrasound,2015,13:26 [5] UNIKAS R,BUDRYS P.Association between clinical parameters and ST-segment resolution after primary percutaneous coronary intervention in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction [J].Medicina (Kaunas),2016,52(3):156-162.

[6] 王小维,田文,康伊,等.急性心肌梗死患者直接PCI后心电图ST段回落与近期预后的关系研究[J].大连医科大学学报,2015,37(3):273-276.

[7] 邱俊英,彭清臻.急性心肌梗死再灌注后心电图ST段回落不良的临床意义及远期预后影响[J].内科危急重症杂志,2013,19(1):16-18.

[8] BULLER CE,FU Y,MAHAFFEY KW,et al.ST-segment recovery and outcome after primary percutaneous coronary intervention for ST-elevation myocardial infarction:insights from the Assessment of Pexelizumab in Acute Myocardial Infarction(APEX-AMI) trial[J].Circulation,2008,118(13):1335-1346.

[9] APPELBAUM E，KIRTANE AJ，CLARK A，et al.Association of TIMI myocardial perfusion grade and ST-segment resolution with cardiovascular magnetic resonance measures of microvasclar obstruction and infarct size following ST-segment elevation myocardial infarction [J]. Thromb Thrombolysis,2009,27(2) :123-129.

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《淮海医药》编辑部

Relationship between ST-segment resolution on ECG and clinical prognosis in patients with acute myocardial infarction treated by percutaneous coronary intervention

SHAORong-rong,HUANGJun-yan,SONGBing-lei．

(TheFirstAffiliatedHospitalofBengbuMedicalCollege,Anhui233000,China)

Objective:To analyze the relationship between poor ST-segment resolution (STR) in ECG and immediate and long-term clinical outcomes in patients with acute myocardial infarction (AMI ) treated by percutaneous coronary intervention (PCI).Methods:72 cases of AMI patients treated with PCI were divided into a poor STR group (STR<50%,29 cases ) and a control group (STR≥50%,43 cases ) according to the STR extent by postoperative1h ECG examination results.Comparison was conducted in terms of the difference of major adverse cardiac events (MACE), length of hospital stay and the left ventricular end-diastolic diameter, left atrial diameter, left ventricular ejection fraction , E/A at 3, 6 and 12 months of follow-up between the two groups.Results:The total incidence of MACE in the poor STR group was 44.83%, higher than 16.28 in the control group, with statistically significant difference (P<0.05).The length of hospital stay in the poor STR group was 18.25±3.71 day, longer than 13.07±2.88 day in the control group, also with statistically significant difference (P<0.05). The left ventricular end-diastolic diameter in the poor STR group patients at 6 and 12months' follow-up was higher than the control group patients in the same period (P<0.05), while the left ventricular ejection fraction was lower than that in the control group in the same period (P<0.05).The left atrial diameter in the poor STR group at 3 months' follow-up was higher than that at 12 months (P<0.05).To the contrary, there was no significant difference between the cardiac function indexes in the control group (P>0.05).Conclusion:The STR on postoperative ECG in AMI patients treated with PCI has predictive value at immediate and long-term prognosis. Poor STR patients may have worse overall outcome and should be more closely watched and seriously treated.

Acute myocardial infarction; Acute disease; Percutaneous coronary intervention; Electrocardiogram; Prognosis

蚌埠医学院第一附属医院 功能科心电图室，安徽 蚌埠 233004

邵荣瑢(1986-)，女，医师，大学。

10.14126/j.cnki.1008-7044.2017.03.002

R 542.22

A

1008-7044(2017)03-0256-03

2016-12-20)