经椎间孔椎间植骨治疗胸腰段骨折脱位的临床及影像学研究

王文涛，段琨，王欣文，刘团江，吴起宁，郝定均，刘继军*

(1.西安交通大学医学部附属西安红会医院脊柱科，陕西 西安 710054；2.核工业417医院外一科，陕西 西安 710061)

经椎间孔椎间植骨治疗胸腰段骨折脱位的临床及影像学研究

王文涛1，段琨2，王欣文1，刘团江1，吴起宁1，郝定均1，刘继军1*

(1.西安交通大学医学部附属西安红会医院脊柱科，陕西 西安 710054；2.核工业417医院外一科，陕西 西安 710061)

目的 本文拟评价经椎间孔椎间融合治疗胸腰段骨折的临床疗效及影像学情况。方法 将我院2010至2013年收治的42例，完成2年随访的38例经椎间孔植骨融合治疗的胸腰段骨折脱位患者进行前瞻性临床及影像学评估，其中男性24例，女性14例，手术时间为受伤后17.6 h(11～23 h)，临床结果通过美国脊柱损伤协会(Amenican spinal injury association，ASIA)运动与感觉评分，影像学结果通过X线片及CT三维重建对减压范围、椎间植骨融合进行评估，并对其围手术期并发症进行评估。结果 所有患者均成功完成手术，平均手术时间为(170±30)min，手术出血(820±110)mL，随访2年ASIA感觉评分、运动评分分别从术前的(77.9±12.2)分、(70.5±7.2)分提高到(90.5±11.8)分、(83.5±9.1)分，椎管占位从术前的(72.8±4.5)%降低到(4.0±2.1)%，与术前比较差异有统计学意义(P<0.05)，三维CT提示所有患者椎间植骨融合，未见内固定失败病例。围手术期出现脑脊液漏5例，未出现伤口感染等并发症。结论 经椎间孔植骨融合治疗胸腰段骨折脱位只需要后路就能够达到环脊髓减压，重建脊柱稳定性，术后临床症状恢复良好，手术安全，围手术期并发症少。

经椎间孔植骨融合；胸腰段骨折脱位；环脊髓减压；神经症状恢复；手术并发症

胸腰段骨折脱位导致椎体骨破坏及后柱韧带复合体结构破坏，常合并脊髓损伤，引起患者瘫痪，需要进行手术治疗。手术治疗的目的在于纠正后凸畸形，重建脊柱稳定性和对脊髓进行直接减压[1]。目前对其手术方式具有争议，常用的手术方法有前路、后路及后前路联合手术。近年来有学者通过椎间孔植骨椎间融合的方法治疗胸腰段骨折脱位，取得了较好的临床效果。该术式只需行单纯后路手术即可达到脊髓彻底减压、重建脊柱三柱稳定性的目的[2-5]。我们的前瞻性研究发现，经椎间孔植骨融合治疗胸腰段骨折脱位可以取得较好的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

本次单中心、前瞻性研究并2年随访得到了我院伦理委员会的同意，患者术前均签署知情同意书。

1.1 一般资料 2010年1月至2013年12月，我科共收治单节段胸腰段骨折脱位患者42例，均行X线、胸椎MRI平扫和CT扫描检查，结合临床症状和体征而确诊。纳入标准：AO分型C型骨折[6]，年龄在20～60岁之间，受伤24 h内，只有2个椎体间骨折脱位。排除标准：骨折脱位高于T11或低于L2，病理性骨折或严重的骨质疏松，严重创伤不能耐受手术。

42例患者中共38例完成2年随访，其中男性24例，女性14例，所有患者均有神经症状，平均受伤时间为17.6 h(11～23 h)。对于受伤在8 h内的脊髓不全损伤患者，患者入院后根据NASCIS Ⅱ指导原则给予大剂量甲泼尼龙琥珀酸钠静脉滴注冲击(第1天内30 mg/kg，于15 min滴完，其后23 h按5.4 mg·kg·h-1维持静脉滴注)[5]。

1.2 手术操作 患者全麻后俯卧位于手术台上，后正中切口显露伤椎及上下各2脊椎的棘突、椎板、关节突和横突基底部并植入椎弓根螺钉共8枚，安装塑形后的纵向连接棒，然后撑开、撬拨、提拉复位并固定，恢复椎体高度及纠正后凸畸形。去除减压侧纵向连接棒，切除脱位椎体上下部损伤严重侧椎板，如双侧损伤一致，则根据主刀医师习惯切除一侧上位椎体下关节突、下位椎体上关节突上半部分，显露椎间孔，双极电凝止血，显露保护神经根，经椎间孔摘除髓核，刮除上下终板软骨，制备植骨床。将减压切除的骨质修剪成小骨块经椎间孔植入椎体间，如骨质缺损严重，则植入装满骨粒的钛网。探查椎管和神经根，证实无神经受压后安装减压侧的纵向连接棒，明胶海绵覆盖硬膜，适当压缩双侧纵向连接杆，安装一副横杆。对侧椎间关节去皮质作植骨床，椎间关节植骨。安放1根引流管，逐层缝合切口。硬脊膜破裂脑脊液漏者行腰背筋膜修补。

1.3 术后处理及观察指标 术后常规静脉滴注甲泼尼龙琥珀酸钠80 mg，每天1次，共3 d；甘露醇125 mL，每天2次，共3 d；神经节苷脂40 mg，每天1次，共7 d。常规使用抗生素3 d，引流量<50 mL拔除引流管。术后1周左右开始进行康复训练。

所有患者均记录手术前后、随访时脊柱后凸角(伤椎头侧邻近椎体上终板平行线与尾侧邻近下终板平行线的垂线所形成的夹角)，CT+三维重建测量椎管占位比例容积(2倍伤椎最小容积/(上位椎体椎管容积+下位椎体椎管容积)×100%)。了解脊髓损伤情况以及术前、随访时ASIA运动及感觉评分[7]，记录植骨融合情况及围手术期并发症。

1.4 统计学方法 采用SPSS 10.0统计软件(SPSS公司，美国)进行统计学分析，数据采用配对t检验，检验水准为α=0.05。

2 结 果

本组患者T11～127例，T12L119例，L1～212例；高处坠落伤20例，车祸伤13例，重物砸伤5例；手术时间(170±30)min，出血量(820±110)mL，11例患者出血超过1 000 mL。术中5例发生硬脊膜破裂脑脊液漏，行腰背筋膜修补，术后抬高床尾30°，口服醋氮酰氨0.25 g，每天3次，7 d后治愈。未发生切口浅表感染、血肿压迫等并发症，未发生神经功能加重情况。

术后住院时间8～15 d，平均(11.0±3.1)d。术后X线片显示侧方移位完全矫正，后凸角由术前(24.7±6.8)°降低到(6.8±2.4)°，与术前相比较差异具有统计学意义(P<0.05)，美国脊柱损伤协会(Amenican spinal injury association，ASIA)运动评分及感觉评分分别由术前的(77.9±12.2)分、(70.5±7.2)分提高到(90.5±11.8)分、(83.5±9.1)分，与术前相比较差异具有统计学意义(P<0.05)。术后24个月复查X线片及CT，提示椎管狭窄面积由术前(72.8±4.5)%降低到术后(4.0±2.1)%，达到完全环脊髓减压。38例患者均获得骨性融合。有2例患者术后随访脊柱后凸角丢失大于5°，但患者无神经症状加重、无法忍受的慢性腰背疼及严重后凸畸形，未予特殊处理。

典型病例为一42岁男性患者，高处坠落伤至腰痛、双下肢活动受限6 h入院，术前影像学资料提示T12L1椎体骨折脱位，行后路切开复位经椎间孔植骨融合内固定术，术中见骨质缺损严重，T12L1椎间植入装满骨粒的钛网，手术前后影像学资料见图1～5。

3 讨 论

胸腰段骨折脱位属于高能量的不稳定损伤，大多数合并神经症状，需要手术解除压迫为神经恢复创造条件，纠正脊柱后凸畸形，重建脊柱序列，植骨融合稳定脊柱以避免迟发型神经损伤[1，8]。前路手术能够对脊髓进行直接减压，重建脊柱稳定性[9]，但是不能完全纠正脊柱后凸畸形，手术创伤大，出血多，技术性难度大且有较高的呼吸系统并发症。单纯后路手术能够较好地纠正脊柱后凸角，直视下进行神经减压，但是存在减压不充分、前中柱不稳定可引起术后严重的椎体塌陷、后凸角丢失、内固定失败等问题[10]。

经椎间孔植骨融合能够达到环脊髓减压、纠正后凸畸形、通过椎间植骨重建脊柱前中柱稳定性的目的。传统观点认为，后路减压对合并有严重椎体塌陷或粉碎性骨折是不充分的，特别是L1水平以上，椎管内为脊髓圆锥，往往具有更大的医源性脊髓损伤的风险[8，11]。虽然近年来有学者研究认为神经损伤的恢复主要取决于受伤瞬间脊髓所受的暴力大小，后路间接减压和前路直接减压都能够为脊髓损伤恢复提供足够的空间。但经椎间孔植骨融合在治疗胸腰段骨折脱位的过程中能够通过后方椎板切除和前方取出椎间盘组织及突入椎管的骨块达到环脊髓减压的目的，能够最大限度地降低椎管内占位，达到完全减压的目的，为脊髓损伤恢复创造最佳的条件[12-13]。我们通过随访2年的研究发现经椎间孔椎体间融合术能够一次性的将椎管占位比例从手术前的(72.8±4.5)%降低到术后末次随访时的(4.0±2.1)%，达到完全减压的目的，平均ASIA感觉评分从术前的(77.9±12.2)分上升到末次随访时的(90.5±11.8)分，平均ASIA运动评分从术前的(70.5±7.2)分升高到(83.5±9.1)分，手术前后相比较差异具有统计学意义。

图1 术前正侧位X线片示T12L1椎体骨折脱位，cobb角48° 图2 术前CT提示椎管占位55% 图3 术前MRI示T12L1椎体骨折脱位，脊髓圆锥受压

图4 术后24个月正侧位X线片示T12L1椎体骨折脱位复位，脊柱后凸角纠正无丢失 图5 术后24个月CT三维重建示椎间植骨融合，椎管占位3%

我们的研究还发现，所有患者的后凸畸形均得到了完全纠正，末次随访时融合节段后凸畸形角为(6.8±2.4)°，远远低于术前的(24.7±6.8)°。经过经椎间孔植骨融合，椎弓根螺钉系统提供刚性节段固定[14]。我们研究的影像学证据表明，经椎间孔植骨融合能够通过前中柱的植骨融合和后柱的椎弓根系统恢复足够的稳定，前中柱植骨能够重建脊柱的稳定性和提供更好的植骨融合床，脊柱后凸角丢失远远小于文献报道的7°～9°。虽然我们有2例患者术后后凸角丢失大于5°，但是患者行走时没有明显的腰背部疼痛，未给予特殊处理，随访2年时植骨融合，无需特殊处理。

经椎间孔椎体间融合术最大的优点在于包括减压、后路内固定纠正畸形，前中柱植骨在内的所有操作均只需后路直视下进行，避免了前路手术的相关并发症[15]。经椎间孔植骨融合过程中切除一侧关节突关节，显露并通过椎间孔处理椎间盘组织，取出椎管内骨块，椎间植骨融合时能够从侧方直视硬膜囊和神经根，并能够应用神经剥离子保护硬膜囊，安全有效[16]。但是环脊髓减压方法较多切除脊柱后柱结构，后外侧椎间隙结构的破坏增加术后脊柱不稳定的风险，所以椎间植骨融合和后路复位固定是纠正后凸畸形、预防后凸畸形恶化、解决因脊柱不稳定引起的疼痛的必须措施。

综上所述，TTIF达到环脊髓减压、纠正畸形和椎体融合的目的，对神经减压安全彻底，同时提供前中后柱稳定，没有前路开胸或开腹并发症的风险。

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Clinical and Radiological Outcome of Transforaminal Thoracic Interbody Fusion for Thoracolumbar Fracture-dislocations

Wang Wentao1，Duan Kun2，Wang Xinwen1，et al

(1.Department of Spine Surgery Orthopedics，Red Cross Hospital of Xi’an，Xi’an 710054，China；2.1st Surgery Department，417 Hospital of Nuclear Industry，Xi’an 710061，China)

Objective To explore the clinical effect of transforaminal thoracic interbody fusion (TTIF) for the treatment of thoracolumbar fracture-dislocations.Methods 42 consecutive patients with thoracolumbar fracture-dislocations underwent TTIF in our institution but four patients could not be followed up.Radiographs and computed tomography (CT) data was prospective examined and compared.The clinical outcome was measured in terms of the American Spinal Injury Association (ASIA) score，perioperative complications related to operation.Results These 38 patients include 24males and 14 females，with an average age of (39.4±9.7) years.The mean duration between injury and surgery was 17.6 (11～23) hours of the 38 patients，all operative procedure was successfully.There were 5 cerebral spinal fluid leakages.The mean operative time was (170±30)min.The blood loss was (820±110)mL，the mean ASIA sensory score was (77.9±12.2) and (90.5±11.8).The average ASIA motor score was (70.5±7.2) and (83.5±9.1) before surgery andat the final follow-up，respectively.The spinal canal narrowing decreased from (72.8±4.5)% before surgery to(4.0±2.1)% at the final follow-up，the solid fusion rate was 100%.There was radiological sign of instrumentation failure at the final follow-up.Conclusion Our findings suggest that TTIF allows for safe interbody fusion and circumferential decompression，requires only a posterior approach，and is associated with a lower incidence of surgery-related complications.

transforaminal interbody fusion；thoracolumbar fracture-dislocation；circumferential decompression；neural recovery；surgery related complications

1008-5572(2017)04-0297-04

陕西省社发攻关基金(2013K12-14-01)；西安市红会医院科研基金资助课题(YJ2012002)；*本文通讯作者：刘继军

R683.2

B

2016-03-03

王文涛(1982-)，男，主治医师，西安交通大学医学部附属西安红会医院脊柱科，710061。

王文涛，段琨，王欣文，等.经椎间孔椎间植骨治疗胸腰段骨折脱位的临床及影像学研究[J].实用骨科杂志，2017，23(4)：297-300.