红宝石点阵激光联合强脉冲光治疗黄褐斑102例疗效评价

宋红娟 丁红炜 马国安 王宝娟



·论著·

红宝石点阵激光联合强脉冲光治疗黄褐斑102例疗效评价

宋红娟1丁红炜1马国安1王宝娟2

目的： 评价红宝石点阵激光联合强脉冲激光治疗黄褐斑临床疗效及安全性。方法： 102例黄褐斑患者给予Q开关红宝石点阵激光治疗,能量密度2.5～3.5 J/cm2，2 周后，行强脉冲光治疗。每4周治疗1次，共4次。治疗结束前后对患者进行黄褐斑皮损面积和严重程度指数(MASI)评分，记录复发情况及不良反应。治疗结束后6个月随访判定结果。结果： 痊愈5例(4.90%)，显效69例(67.65%)，好转26例(25.49%)，无效2例(1.96%)，总有效率72.55%。未见明显不良反应。结论： 红宝石点阵激光联合强脉冲光治疗黄褐斑安全、有效。

黄褐斑； 红宝石点阵激光； 强脉冲光

黄褐斑是一种获得性色素代谢障碍性皮肤病，多见于育龄妇女，男女发病比例为1∶9[1]。目前认为可能与妊娠、口服避孕药、内分泌紊乱、某些药物、化妆品、遗传、微量元素缺乏及紫外线照射等多种因素有关[2，3]。黄褐斑易于诊断，但治疗仍面临挑战。目前尚无确切的治疗方案，往往采取综合手段。我科2013年10月至2014年12月运用红宝石点阵激光联合强脉冲光对102例黄褐斑患者在知情同意的情况下进行治疗，取得显著疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 入选102例黄褐斑患者，其中男4例(3.92%)，女98例(96.08%)，年龄26～52岁，平均(34.5±9.8)岁，病程3个月～14年。对每例患者在治疗前都进行详细的问卷调查。Fitzpatrick光生物学分型：III型72例，IV型30例。皮损分布：蝶形型69例，面上部型13例，面下部型12例，泛发型8例，Wood灯检查分为表皮型38例，真皮型30例,混合型34例。

1.2 纳入标准 ①符合中国中西医结合学会制定的《黄褐斑的临床诊断和疗效判定标准》[4]的黄褐斑患者，即①面部淡褐色至深褐色、界限清楚的斑片：②无明显自觉症状；③女性多发，主要发生在青春期后；④病情可有季节性， 常夏重冬轻；⑤排除其他疾病引起的色素沉着。

1.3 排除标准 ①孕妇、哺乳期妇女；②3个月内用过激光治疗、化学剥脱或脱色剂治疗；③现患单纯疱疹；④光过敏；⑤不能坚持完成疗程者。

1.4 方法

1.4.1 治疗机器 Q开关红宝石固体激光(德国阿斯克莱Asclepion公司)，波长694 nm，采用点阵模式；美国科以人公司生产的“王者风范”光子嫩肤机，波长为560～1200 nm。

1.4.2 治疗方法 治疗前拍照存档。 首先彻底清洁皮肤，患者戴好防护眼罩，术者佩戴护目镜。治疗波长694 nm，脉宽10 ns,采用点阵模式，光斑直径7.1 mm×7.1 mm，能量密度2.5～3.5 mJ/cm2，治疗时术者手持治疗头，使光斑与皮肤表面平行，光斑均不重叠，反复扫射2～3次，皮肤潮红为度。治疗参数可根据患者的皮肤色泽、质地、敏感度、皮损部位和颜色深浅进行调节。治疗前在隐蔽部位测试光斑反应，测试3～5 min后，轻微发红即可，避免皮肤出现白霜，则可以此能量进行治疗;若无反应或反应过重将能量调至使测试区皮肤发红为止。治疗后用冰块冰敷20 min。2周后采用美国科以人公司生产的“王者风范”光子嫩肤机，根据患者肤质、皮损特点、治疗次数选择治疗参数。选择使用波长为560～1200 nm的治疗探头，采用双脉冲，第1脉宽为3.5～6.0 ms，第2脉宽为6.0～20.0 ms，延迟时间为25～40 ms，能量密度为15～26 J/cm2，治疗终点为皮肤反应微红，皮损颜色加深，术后冰敷。4周后再进行红宝石点阵激光治疗，重复交替治疗4次。治疗期间，禁止使用其他祛斑美白产品，避免日晒，可适度应用防晒霜。每次复诊时观察色斑消退情况及有无色素沉着等不良反应，并拍照存档，以调整下一次治疗能量。

1.5 疗效评估

1.5.1 疗效观察指标和判定标准 使用黄褐斑皮损面积和严重程度指数(melasma area severity index，MASI)评分，由两位资深皮肤科医生评价每例患者黄褐斑皮损消退情况，并记录起效时间、复发情况及不良反应等。MASI=0.3(DF+HF)AF+0.3(DMR+HMR)AMR+0.3(DML+HML)AML+0.1(DC+HC)AC。其中A=黄褐斑累及区域，0分(正常)，1分(黄褐斑面积占所在区域皮肤面积<10%)，2分(10%～29%)，3分(30%～49%)，4分(50%～69%)，5分(70%～89%)，6分(90%～100%);D=色斑加深程度，0分为不加深，1分为轻微加深，2分为一般加深，3分为明显加深，4分为严重加深;H=色素的均匀一致性，0分为极不一致，1分为轻度一致，2分为中度一致，3分为明显一致，4分几乎完全一致;F=前额部;MR=右面颊部;ML=左颊部;C=下颌;总分范围:0～48分，分数越高，说明黄褐斑程度越重。MASI下降率(%)=(治疗前-治疗后)总分/治疗前总分×100%。痊愈:MASI下降率≥90%;显效:MASI下降率50%～89%;好转:MASI下降率10%～49%;无效:MASI下降率<10%。有效率(%)=(痊愈+显效)例数/总例数×100%。

1.5.2 患者自我评价 治疗结束后4周，要求患者对治疗效果进行评价，评价结果分为非常满意、比较满意、效果一般、不满意。

2 结果

2.1 治疗结果 治疗结束后随访半年，100例(98.04%)出现了不同程度的色斑减轻，无效2例(1.96%)。其中痊愈5例(4.90%)，显效69例(67.65%)，好转26例(25.49%)，有效率72.55%(图1、2)。患者自我评价结果：65例(63.72%)非常满意，21例(20.59%)比较满意，13例(12.75%)效果一般，3例(2.94%)不满意。停止治疗后，5例(4.90%)出现色斑复发，但较原发色斑淡。

图1 1a治疗前；1b治疗后

图2 2a治疗前；2b治疗后

2.2 不良反应 2例患者第一次强脉冲光治疗后出现轻度色素沉着，在后续治疗时降低能量密度，在治疗全部结束后色素沉着基本消失。

3 讨论

黄褐斑病因复杂，易诊难治，目前没有单一的高效的治疗方法。既往治疗黄褐斑的方法包括各种外用药物、激光及联合治疗等，但疗效并不满意。从皮肤组织对激光的吸收曲线可以看出，黑素对694 nm波长的强烈吸收，而血红蛋白和水相对竞争较小，因此红宝石激光能够破坏色素性皮损，而对正常组织损伤很少，在临床上已经广泛用于治疗雀斑、太田痣、纹身等色素增加性皮肤病。但是不建议用于黄褐斑的治疗，因为会加重黄褐斑。点阵模式Q-开关红宝石激光是近几年出现的治疗色素增加性皮肤病的一种新型激光设备。点阵激光工作原理是其产生阵列样排列的微小光束作用于皮肤，皮肤组织水吸收激光能量后，形成多个柱形结构的微小热损伤区，称为微治疗区或微热损伤区(microthermal zone，MTZ)，继而引起一连串的皮肤生化反应[5]使黑素被破坏，从而达到治疗效果。在点阵模式下，激光作用区均匀分散，术后炎症反应轻，色素沉着发生率低。笔者发现不少患者红宝石(694 nm) 点阵激光治疗一次后就会有明显效果。

强脉冲光治疗黄褐斑的原理是特定光谱的强脉冲光穿透皮肤, 被组织中的色素团选择性吸收,引发色素团的破坏、分解,通过自体吸收或经皮渗出;治疗时体表冷却减少了热能传入,减少了热损伤的发生,延迟时间的调整既延长了强脉冲光的作用时间,又降低了热损伤的风险[6,7]。 强脉冲光的优点在于：同时发出连续波长的光(560～1200 nm)，可作用于各层的色素颗粒。 同时，强脉冲光发出强脉冲光子刺激肌肤，使真皮层胶原纤维和弹性纤维产生分子结构的化学变化，恢复其原有的弹性，从而达到消除皱纹、紧致皮肤和缩小毛孔的治疗效果，它还具有抗炎效果，改善皮肤炎症。但是，它属于宽光谱的非相干光，其个体差异和操作因素更易引起不良反应发生，所以，操作时从低能量开始，皮肤微红即可，避免灼伤。张璃等[8]报道红宝石点阵激光联合氨甲环酸治疗黄褐斑有效率65.84%，停止治疗后，8例(6.67%)出现色斑复发。钟文闻等[9]报道红宝石点阵激光联合胶原修复贴治疗黄褐斑总有效率86.7%，有28 例黄褐斑完全消退(46.7%)，患者非常满意，无明显不良反应发生。说明红宝石点阵激光治疗黄褐斑疗效确切，安全性高。刘洪波等[10]报道强脉冲光治疗黄褐斑有效率为56.7%，这与我们的研究结果相比两种激光联合治疗优于强脉冲光单独使用。

红宝石点阵激光可以针对性祛斑，疗效确切，起效快，对真皮顽固性色斑效果好，但停止治疗后容易复发。强脉冲光对于表皮色斑效果好，治疗效果不易反弹。但见效比较慢。红宝石点阵激光联合强脉冲光可扬长避短，优势互补，提高疗效；同时减少了同一种激光多次治疗发生不良反应的几率。另外，红宝石点阵激光和强脉冲光治疗后患者皮肤反应轻，没有停工期，依从性好。但本文尚未对三型黄褐斑激光治疗情况分组进行对比，有待进一步研究。

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[2] 史先花,张峻岭,康元,等.黄褐斑338例临床分析[J].中国皮肤性病学杂志,2013,27(4):357-360.

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[8] 张璃,林孝华,唐东阳.红宝石点阵激光联合氨甲环酸治疗黄褐斑临床观察[J].中国皮肤性病学杂志,2012,26(12):1139-1141.

[9] 钟文闻,王德坚.红宝石点阵激光联合胶原修复贴治疗黄褐斑的临床观察[J].中国美容医学,2014,23(20):1711-1713.

[10] 刘洪波,张宏,何安平.强脉冲光治疗黄褐斑临床疗效观察[J].临床皮肤科杂志,2006,35(4):249-250.

(收稿：2015-08-03 修回：2015-09-03)

Assessment of therapeutic efficacy of ruby dot matrix laser combined with intense pulsed light in the treatment of 102 patients with melasma

SONGHongjuan1,DINGHongwei1,MAGuoan1,WANGBaojuan2.

1.DepartmentofDermatology,HarrisonInternationalPeaceHospital，Hengshui053000,China; 2.DepartmentofTraditionalChineseMedicine,HengshuiSecondPeople'sHospital,Hengshui053000,China

s:SONGHongjuan,E-mail:sshhjj1982@126.com

Objective: To assess the efficacy and safety of ruby dot matrix laser combined with intense pulsed light in the treatment of melasma. Methods: One hundred and two patients with melasma were firstly treated with ruby dot matrix laser (energy density of 2.5～3.5 J/cm2) and followed by intense pulsed light after 2 weeks. The treatment was repeated every 4 weeks for 4 times. The severity and the area of melasma were assessed by melisma area severity index (MASI). The recurrence and adverse reaction were also assessed. The therapeutic efficacy was assessed in 6 months after the end of the treatment. Results: Five patients (4.90%) were cured, 69 patients (67.65%) improved remarkably, 26 patients (25.49%) improved and 2 patients were not effective. There were no side effects in all the patients. Conclusion: Ruby dot matrix laser combined with intense pulsed light is safe and effective in the treatment of melasma.

melasma; ruby dot matrix laser; intense pulsed light

1河北省衡水市哈励逊国际和平医院皮肤科,053000 2河北省衡水市第二人民医院中医科,053000

宋红娟，E-mail: sshhjj1982@126.com