桥接组合式内固定系统治疗股骨干骨折术后骨不连的临床观察

何忠　李开静　王强　温超海　杨兵　叶大杰

[摘要] 目的 觀察桥接组合式内固定系统治疗股骨干骨折术后骨不连的临床效果。 方法 自2013年1月～2016年2月对65例股骨干骨折术后骨不连患者进行重新复位内固定治疗，治疗组35例采用桥接组合式内固定系统固定+自体髂骨移植治疗，对照组30例采用重新复位钢板+自体髂骨移植治疗，观察内固定是否松动、断裂，骨折愈合情况，骨折愈合时间等。 结果 两组骨折愈合时间比较，治疗组临床愈合时间优于对照组（P<0.05），术后并发症少，临床有效率优于对照组，两组比较，差异有统计学意义。患肢功能恢复情况根据Johner-Wruh 标准评价：治疗组优30例，良2例，中3例，无差病例，优良率为91.43%；对照组优20例，良3例，差7例，优良率为83.33%。结论 桥接组合式内固定系统作为一种新的有限接触内固定器材，整体锁定、多维固定，有效控制旋转和螺钉拔出，对固定段无应力遮挡效应，有效保护骨折端血供，有利于骨不连的愈合。

[关键词] 股骨干骨折；骨不连；桥接组合式内固定系统；内固定

[中图分类号] R683.42 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）09-0091-03

Clinical observation of bridging modular internal fixation system in the treatment of nonunion after femoral shaft fracture

HE Zhong LI Kaijing WANG Qiang WEN Chaohai YANG Bing YE Dajie

Department of Bone Setting NO.1，Yulin Orthopedics Hospital of Chinese and Western Medicine of the Guangxi Zhuang Autonomous Region，Yulin 537000，China

[Abstract] Objective To observe the clinical effect of bridging modular internal fixation system in the treatment of nonunion after femoral shaft fracture. Methods 65 patients with nonunion after femoral shaft fracture from January 2013 to February 2016 were treated with repositioning and internal fixation. 35 patients in the treatment group were treated with bridging modular internal fixation system and autologous iliac bone graft. 30 cases in the control group were treated with repositioning plate and autologous iliac bone graft.Whether the internal fixation was loose and broken，the fracture healing status and healing time were observed. Results The healing time between two groups was compared，the clinical healing time in the treatment group was better than that of the control group（P<0.05）. The postoperative complications in the treatment group were fewer than those in the control group and the clinical healing rate in the treatment was better than that of the control group. The difference between the two groups was statistically significant. The recovery of limb function was evaluated according to Johner-Wruh criteria. 30 cases were excellent in the treatment group， with good in 2 cases and poor in 3 cases， and without bad cases. The excellent and good rate was 91.43% in the treatment group. 20 cases in the control group were excellent， with good in 3 cases and bad in 7 cases， and the excellent and good rate was 83.33%. Conclusion The bridging modular internal fixation system， as a new finite contact internal fixation device， has the advantages of integral locking， multidimensional fixation， effective control of rotation and screw pull， no stress shielding effect on the fixed section and effective protection of bone supply， which is conducive to the healing of nonunion.

[Key words] Femoral shaft fracture；Nonunion；Bridging modular internal fixation system； Internal fixation

股骨干骨折是临床常见的一种骨折，随着社会的发展，由高能量所导致的股骨干骨折日益增多，尽管采用钢板、髓内钉等多种内固定治疗方法治疗，但骨不连的发病率仍然较高。选择什么方式治疗，依然是困扰大多数骨科医师的难题。本研究从2013年1月～2016年2月期间对35例股骨干骨折术后骨不连采用桥接组合式固定系统（BCFS）内固定治疗，取得较为满意的疗效，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料

治疗组男25例，女10例；年龄21～46岁，平均（31.0±6.8）岁。初次骨折固定方式：髓内钉固定12例（内固定断裂3例），钢板固定23例（内固定断裂11例）。骨不连类型：萎缩型15例，骨痂膨大型9例，硬化型11例。对照组男18例，女12例；年龄18～55岁，平均（37.0±8.4）岁。初次骨折固定方式：髓内钉固定10例（内固定断裂5例），钢板固定20例（内固定断裂15例）。骨不连类型：萎缩型13例，骨痂膨大型5例，硬化型12例。骨不连时间为第一次骨折内固定术后 9～16个月以上。内固定材料为天津威曼生物材料有限公司生产的桥接组合式内固定系统。

1.2 手术方法

治疗组：取腰部椎管内麻醉，大腿外侧切口入路，切开皮肤及皮下组织，分开股外侧肌，先取出原来的内固定，然后显露骨不连部位，切除断端纤维组织，咬除断端的硬化骨质，将骨折两端修成阶梯状，打通硬化的骨髓腔，用生理盐水及碘伏冲洗切口，根据髓腔大小植入3 cm长的髂骨条于髓腔内，骨折复位后将组配好的桥接组合式内固定系统（BCFS）置于骨干骨膜外进行内固定，固定棒的长度跨越骨折端，远近两端必须各用2个固定块，4枚锁定螺钉，固定棒中间根据需要选用1～2个侧块进行桥接式固定。骨折端周围同样植入自体髂骨。对照组：常规切开取内固定物，重新复位钢板内固定+取自体髂骨植入。

1.3 术后处理

围手术期应用抗生素24～48 h，24 h后拔除引流管。术后第2天即鼓励患者作股四头肌等长收缩锻炼，治疗组术后1～2周即开始扶拐进行患肢逐步负重功能锻炼，对照组3个月内患肢禁止负重行走，3～4个月后视X线片骨折愈合情况而弃拐行走。

1.4 观察指标

观察伤口是否感染、内固定是否松动断裂、骨折愈合情况、骨折愈合时间、患肢恢复情况等。患肢功能恢复情况根据Johner-Wruh 标准[1]分为优、良、中、差四种评价。优：骨折愈合，功能完全恢复。良：骨折愈合，关节活动>75%，能大部分对抗阻力；行走自如，时有痛感，轻度角畸形<5°；短缩 0.5～1 cm，旋转 5°～10°；无感染，并发症少。中：骨折能愈合，关节活动度>50%，可对抗阻力；有跛行步态，中度疼痛，成角畸形 10°～20°；短缩 1～2 cm，旋转10°～20°；无感染、可伴神经、血管损伤等并发症。差：骨折迟缓愈合或骨不愈合，关节活动<50%，不能对抗阻力；跛行，疼痛，骨成角畸形>20°；短缩>2 cm，旋转>20°；常有感染等并发症。

1.5统计学方法

通过统计学专业人员进行分析处理，所有资料均使用SPSS 19.0 软件统计进行处理，计量资料以（x±s）表示，两两比较采用t检验，等级资料采用秩和检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05表示统计学有意义。

2 结果

65例均获得6～31个月的随访，平均（15.0±3.6）个月，治疗组无内固松动、断裂，无切口延迟愈合或感染等并发症，见封三图5。对照组再次出现骨不连3例，内固定物固松动2例、断裂，延迟愈合2例，无切口延迟愈合或感染等并发症。两组骨折愈合时间比较，治疗组临床愈合时间优于对照组（P<0.05），术后并发症少，临床有效率优于对照组，两组比较，差异有统计学意义。患肢功能恢复情况根据Johner-Wruh 标准评价：治疗组优30例，良2例，中3例，无差病例，优良率为91.43%；对照组优20例，良3例，差7例，优良率为83.33%。

3 讨论

股骨干周围肌肉丰厚，血运良好，骨折后如果治疗方法正确多能获得愈合，但骨折的愈合过程比较复杂，如果受到各种不良因素干扰，骨不连的发生并不少见。骨不连一般是指骨折后至少9个月没有愈合，且后3个月内无愈合倾向[2]，在美国骨不连占骨折患者的十分之一[3]。有文献报道长骨骨折术后骨不连的发生率为 5%～10%[4]。下肢長骨干骨折术后导致骨不连原因多种多样，内固定选择错误导致了骨折不稳定、切开复位破坏骨折断端的血供为被人为是主要人为因素[5]，嗜烟也是不可忽视的因素，国外有报道吸烟患者的骨折愈合时间明显延迟[6]。

目前对股骨干骨折术后骨不连常用的治疗方法有锁定钢板[7]、双钢板[8，9]、带锁髓内钉[10]联合自体髂骨治疗。锁定钢板及带锁髓内钉均为静态固定，坚强内固定后的骨吸收容易并发骨不连、钢板断裂[11，12]。锁定钢板片状接触骨皮质会影响骨折局部的血供，带锁髓内钉需要扩髓，对骨折端血供均会造成破坏，二者均对骨折端存在应力遮挡效应，不利于骨折愈合，容易引起固定段骨皮质萎缩[13，14]，这也是有些骨不连反复多次手术仍不成功的原因。股骨干骨折术后如果发生骨不连不仅导致患者肢体功能障碍，反复多次手术对家庭、社会的负面心理影响可能更为严重，因此对股骨骨不连的再次手术应选择一种全新的内固定方式，以减轻患者的心理压力，提高手术成功率。

有研究表明对于骨不连更换固定方式并植骨治疗后骨愈合率明显高于保留原固定而仅仅植骨的病例[15]。本组股骨干骨折术后骨不连病例全部改用桥接组合式内固定系统（BCFS）进行重新内固定治疗，该固定材料的特点是集锁定钢板、交锁髓内钉及外固定架优势为一体，由不同规格的连接棒、固定块、锁定螺钉组合而成。固定棒为圆柱体，可根据需要进行塑型，术中按固定需要可上下随意滑动固定块及旋转侧方固定块角度，可避开原来的螺钉孔，增加稳定性，还可单独利用侧方固定块对移植的髂骨进行固定。桥接组合式内固定系统属有限接触式内固定，术中不用广泛剥离骨膜，两棒之间有一定的距离，有利于在骨折端植骨，嵌入的髂骨块不容易松动移位，固定棒有较强的弹性，允许早期下肢逐渐负重，固定块随负重在固定棒产生轻微的轴向滑动，在骨折愈合过程中持续轴向加压对骨折端产生主动的纵向压应力，是一种生物力学性自动加压作用，因此对骨折的愈合具有促进作用。此外，通过早期负重活动，能够改善下肢血液循环，防止下肢静脉血栓形成，促进关节功能的康复。对于骨不连多需植骨以促进愈合，而植骨的方法较多，本组病例采用自体髂骨移植，它的成骨潜能较大，可提供一部分活的骨细胞，髂骨中松质骨含量最多，活的骨细胞存活时间也比较长，这些活的骨细胞对早期形成的血管能够长入初期网质骨支架中，起着最为重要的作用，它能够诱导成骨，促进骨痂生长，从而有利于骨不连的愈合。虽然Tressler MA等[16]认为采用自身髂骨与采用异体骨加重组人骨形态发生蛋白愈合率及愈合时间上差异无统计意义，但后者的感染发生率更高。在本组病例特别要求患者戒烟，积极治疗内外科疾病，以提高骨不连愈合率。有研究表明有两者居其一病例植骨治疗失败率 5.48%，而同时有2种以上因素病例失败率高达21.05%[17]。

临床应用证明，采用桥接组合式内固定系统治疗股骨干骨折术后骨不连，该固定器材能根据固定需要灵活组配，操作方便，创伤少，由于该内固定物具有多维固定的功能，能够纵向微动，即使早期负重亦未发生有内固定物疲劳断裂现象，说明其对固定段无应力遮挡效应，能有效保护骨折端血供[18]，有利于骨折愈合。本组所使用的内固定材料在术后不久即允许患肢逐渐负重，并未出现内固松动、断裂及骨不连现象，疗效明显优于术前及对照组所使用的内固定材料，说明疗效是确定的，值得临床应用。

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（收稿日期：2016-12-23）