依达拉奉治疗急性期脑出血的有效性及合理性评价

高志清

【摘要】 目的：对依达拉奉治疗急性期脑出血的有效性进行观察，进而对该疗法的合理性作分析、评价。方法：将72例急性期脑出血患者随机分为两组，治疗组在常规治疗基础上，加用依达拉奉治疗14 d，观察两组神经系统功能缺损评分变化，并作统计学分析。结果：治疗前后两组间神经功能评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。两组临床疗效比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论：依达拉奉治疗急性期脑出血未见确切效果，其应用的合理性有待进一步论证。

【关键词】 依达拉奉； 脑出血； 脑梗死； 自由基； 缺血半暗带； 出血半暗带

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.9.073 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2017）09-0130-02

脑出血（ICH）是指脑实质内的自发性出血，是一种危害极大的严重疾病，发病率每年约70/10万人口，占我国卒中患者的30%左右，病死率和致残率均高。引起本病的原因较多，其中，高血压性动脉硬化最为常见。内科治疗主要是降低颅内压、积极保护血肿周围脑组织，出血量大者可采取手术清除血肿。目前为止，还没有从根本上改善本病治疗现状和预后的有效方法。近年来，应用依达拉奉治疗急性期脑出血的报道颇多，笔者所在医院也从2015年1月开始正式采用该疗法，经过72例观察对象的比较，未见其确切的治疗作用，提示依达拉奉治疗脑出血，其合理性需进一步论证，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

入选标准：2015年1月-2016年6月脑出血患者，发病时间不超过48 h，年龄<75岁，经头颅CT检查确诊，出血量≤40 ml，无重大心脏、肝脏、肾脏、呼吸系统基础疾病，无严重卒中后遗症，同意接受内科治疗者；并除外脑瘤、蛛网膜下腔出血、血液系统疾病、脑炎、脑外伤等。共72例，随机分成两组：治疗组36例，其中，男24例，女12例，平均年龄（55.28±8.89）岁，基底节区脑出血21例，脑叶出血11例，小脑出血3例，腦干出血1例，有高血压基础29例；对照组36例，其中男26例，女10例，平均年龄（54.97±9.29）岁，基底节区脑出血23例，脑叶出血10例，小脑出血2例，脑干出血1例，有高血压基础27例。两组的性别、年龄分布、主要基础疾病、临床表现等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），有可比性。

1.2 治疗方法

两组患者入院后均常规予卧床休息、控制脑水肿、控制高血压、处理并发症等治疗。治疗组在上述基础上，予依达拉奉30 mg，用生理盐水100 ml稀释，每日静滴2次，共14 d。

1.3 疗效评价标准

按1995年版《脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准》进行疗效评价，以治疗前和治疗第14天的分值、生活能力变化情况，划分为：（1）基本治愈，功能缺损评分减少91%～100%，病残程度为0级；（2）显著进步，功能缺损评分减少46%～90%，病残程度为1～3级；（3）进步，功能缺损评分减少18%～45%；（4）无变化，功能缺损评分减少0～17%；（5）无效，功能缺损评分增加或死亡[1]。总有效为前三项之和。

1.4 统计学处理

本次研究所得数据都通过SPSS 19.0统计软件进行分析与统计，计量资料用（x±s）表示，比较用t检验，计数资料以率（%）表示，比较用字2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗前后神经功能缺损评分比较

治疗前后两组间神经功能评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2 临床疗效比较

两组临床疗效比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

3 讨论

作为一种自由基清除剂，依达拉奉从2004年起，广泛用于脑梗死急性期治疗，疗效得到公认，并获《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》推荐，印证了近些年来，脑梗死及“缺血半暗带”病理生理的研究成果。随后该药用于脑出血的治疗，其理论依据是：脑血肿周围，存在着与脑梗死病理特点相似的“缺血半暗带”。然而此论点并未得到广泛认同，所以，依达拉奉治疗脑出血，其合理性值得商榷。

目前已知，脑梗死的损伤机制主要为：脑血运障碍后，局部缺血缺氧、能量代谢障碍、酸中毒及再灌注等，启动了一系列交互作用的“损伤级联反应”，包括自由基爆发、兴奋性氨基酸毒性作用、钙离子超载、炎症反应、坏死与凋亡等，形成了由中央坏死区、周围缺血半暗带组成的梗死灶；其中，缺血再灌注损伤导致的自由基爆发是关键环节，在脑损伤的发生和发展中起重要作用，也是依达拉奉的治疗靶点[2-3]。可见，依达拉奉治疗脑梗死，其理论脉络是清晰的。

脑出血的情况则复杂得多，关于脑血肿周围病变组织，是否等同于脑梗死缺血半暗带，一直存在分歧，这牵涉到依达拉奉治疗脑出血的适宜性问题。越来越多的证据表明，两者之间是有本质差别的，（1）始动因素：与脑梗死不同的是，缺血再灌注损伤，并未参与脑出血损伤的形成过程[4]，血肿周围的血流量下降，实质上是局部脑组织代谢率下降所致，是组织需血量下调的适应性反应，短期可自行恢复，为可逆性改变，且血流量下降的程度和持续时间，均未达到缺血性损伤的阈值；甚至有报道脑血肿周围血流量可以是增加的[5]。（2）关键病理机制：脑出血关键病理机制主要为血肿的扩大及毒性作用、脑水肿的形成与发展、细胞凋亡、炎症反应等[6]；虽然部分机制与脑梗死重合，但差异也很明显。（3）缺血带的特点：血肿周围缺血带，其发生的时间、分布的空间都与脑梗死不同，是多种损伤因素形成的后果，而非引发损伤的原因[7-9]。不难看出，脑血肿周围病变组织与脑梗死缺血半暗带是两个本质不同的病理形态，临床意义有别，因此有人提出了“出血半暗带”的概念。不可否认的是，在脑出血病理过程中，自由基损害因素的确存在，但基于上述推论，有理由认为，其作用强度和影响范围相对有限，是一个辅助和促进因素，其地位远不如在脑梗死中重要。

综上所述，依达拉奉用于急性期脑出血的治疗，理论上可能获益，但其未能作用于脑出血的关键病理环节，因此，应用指征不强，试验中未见确切疗效，其合理性有待进一步论证。当然，由于本试验样本较小，观察时程较短，不排除试验结果存在偏差的可能，有扩大观察对象、改良试验设计，做进一步验证的需要。

参考文献

[1]中华医学会.脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准（1995）[J].中华神经病杂志，1996，29（6）：383-385.

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[3]赵永福.依达拉奉对脑缺血再灌注损伤的保护作用[J].中国实用神经疾病杂志，2012，15（9）：59-60.

[4]邓平，吴晓牧.高血压脑出血病理生理机制研究进展[EB/OL].中华脑血管病杂志：电子版，2010，4（4）：267-278.

[5]赵芳芳，罗玉敏，徐敏，等.高血压性脑出血病理生理研究进展[J].卒中与神经疾病，2013，20（3）：189-192.

[6]郑笑男，张铎，李平.脑出血急性期病理机制的研究进展[J].医学综述，2015，21（16）：2947-2950.

[7]刘庆新，张苏明.急性脑出血继发缺血半暗带的研究进展[J].国外医学脑血管疾病分册，2002，10（3）：191-193.

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[9]吴介洪，胡波.脑出血后继发缺血性脑损伤研究进展[J].中国卒中杂志，2014，9（12）：989-992.

（收稿日期：2016-11-07）