多功能电离子联合ALA-PDT及干扰素治疗宫颈尖锐湿疣疗效评价

李志瑜 陶 玥 包 军 周 映 后文俊 刘 军



·论著·

多功能电离子联合ALA-PDT及干扰素治疗宫颈尖锐湿疣疗效评价

李志瑜 陶 玥 包 军 周 映 后文俊 刘 军

目的： 评价多功能电离子联合5-氨基酮戊酸光动力及重组人干扰素肌肉注射治疗宫颈尖锐湿疣的疗效。方法： 将240例宫颈尖锐湿疣患者随机分为4组。A组多功能电离子烧灼治疗后行ALA-PDT治疗，每周1次及重组人干扰素50 μg肌肉注射，每周3次，连续4周。B组电离子烧灼后行ALA-PDT治疗，每周1次，共4次；C组多功能电离子烧灼后肌注重组人干扰素，每周3次，连续4周；D组仅使用多功能电离子烧灼。所有患者末次治疗结束后每月复诊1次，连续3次。并于末次治疗结束后的第4、8和12周进行复发率评估。结果： 共189例患者完成治疗和随访。随访3个月后，A、B、C、D各组患者痊愈率分别为96.08%，83.67%，81.25%及53.66%,各组HPV清除率分别为74.51%，53.06%，50.00%及12.20%。结论： 多功能电离子联合5-氨基酮戊酸光动力及重组人干扰素肌肉注射治疗宫颈尖锐湿疣的疗效满意。

宫颈尖锐湿疣； 多功能等离子； 5-氨基酮戊酸光动力； 重组人干扰素

尖锐湿疣(CA)是一种由人乳头瘤病毒(HPV)引起的性传播疾病。皮损多见于外生殖器及肛周，也可见于肛管、阴道及宫颈等部位。CA常见的病原体为低危型HPV6、HPV11等，亦可由高危型HPV16、HPV18等所致。HPV不易从表皮清除，女性高危型HPV感染者约3%发展成宫颈癌，持续高危型HPV感染是导致并维持宫颈瘤样病变III期至宫颈癌的必要条件。2009年1月至2016年1月，我们采用多功能电离子联合5-氨基酮戊酸光动力(5-aminolevulinic Acid Photodynamic Therapy, ALA-PDT)及重组人干扰素(IFN)治疗宫颈CA，疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料 入选240例来自我院皮肤科门诊的女性患者。所有患者有性行为史，符合CA诊断标准，临床确诊宫颈有CA疣体，并醋酸白试验阳性和(或)组织病理确诊，宫颈脱落细胞查HPV阳性，未进行过任何治疗。无治疗禁忌及自身免疫性疾病，未使用糖皮质激素等免疫制剂。随机分为A、B、C、D 4组，每组60例。最终完成治疗和随访的患者189例，年龄15～45岁，病程1周～5个月。其中A组51例，B组49例，C组48例，D组41例。4组患者年龄、病程及疣体数目及大小均无统计学差异，具有可比性(P>0.05)。 因严重不良反应终止治疗者，不列入疗效评价，但列入安全性评价。

1.2 宫颈脱落细胞HPV检测 入选的所有患者治疗前、后均采用反向斑点杂交技术对标本进行HPV 型别研究，包括高危型HPV16，18，31，33，35，45，51，52，55，56，58，59，61，66，68，73，83 和低危型HPV6，11，40，42，53，54共23 种HPV-DNA 亚型。采用一次性宫颈脱落细胞采集器收集脱落细胞，使用HPV 基因分析检测试剂盒进行基因型别研究，实验步骤严格按试剂盒(深圳亚能生物有限公司)说明书操作。

1.3 治疗方法 A组患者用THPD-III型多功能电离子治疗仪(南京台华高新技术研究所生产)烧灼祛除疣体后立即进行ALA-PDT治疗(ALA，艾拉，118 mg/瓶，上海复旦张江生物医药股份有限公司，使用前根据皮损面积新鲜配制成20% ALA 溶液。激光治疗仪由上海复旦张江公司提供，波长635 nm，最大输出功率300 mW)。用聚维酮碘溶液消毒宫颈疣体及宫颈周边黏膜和阴道壁后，电离子烧灼疣体，输出功率为1.0 J，治疗范围宽于皮损区约2～3 mm。将20% ALA 溶液滴于脱脂棉球上，覆盖术后创面上，覆盖范围包括创面周围外观正常的宫颈黏膜( 约5 mm内)；固定封包4 h后，局部垂直照射能量100 mJ/cm2的半导体激光20 min，两次治疗间隔时间7～10天，共4次，如在治疗期间有新发疣体，再次电离子烧灼后立即进行ALA-PDT，如果无新发疣体，则仅进行ALA-PDT。同时肌肉注射重组人干扰素α1b注射液50 μg，每周3次，连续4周。B组使用多功能电离子烧灼后立即ALA-PDT，方法同A组。C组使用多功能电离子烧灼后肌注重组人IFN，方法同A组，每1～2周复诊1次，有新疣体出现，再次进行电离子烧灼治疗，不超过4次。D组单独使用多功能电离子烧灼治疗，方法同A组，第1次治疗结束后，每1～2周复诊1次，出现新疣体的处理方法同C组。4组患者均于末次治疗后每月复诊1次，连续随访3个月。观察疣体复发情况，治疗和随访期间嘱患者禁性生活，遇经期时治疗向后顺延。

1.4 疗效判定标准 疣体完全脱落，醋酸白试验阴性，治疗后连续3个月无复发者为临床治愈；宫颈出现新生疣体者除外再感染后视为复发，并对患者于末次治疗后的第4，8 和12 周时进行复发率评估。

1.5 统计学方法 采用SPSS 19.0软件，进行person χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 痊愈率及复发率 末次治疗结束后，A、B、C、D组所有患者疣体均脱落。连续随访3个月，A组于第1、2个月各复发1例，第3个月内无复发病例；B组第1个月复发4例，第2个月复发3例，第3个月复发1例；C组第1个月复发5例，第2、3个月各复发2例；D组第1个月复发10例，第2个月复发6例，第3个月复发3例。4组患者治愈率及复发率差异，见表1。

表1 随访3个月后A、B、C、D组痊愈率及复发率比较

2.2 宫颈HPV感染情况 A、B、C、D各组HPV感染情况,见表2。经卡方检验，4组HPV感染情况分布无统计学差异(χ2=1.281，P>0.05)。

表2 A、B、C、D 4组HPV感染情况 例

表3 随访3个月后A、B、C、D组HPV清除率

2.4 不良反应 完成治疗和随访的189例患者均无严重不良反应。所有患者治疗后均无感染、溃疡、瘢痕形成或宫颈畸形发生，局部组织结构完好。所有患者在进行电离子治疗时均无明显疼痛等不适，A、B组部分患者在照光时伴有轻度下腹部坠胀感，局部出现轻度烧灼或刺痛感，均可忍受，不影响治疗，治疗结束数小时即可自行消失，无需特殊处理；治疗后持续1周左右患者可出现阴道分泌物增多，有血性分泌物伴部分块状痂皮排出，少于月经量，清洗后可自行缓解。A组及C组部分患者在第1次肌注IFN后，出现发热、关节肌肉酸痛、乏力等不适症状，经休息，多饮水或者服用解热镇痛药后上述症状均于24 h内消失，多数患者再次重组人IFN肌注后均未再出现上述不良反应，均不影响继续治疗。

A组9例患者被剔除，其中5例未及时复诊，4例失访；B组11例患者被剔除，其中3例治疗和随访期间加用了IFN，4例未及时复诊，4例失访；C组12例患者被剔除，其中5例加用了ALA-PDT治疗，2例自行停用了IFN，3例未及时复诊，2例失访；D组19例患者被剔除，其中5例加用了ALA-PDT，6例加用了IFN，4例加用了ALA-PDT及IFN，4例失访。

3 讨论

CA治疗方法较多，但是易复发。造成CA 复发的重要原因是疣体周围存在亚临床感染病灶，也与患者机体免疫抑制，细胞免疫低下有关，这也是HPV 进入机体后长期持续大量复制的主要原因。机体的细胞免疫应答在决定 HPV 感染的转归、复发甚至恶性转化上发挥了关键作用。故在CA的治疗上应从祛除肉眼可见疣体、清除亚临床病灶及潜伏感染，提高患者机体功能几方面进行。

女性生殖器CA治疗方法较多, 如电离子烧灼、冷冻、外用药物等，均为祛除肉眼可见的病灶。宫颈部位隐蔽，因而患者自行外用药物受到限制，故我们选用了多功能电离子烧灼祛除疣体，能够准确对肉眼可见疣体进行烧灼治疗，可在治疗过程中根据疣体大小及治疗反应调节能量，控制烧灼的范围大小和深浅，达到即刻清除疣体，在烧灼的同时也有止血功能，故术中出血少。因烧灼深浅可调控，故不至于烧灼过深而导致宫颈疤痕形成，且在治疗过程中患者无明显不适，为清除宫颈肉眼可见疣体的一个有效手段。

原发CA周围外观正常的皮肤黏膜存在HPV亚临床感染是CA复发的原因之一。本研究所有患者均于术前术后使用醋酸白试验以便发现亚临床感染，较明显的亚临床感染可通过醋酸白试验诊断,而较隐匿的亚临床感染病灶或潜伏感染不易被发现。扩大治疗范围虽可降低CA的复发率,但也不能彻底防止CA复发，且创面大，愈合时间长，患者难以接受。

目前ALA-PDT 也用于亚临床感染的检测及治疗。ALA作为光敏剂，可动态浓集于增生异常、生长活跃的CA组织，在一定波长光照下，产生光动力超敏化反应，造成细胞器损伤，从而破坏目标组织达到治疗目的[1]。外源性ALA进入体内后，可被增生活跃的HPV感染细胞选择性吸收，并积聚在增生细胞或组织内形成较高浓度，导致细胞内积聚过量的具有强光敏性物质(原卟啉Ⅸ)，发生化学反应，产生单线态氧等多种活性氧化物，引起细胞膜、线粒体和核酸损伤，使细胞坏死、凋亡，从而杀伤病变细胞。ALA-PDT不仅可以去除肉眼可见的疣体，还可破坏潜在HPV感染的细胞。故ALA-PDT既治疗宫颈CA[2]，也治疗宫颈HPV感染。任荣鑫等用ALA-PDT治疗宫颈高危型HPV感染，随访3个月后，HPV清除率明显较对照组高[3]。陆威等研究发现，单用ALA-PDT治疗宫颈尖锐湿疣，达到疣体完全清除所需次数明显较联合电离子烧灼多[4]。故本研究采用电离子烧灼祛除疣体后，使用ALA-PDT清除亚临床病灶及潜伏HPV感染。而临床工作中，即便采用物理方法联合ALA-PDT治疗，CA仍有较高的复发率[5]。

造成CA复发的另一重要原因与患者细胞免疫功能异常有关。IFN由灭活的或活的病毒作用于易感细胞后，由易感细胞基因组编码而产生的一组抗病毒物质，是一种广谱抗病毒药，对RNA病毒及DNA病毒均有抑制作用。其药理作用是通过靶细胞膜上的受体结合，使细胞膜发生变化，进而激发细胞内抗病毒蛋白基因，指导合成抗病毒蛋白，从而抑制病毒复制；IFN还可以调节机体的免疫功能：提高吞噬细胞的吞噬功能，提高淋巴细胞功能，增强自然杀伤细胞功能，增强宿主对HPV感染的防御反应；还具有抗增殖作用，可以防止HPV的重新感染及亚临床湿疣的发展；还可以促进局部伤口的愈合，缩短疗程，减少复发。Mosa 等使用IFN治疗免疫功能异常的再生障碍性贫血患者CA，取得显著疗效[6]。有研究发现IFN能调节和改善患者的Th1/Th2细胞因子免疫失衡[7]，该作用可能是其治疗和减少CA复发的机制。因此，在清除CA病灶后肌注IFN，既可通过其抗病毒作用消灭局部残存病毒，又能对患者起免疫调节作用，提高患者的抗病毒能力。IFN用于治疗CA的方式有皮损内注射、外涂及系统应用。本组患者病变部位为宫颈，皮损内注射及外涂均操作不便，因此选择肌注IFN。

近年来有较多作者使用物理治疗联合ALA-PDT，或物理治疗联合IFN治疗宫颈尖锐湿疣，鲜有三者联合治疗的报道。我们联合电离子烧灼、ALA-PDT及IFN治疗宫颈CA，达到祛除肉眼可见疣体、清除潜伏病毒及提高机体免疫功能等目的。该实验结果显示多功能电离子烧灼联合ALA-PDT及IFN治疗宫颈CA，治愈率及HPV清除率较高，复发率低，副反应可耐受，疗效满意。

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[2] Wang HW, Zhang LL, Miao F, et al. Treatment of HPV infection-associated cervical condylomata acuminata with 5-aminolevulinic acid-mediated photodynamic therapy[J]. Photochem Photobiol,2012,88(3):565-569.

[3] 任荣鑫,米霞,李军,等.尖锐湿疣患者合并宫颈高危型HPV感染的光动力治疗[J].中国艾滋病性病,2014,20(4):266-268.

[4] 陆威,康剑梅,潘卫利.ALA-PDT联合高频电离子治疗宫颈尖锐湿疣的临床观察[J].中国皮肤性病学杂志,2010,24(9):835-837.

[5] 周美凤，罗光浦，黄少飞.5-氨基酮戊酸光动力疗法联合CO2激光治疗宫颈尖锐湿疣疗效观察[J].中国皮肤性病学杂志,2011,25(3):243-244.

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[7] Bu X, Li M, Zhao Y, et al. Genetically engineered Newcastle disease virus expressing human interferon-λ1 induces apoptosis in gastric adenocarcinoma cells and modulates the Th1/Th2 immune response[J]. Oncol Rep,2016,36(3):1393-1402.

(收稿：2016-10-30 修回：2016-11-26)

Efficacy of electrocauterization combined 5-aminolevulinic acid photodynamic therapy and interferon injection in the treatment of cervical condyloma acuminatum

LIZhiyu,TAOYue,BAOJun,ZHOUYing,HOUWenjun,LIUJun.

DepartmentofDermatology,GulouAffiliatedHospitalofNanjingUniversity.Nanjing210008,China

LIZhiyu,E-mail:sophyyy0653@sina.com.cn

Objective: To assess the efficacy of electrocauterization combined 5-aminolevulinic acid photodynamic therapy and interferon injection in the treatment of cervical condyloma acuminatum (CA). Methods: Two hundred and forty patients with cervical CA were divided into 4 groups randomly. All the patients were treated with electrocauterization to remove the lesions and those were given additional 5-aminolevulinic acid photodynamic therapy immediately once a week and interferon injection, 3 times a week for 4 weeks in group A, 5-aminolevulinic acid photodynamic therapy in the group B, interferon injection in the group C. All the patients were followed up for 3 months after the last treatment. Results: One hundred and eithty-nine patients completed the treatment and follow-ups. The cure rates were 96.08%, 83.67%, 81.25% and 53.66% and the clearance of HPV were 74.51%, 53.06%, 50.00% and 12.20% in the group A, B, C and D, respectively. Conclusion: Electrocauterization combined 5-aminolevulinic acid photodynamic therapy and interferon injection is effective in the treatment of cervical CA.

cervical condyloma acuminatum; electrocauterization; 5-aminolevulinic acid photodynamic therapy; interferon

项目：江苏省自然科学基金青年基金(编号:BK20150111)

南京大学医学院附属鼓楼医院皮肤科,江苏南京,210008

李志瑜，E-mail: sophyyy0653@sina.com.cn