医学生临床实习带教中师生自评互评调查分析与对策思考

瞿 生，陈锡霖，李 红，陈锦润

（云南省文山州人民医院，云南 文山 663000）

医学生临床实习带教中师生自评互评调查分析与对策思考

瞿 生，陈锡霖，李 红，陈锦润

（云南省文山州人民医院，云南 文山 663000）

目的 通过问卷调查分析师生在临床实习带教中存在的问题，进一步改进实习、带教方法，提高实习、带教质量。方法 设计调查问卷，从收治病人、书写病历、疾病鉴别诊断、实践技能操作、医疗查房、教学查房、教学病例讨论7个环节进行调查，整理分析数据。结果 教师带教和学生实习都存在一些问题，师生自评、互评结果存在较大差距，自评分明显高于互评分。结论 强化带教教师教学意识、改进带教方法，增强医学生对实习重要性的认识、培养临床技能等需要重点关注。

临床实习；带教；自评；互评；教学质量

临床教学质量评价是教学管理的重要环节之一，我院是右江民族医学院、广东医科大学、昆明理工大学的非直属附属医院，也是多所医学院校的临床教学实习基地，教学任务繁重，教师带教质量和医学生实习质量是职能部门监管的核心内容。为了全面掌握带教、实习情况，了解教与学的具体过程，作出综合、客观的评价，使教学逐步规范化、科学化，提高临床实习带教质量，培养合格的医学人才，我们采用师生自评和互评的方法进行调查，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象

51名带教教师和2015年1月至2016年4月在我院实习且即将结束的74名临床医学专业实习生，其中本科生58名，专科生16名。

1.2 调查内容

实习过程中最常见且必须教、必须学的7个临床技能：收治病人、书写病历、疾病鉴别诊断、实践技能操作、医疗查房、教学查房、教学病例讨论。问卷内容相同，自评问卷以第二人称描述，互评问卷以第三人称描述，根据我院临床教学有关评分标准评分，如收治病人时教师能否认真指导学生或者学生是否在教师的指导下全面仔细询问病史、体格检查，结合辅助检查综合分析病情后做出诊断及鉴别诊断，制订治疗计划等；书写病历（病程）时教师能否认真检查和修改，并指出优缺点及存在的问题，学生能否通过详细询问病史、体格检查，获得第一手资料来书写病历，并结合相关辅助检查结果进行分析判断等；实践技能操作中教师的指导或学生的操作是否规范等；医疗查房、教学查房、教学病例讨论时师生能否达到相关标准要求等。达到A标准说明教师带教及学生实习比较规范，达到B标准则说明不够规范。

1.3 调查方法

调查以座谈形式展开，统一讲解填表方法和注意事项，以无记名方式现场填写并收回问卷；带教教师问卷则分发到相关科室现场填写并收回。互评问卷不针对个人，是总体教学状况的评价。

1.4 统计方法

发放学生问卷74份，回收有效问卷70份，有效回收率94.6%；发放教师问卷51份，回收有效问卷51份，有效回收率100.0%。

2 结果（见表1，图1、2）

（1）收治病人环节。教师自评和学生评价结果：90.2%的教师和42.9%的学生认为教师在收治病人时能够指导学生全面仔细询问病史、体格检查，结合辅助检查结果综合分析病情后做出诊断及鉴别诊断，制订治疗计划，并进行问诊讲评和查体示范；57.1%的学生评价带教教师主要是指示开医嘱，很少解释为什么这样用药及进行相关辅助检查，教师自评和学生评价结果存在明显差异。学生自评与教师评价结果：64.3%的学生和70.6%的教师认为学生在收治病人时能够达到A标准，评价结果基本一致；35.7%的学生主要跟随教师询问病史和简单体格检查，按教师指示开医嘱，很少自己动脑。

（2）书写病历环节。教师自评和学生评价结果：90.2%的教师及80.0%的学生认为带教教师能认真检查和修改学生书写的病历，并指出优缺点及存在的问题；只有9.8%的教师及20.0%的学生认为教师不认真修改，偶尔检查，且主要是改错别字，很少认真审修、点评，教师自评和学生评价结果接近。学生自评与教师评价结果：58.6%的学生和74.5%的教师认为学生能够全面询问病史、体格检查，获得第一手资料来书写病历，且能结合相关辅助检查结果分析、整理记录，制订治疗计划；41.4%的学生和25.5%的教师认为学生书写病历时仅仅是复制、粘贴带教教师的首次病程记录，很少自己分析判断。

（3）疾病鉴别诊断环节。教师自评和学生评价结果：76.5%的教师和40.0%的学生认为教师能够根据收集的资料列出可能诊断，并和学生一起逐一比较印证，最后得出诊断；60.0%的学生认为教师仅根据病史、体格检查、辅助检查结果直接告诉学生鉴别诊断。学生自评与教师评价结果：57.1%的学生和74.5%的教师认为学生能根据条件列出各个可能诊断，运用排除法逐一比较异同点，最后得出诊断；42.9%的学生认为自己仅仅是根据教师的判断或辅助检查结果做出诊断。相对来说，学生的评价比较客观，也说明学生目前仍存在被动接受教师灌输、过度依赖辅助检查的问题。

表1 师生互评和自评结果[n（%）]

图1 针对带教教师指导情况的师生评价结果

图2 针对实习情况的师生评价结果

（4）医疗查房环节。教师自评和学生评价结果：80.4%的教师和42.9%的学生认为教师能够带领学生观察病情，找疑点、问题，结合临床表现及辅助检查结果综合分析，并就治疗中存在的问题进行提问、讨论，教师自评和学生评价结果差异明显；57.1%的学生认为教师主要是指示学生开医嘱、检查单，写病程等。学生自评与教师评价结果：57.1%的学生认为自己只起到助手或秘书的作用，而80.4%的教师认为学生能够达到A标准。

（5）实践技能操作环节。教师自评和学生评价结果：74.5%的教师和65.7%的学生认为教师能够布置适合学生的任务，放手不放眼，在操作中纠正、示范、指导，详细讲解注意事项。学生自评与教师评价结果：51.4%的学生和25.5%的教师认为学生对操作兴趣不大，担心不能很好地完成相关操作。随着高校逐年扩招，医疗教学资源的增加远远跟不上学生数量增长的速度。缺乏场地、缺乏带教教师、学生因就业压力导致的实习期“心不再焉”，教学医院对学生教学查房、业务学习或技能培训缺少规范化管理等问题已经引起关注[1]。

（6）教学查房环节。教师自评和学生评价结果：72.5%的教师和54.3%的学生认为教师准备充分、流程规范、问题设计合理，能认真听取学生汇报，在学生体格检查时能及时纠正、示范、点评、归纳总结；45.7%的学生则认为教师查房前准备不充分，临时选择病例进行灌输式讲解，较少示范、点评。学生自评与教师评价结果：65.7%的学生和66.7%的教师认为学生能根据教师要求预先熟悉病人病情、查阅相关文献资料，准备好回答教师可能提出的问题以及需要问教师的问题；34.3%的学生认为自己查房前很少预先与病人沟通交流、不熟悉病情，也没有查阅相关文献资料，查房当天跟随大家听取汇报、观摩，很少提问或回答问题。

（7）教学病例讨论环节。教师自评和学生评价结果：84.3%的教师和58.6%的学生认为教师能够深入浅出地设置问题并回答学生提问，开阔学生视野、培养临床思维；41.4%的学生认为教师准备不充分，提问太过随意，引导性不强。学生自评与教师评价结果：54.3%的学生和54.9%的教师认为学生能够预先熟悉病人诊治过程，查阅文献，做好案头准备，积极参与，提出自己的意见、建议；45.7%的学生认为自己讨论前没有做好准备，主要是听取教师的分析、推理，很少提问或回答问题，遇到疑难或死亡病例讨论时更是一片茫然。

3 思考与对策

对比教师自评和学生评价结果发现，教师自我评价相对较高，两者有较大差异。可能的原因：一是部分教师带教意识强，临床带教水平确实达到了相应标准；二是出于面子原因，自评时就高不就低；三是带教意识差，没有仔细阅读问卷调查内容就选择A标准打钩。学生自评和教师评价结果差别不大，说明学生能够比较客观地自我评价和评价教师，希望得到教师的关注、重视，也反映出学生在实习中主动性、积极性不高，习惯被动服从。基于此，我们将积极思考、探索，进一步提升临床实习带教质量。

3.1 把临床带教工作贯穿在一切医疗行为中

收治病人、医疗查房是教师临床带教中最基础的工作，有时由于工作繁忙、师资力量不足、教学意识淡薄及教学查房标准不统一等因素影响，导致临床教学查房流于形式[2]。因此，需加强这方面教育。通过询问病史与体格检查、开具辅助检查单、判读外院及本院门诊辅助检查结果等，做出鉴别诊断、得出初步诊断、制订治疗计划，是学生直接参与接诊病人，掌握询问病史技巧、体格检查方法，培养临床思维、人文关怀的开始，也是书写医疗文件（病历、病程记录）的第一手资料来源。教师在医疗查房时的带教情况令人担忧，只有42.9%的学生评价带教教师能够达到A标准，与教师自评的80.4%，差距太大，所以就自评和他评（被评）的可信度而言，我们倾向于采纳他评结果。带教不仅是精心准备的教学查房、病例讨论等临床教学活动，还应该贯穿在一切诊疗行为中。

3.2 强化教师带教意识、学生主动学习（实习）意识及责任意识是提高临床教学质量的关键

部分教师缺乏带教意识，只知道让学生开检验单、写口头医嘱、打杂等，这种任务式的教学使实习成为走过场，学生达不到掌握基本操作技能、建立基本临床思维、培养分析解决问题能力的要求[3]。教师的教学理念和学生的学习意识是提高临床带教质量的基本条件之一，有认知才会有行为，所以，强化教师教学意识和学生学习意识、规范带教工作是提高带教质量的关键。技能操作带教时，教师不规范操作现象普遍存在，而且由于医患关系紧张、学生惰性等原因，学生动手机会不多。41.4%的学生书写病历（病程）时，仅仅是把带教教师的首次病程记录作为原材料复制、粘贴，主动学习意识较差，责任心不强，依赖性较强。从师生在教学查房、病例讨论中的表现可以看出，师生对其重视程度都不够，不熟悉流程，案头准备不充分，学生主动参与意识较差，没有体现以学生为中心、教师为引导教学理念。

3.3 加强师资队伍建设是提高临床教学质量的重中之重

加强师资队伍建设是教学管理的重要环节，关系到能否培养出优秀的医学生。师资队伍的教学能力和教学水平决定着临床教学质量，一流的师资队伍才能带出一流的学生。为此，我院除坚持每年1～2次的院内培训外，还积极组织教师参加医学院校组织的各种培训，派教师到当地卫生学校授课等。同时，针对临床教师基础理论知识薄弱，系统讲解能力不强等问题，组织临床教学比赛，如教研室集体备课比赛、PPT模板制作比赛、临床小讲课比赛、双语课堂教学比赛等，把丰富但又碎片化的临床经验系统化，归纳、总结、上升到理论高度，营造良好的教学氛围，引导临床医生热爱教学，树立教书育人、教学促医意识，不断提高教学能力，为社会培养优秀的后备医务人员。

临床实习是医学教育的重要阶段，教学内容复杂，涉及面广，实践性强，主要任务是促进学生将理论知识应用于实践，培养临床思维能力、综合分析能力、解决问题能力等，达到“全球医学教育最低基本要求”中的“临床技能”要求：系统的病史采集和书写病历能力、实施系统体格检查的能力、运用各种检查手段的能力、对常见疾病初步诊断和初步处置的能力等[4]。

在教学管理中，很多单位都非常重视学生对教师的评价，将其作为教学质量监控评估体系的重要环节[5]。我们开展学生和教师自评及互评，有利于找出问题，提高教学质量。但由于调查人数不是很多，不一定能反映所有问题，因此还需在今后工作中进一步研究探索。

[1]刘英，马英.昆明医科大学临床医学毕业生职业胜任力现状调查报告[J].昆明医科大学学报，2013（9）：147-150.

[2]周仲佑，苏汝好，吴进军，等.强化临床教学查房的措施探讨[J].广东医学院学报，2014，32（5）：756-757.

[3]罗维贵.论临床实习病区教学与医学生能力培养[J].右江民族医学院学报，2012（5）：689-691.

[4]佟矿.医学院校学生临床技能监控系统的构建[J].韶关学院学报，2013，34（4）：87-90.

[5]刘艳华，黄晓璐，宋晶晶，等.基于学生评教问卷调查分析卫生职业教学质量[J].卫生职业教育，2016，34（19）：35-36.

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1671-1246（2017）09-0109-03