双镜联合治疗完全重复肾合并输尿管结石探讨

杨应雄+邹民+李思强+曹泉

[摘要] 目的 探讨双镜联合治疗完全重复肾合并双输尿管结石的临床特性及诊疗方法。方法 回顾蒙自市人民医院泌尿外科于2014年5月—2015年9月收治的3例完全重复肾、重复输尿管畸形并双输尿管结石患者的临床资料并进行相关文献复习。 结果 3例患者通过行经皮肾镜联合输尿管镜钬激光碎石一次性完全清除结石，术中术后无并发症，术后4周用取出双J管。 结论 经皮肾镜联合输尿管镜是治疗完全重复肾合并双输尿管结石的一种有效可行的方法，值得临床推广。

[关键词] 完全重复肾 重复输尿管畸形；输尿管结石；经皮肾镜；钬激光

[中图分类号] R692.1 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2017）03（b）-0186-03

[Abstract] Objective To discuss the clinical features and diagnosis and treatment method of bimirror in treatment of total duplex kidney and ureteral calculus. Methods The clinical data of 3 cases with total duplex kidney and abnormalities duplex kidney and ureteral calculus treated in Mengzi Peoples Hospital from May 2014 to September 2015 were retrospectively analyzed and the related literatures were reviewed. Results The stones were totally cleared by one time of the three cases of patients by the spleen kidney mirror and ureteroscopic holmium laser lithotripsy and there were no complications in operation and after operation and the double j tube was taken out in four weeks after operation. Conclusion Spleen kidney mirror and transurethral ureteroscopic lithotripsy is an effective and feasible method in treatment of total duplex kidney and ureteral calculus， which is worth clinical promotion.

[Key words] Total duplex kidney abnormalities duplex kidney； Ureteral calculus； Spleen kidney mirror； Holmium laser

完全重復肾重复输尿管畸形是泌尿外科罕见的先天畸形，大约有一半的患者有合并症，如积水、感染、结石等。部份患者需要手术治疗，传统开放的手术对患者损伤大，该院于2014年5月—2015年9月收治了3例完全重复肾、重复输尿管畸形并双输尿管结石患者，用双镜联合治疗，取得良好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

3例患者，2男1女，年龄为44岁、52岁、36岁，左侧2例，右侧1例，均为单侧完全重复肾输尿管畸形。均因肾绞痛入院。B超检查，两例提示：左侧输尿管上段结石并左肾轻度积水声像；1例提示右侧输尿管上段结石并右肾轻度积水声像。入院后3例给予行血常规、凝功能、免疫功能及尿沉渣肝肾功能检测均未见明显异常，尿培养阴性。胸片心电图检查未见异常。泌尿系CT检查两例提示：1左侧输尿管腹段多发结石，并左肾积水（图1、图2），行kub+ivp： 两例示左侧双肾盂、部分双输尿管畸形，双输尿管腹段结石，双肾分泌排泄功能良好（图3、图4）。1例提示右侧输尿管腹段多发结石，并右肾积水，kub+ivp示右侧双肾盂、部分双输尿管畸形，双输尿管腹段结石。

1.2 手术方法

3例患者均采用手术治疗：全麻后，患者取健侧斜卧+膀胱截石位，常规消毒、铺巾，分两组人员操作，一组用输尿管镜从尿道进入患侧输尿管，探查到达输尿管上段，见到上段结石用30 W钬激光碎石，置入5 Fr双J管，考虑是完全重复输尿管，输尿管镜退回膀胱，寻找另一输尿管开口，于双J管内上方找到细小开口，置入斑马导丝，用6.0～7.5 Fr输尿管镜进入困难，置入4 Fr输尿管导管给予人工肾积水，同时另一组人员，于左侧腰部用B超探查见到人工肾积水，用18 G肾盂穿刺针朝向目标肾盏（上组）穿刺，进入肾盏后见尿液流出，置入斑马导丝，逐渐扩张至18-F后把F16操作鞘扩入上组肾盏。经操作鞘进入输尿管上段，见1枚结石约1.5 cm×1.2 cm大小，设置30 W钬激光击碎结石呈粉末状后利用灌注泵冲出结石，检查未见残余结石，拔出输尿管导管，沿导丝放置5-F双J管一根，两根双J管位置正常，留置16号肾造瘘管缝合固定，留置尿管。因第1例患者在术中才证实为完全重复输尿管畸形，所以另外两例患者，在术前虽然未发现是完全重复肾重复输尿管，但是在术中依然先进行输尿管镜探查后发现完全重复，其中1例患者直接用输尿管镜从输尿管进入碎石，未行经皮肾穿刺碎石。

2 结果

3例患者手术顺利，术中术后无明显出血，无输尿管、胸膜、结肠损伤等并发症，术后复查双J管位置正常，无残余结石，2例术后5 d拔除肾造瘘管，术后4周取出两根双J管。2个月后复查彩超患侧肾无积水。

3 讨论

重复肾、重复输尿管为泌尿系统一种少见的先天发育异常性疾病[1]。胚胎期在第4 周时，输尿管芽从中肾管发出，其中近端形成输尿管，如果是中肾管发出两个输尿管芽或其中一个输尿管芽分支过早，则形成完全性重复肾畸形和不完全性重复肾畸形。重复肾盂输尿管畸形文献报道的发病率约为0.8%左右，单侧多见，重复肾重复输尿管的患者约60%无临床症状， 但是合并结石、积水、感染、囊肿等并发症时，出现临床表现就诊，此3例患者均因腰腹部绞痛来诊。

B超检查经济、简便、无创伤，能初步反映重复肾畸形的大小、形态及输尿管扩张、有无肾积水等，是目前诊断重复肾畸形的初筛方法。 但易出现漏诊，该组例患者在门诊行B超检查时均未发现畸形，仅报告患侧输尿管多发结石，可能与该组例患者肾积水轻，输尿管结石呈阶梯样有关；同时也与B超医生经验及仔细程度有关。故输尿管结石患者行CT、IVP检查尤为重要。

IVU作为诊断重复肾、重复输尿管的重要手段，可以准确地反映双肾功能、并能发现重复肾畸形、输尿管异位开口及输尿管开口囊肿，有确诊价值。其优点是可以直接显示重复肾、重复输尿管， 或上肾发育不良、肾功能差， 当肾脏不能显影时，可间接表现肾脏的状态，如肾盏数目较健侧少，肾脏体积小，肾脏位置向外下移位等。其缺点是IVU在上肾不显影时，较易误诊[2]，而该组病例患者肾积水不重，IVP提示为部分输尿管重复畸形，汇合处在盆段，但在手术中发现为完全重复输尿管畸形。重复肾重复输尿管畸形临床分为完全性和不完全性；完全性重复肾重复输尿管畸形患者基本符合Meyer - Weigert定律[3] 。该组病例术中见上组输尿管开口位于内上外侧，下组输尿管开口位于外内方，上组输尿管开口明显小于下组输尿管开口，故在第1次行输尿管镜时发现输尿管在盆段有分叉，处理完下组输尿管结石后又探查另一输尿管开口，在内外方找到细小输尿管开口，无法进入输尿管镜，改用从腰部行上组肾盏经皮肾镜钬激光碎石，术后行KUB（图5）检查证实符合Meyer-Weigert定律。该组病例与梁友月等人[4]对32例此类患者分析得出IVP检查确诊率达97%的结论基本一致。

CT在诊断重复肾重复输尿管畸形中敏感性优于肾盂静脉造影和超声。在B超诊断不清和IVU显影不好时CT更具优势，有助于重复肾的输尿管开口是否存在异常的诊断。CT增强扫描对发现功能差的小肾脏或肾积水的肾脏有重要的诊断意义， 螺旋CT的延迟扫描连续横断面层像及三维重建技术能较好地显示出迂曲的输尿管及异位输尿管开口 [5-6]。特别注意的是，临床医师不能盲目追求MRI、CT等大型检查，而忽略静脉尿路造影检查，即使B超、CT、MRI 阴性，也应行此项检查，在该组病例中IVU发现了双肾盂双输尿管畸形，而CT在1例患者中未被发现，可能与肾盂输尿管扩张不明显有关。

完全双输尿管畸形并膀胱双开口的患者，根据CTU和KUB+IVP结果，初步判断结石所在输尿管位置（上组输尿管、下組输尿管），术中参照Meyer-weigert定律寻找到患支输尿管开口，该组病例完全重复输尿管并双输尿管结石，第1例患者因为IVP回报在盆段汇入，所以术中忽略了另一开口，只有在术中未发现有分叉时，才退出寻找到另一开口。第2、3例吸取经验，根据Meyer-weigert定律找到两个开口，1例采用了上组输尿管行经皮肾镜钬激光碎石，下组输尿管行输尿管镜钬激光碎石，第3例患者未行经皮肾处理，而是直接用输尿管镜分别从两个开口成功进行钬激光碎石取石。3例患者术后无并发症，治疗效果均满意。先天性重复肾盂、输尿管畸形易发生患侧泌尿系统结石，形成原因与下组肾盂输尿管交界处梗阻、膀胱输尿管囊肿或输尿管反流引起反复感染有关。既往遇到1例，部分重复输尿管畸形合并输尿管开口囊肿内多发结石，处理输尿管囊肿同时取出数十粒细小结石，术后恢复良好。因此，在处理结石的同时，应处理其诱发因素。若重复肾重复输尿管畸形合并输尿管囊肿无症状 ， 不引起尿路梗阻可不予治疗 ；若引起重复肾重度积水、感染及上半肾功能不全时，可做上半肾切除术；如术后仍有症状再处理囊肿，可选择输尿管囊肿钬激光或等离子切除术，单纯的囊肿切开术后常常发生膀胱输尿管返流。

重复输尿管畸形合并输尿管结石的患者如果结石小、感染容易控制可以保守治疗；结石稍大，可以选择ESWL；需要手术治疗的患者，方法无统一的标准，原则上选择损伤小的手术[7]；对于中下段结石的患者，主要用输尿管镜治疗，若5.6 Fr输尿管镜也无法到达结石位置，留置双J管管后择期行ESWL治疗[8-9]，或根据术中情况及家属意愿改用经皮肾镜、腹腔镜、甚至于开放手术未尝不可。总之ESWL及输尿管镜是常用的方法，但是若重复肾功能差、结石过大、反复感染，建议开放手术，必要时可切除重复的输尿管或肾脏[10]。

综上所述，随着医疗设备及技术的发展，各种微创治疗已成为重复输尿管畸形合并输尿管结石的首选治疗方式。双镜联合处理此类结石不失为一种新的方式，但是由于此组病例数少，缺乏大样本的研究，在今后工作中继续收集样本总结经验。

[参考文献]

[1] 田勇强，韩世洪，赵开银，等.重复肾输尿管畸形的超声诊断[J].当代医学，2014，18（1）：12-13.

[2] 陈映鹤，张磊.重复肾、重复输尿管畸形的诊断与治疗[J].临床泌尿外科杂志，1998，1（13） ：22-23.

[3] 那彦群，叶章群，孙颖浩，等.2014版中国泌尿外科疾病诊断治疗指南[S].2014：380

[4] 梁友月，郑克立，戴宇平，等先天性重复肾盂、输尿管畸形合并结石的诊断与治疗[J].新医学，2002，33（12）：725-726

[5] 姚聪，徐乐，蒋杰宏，等.微创经皮肾穿刺取石和经尿道输尿管镜碎石治疗嵌顿性输尿管上段结石的疗效比较[J].中外医疗， 2013， 32（14）：99

[6] Pattaras JG，Rushton HG，Majd M.The role of 99mtechnetium dimercap to succinic acid renal scans in theevaluation of occult ectopic ureters in girls with paradoxicalincontinence[J].Journal of Urology，2014（162）：821-825.

[7] Sen S，Ahmed S，Borghol M.Surgical managemnent of complete ureteric duplication abnormalities[J].Pediatr Surg Int，2014，13（1）：61-64.

[8] 付亚军.后腹腔镜下输尿管切开取石术治疗输尿管结石的临床探析[J].中国卫生产业，2014（14）：163.

[9] 陈智新，蔡维山，杨柳平，等.不完全重复输尿管畸形合并结石7例报道[J].国际泌尿系统杂志，2015，30（4）：449-450.

[10] Thambidorai CR，Anuar Z.Magnetic resonance urography in duplex kidney with ectopic ureteral insertion[J].J Indian Assoc Pediatr Surg，2014，16（3）：115-117.