黄体期和卵泡期促排卵在卵巢低反应患者中的应用

刘林丽+齐碧如+黄勉+林舟+刘欣茹+林珺

[摘要] 目的 观察及比较不同时期促排卵方案对POR患者的临床结局。 方法 回顾性分析37例卵巢低反应患者第1周期行卵泡期促排卵失败后，第2周期改行黄体期促排卵，与109例行卵泡期微刺激促排卵患者对比，比较两组促排卵方案的胚胎发育及妊娠结局情况。 结果 黄体期促排卵组共获卵120枚，卵泡期促排卵组获卵379枚，两组平均获卵数[（4.37±1.07） vs （4.79±1.12）]无统计学差异（P>0.05）。但黄体期促排卵组的正常受精率[（93.3%） vs （73.4%）]、优质胚胎率[（88.7%） vs （78.7%）]及临床妊娠率[（27.0%） vs （13.4%）]均显著高于卵泡期促排卵组，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 黄体期促排卵是可行的，不失为卵巢反应低下患者促排卵的新思路。

[关键词] 黄体期促排卵；卵泡期促排卵；微刺激；卵巢低反应；妊娠结局

[中图分类号] R711.75 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）08-0062-04

[Abstract] Objective To observe and compare the clinical outcome of ovariectomized patients in different periods. Methods 37 poor ovarian response patients were retrospectively analyzed. The patients switched to undergo the promotion ovulation at luteal phase in the second cycle after the failure of promoting ovulation at follicular phase. And the patients were compared with 109 cases undergoing micro-stimulation to promote ovulation. The embryo development and pregnancy outcome between the two ovulation promotion programs were compared. Results There were 120 ova in the luteal-phase ovulation promotion group and 379 ova in the follicular-period ovulation promotion group. There was no statistical difference in the average number of obtained ova between the two groups[（4.37±1.07） vs （4.79±1.12）]. Normal fertilization rate[（93.3%）vs.（73.4%）]， good quality embryo rate[（88.7%） vs （78.7%）]and clinical pregnancy rate[（27.0%） vs （13.4%）] in the luteal-phase ovulation promotion group was higher than that of the follicular period ovulation promotion group， respectively. And the differences were statistically significant（P<0.05）. Conclusion Promoting ovulation at luteal-phase is feasible， which is a new idea for ovulation induction in patients with low ovarian response.

[Key words] Ovulation promotion at luteal-phase； Ovulation promotion at follicular period； Micro-stimulation； Poor ovarian response； Pregnancy outcome

卵巢低反應（poor ovarian response，POR）主要表现为促排卵获卵数少，卵子质量下降，临床妊娠率低等。探索合理个体化的促排卵方案以提高卵子质量，改善妊娠结局是目前的一大难题。过去我们认为，在卵泡早期一批卵泡开始募集发育，最终只有一个优势卵泡排卵而其他卵泡发生闭锁凋亡，这成为卵泡期促排卵的理论基础[1，2]。直到2003年，有学者提出，正常月经周期中存在2～3个卵泡募集波的理论，利用排卵后FSH峰或者外源FSH/CC的作用，使黄体期卵泡募集继续发育为成熟卵泡而供取卵使用，这为黄体期促排卵方案奠定了理论基础[3]。据有关报道，某卵巢低反应患者多次常规促排卵失败后，经一次黄体期促排卵后获得临床妊娠，本文将进一步比较黄体期促排卵与卵泡期促排卵对卵巢低反应患者的临床结局的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

根据欧洲人类生殖与胚胎学会（ESHRE）就卵巢低反应诊断在博洛尼亚达成的共识，以下3条至少符合2条者定义为POR：（1）高龄（妻40岁）或具备低反应的任何危险因素；（2）前次低反应（常规刺激促排卵获卵≤3个卵子）；（3）一个异常卵巢储备实验结果（如AFC<5～7个，或抗苗勒管撤素（AMH）<1.6～3.5 nmol/L）[4]。本研究根据以上标准，回顾性分析2015年1月～2016年6月146例卵巢低反应患者，其中37例均为前一周期行卵泡期促排卵失败，本周期采用黄体期促排卵方案，其余109例行卵泡期微刺激方案促排卵。两组患者一般资料间无明显差异（表1）。本研究经过我院生殖医学中心医学伦理委员会的批准。

1.2 方法

1.2.1 黄体期促排卵组 自然周期监测卵泡直径≥18～20 mm，当晚注射HCG 10000 U，34～36 h后穿刺取卵，阴道超声监测卵巢内有一个或者多个6～12 mm 的小卵泡，当日即口服克罗米芬（CC）100 mg/d 直至注射HCG日，根据卵泡大小、生长速度及激素水平适时调整果纳芬（Gn）用量75～150 IU/L，当有1个卵泡直径≥18～20 mm，或者有2～3个卵泡直径≥16 mm，停用Gn，当晚注射HCG 10000 U，34～36 h后阴道超声下取卵，根据精子质量选择授精方式，卵子体外培养4～6 h后行体外授精（IVF）或行单精子胞浆内注射（ICSI）。并行全胚冷冻，待下一周期移植。

1.2.2 卵泡期促排卵组 月经第3天起口服来曲唑（LE）5 mg/d，连用5 d，第8天起隔日或每日肌注Gn150～225 U，同时严密超声监测并测定血清黄体生成素（LH）、雌二醇（E2）及孕酮（P）水平，调整Gn每日用量。当LH及P值较基础明显上升，皮下注射短效达菲林针0.1 mg至注射HCG日。当主导卵泡直径≥16 mm 时HCG 10000 U肌注，34～36 h后阴道超声引导下穿刺取卵。根据精子质量选择授精方式，卵子体外培养4～6 h后行体外授精或行单精子胞浆内注射。

1.2.3 体外培养及胚胎评分 卵子体外授精或行单精子胞浆内注射后，18～20 h 后观察受精情况。将双原核双极体者（2PN）视为正常受精。选取正常受精卵继续培养，每 24 小时观察受精卵发育情况。胚胎的评分[5]：Ⅰ级：卵裂球大小均匀，形状规则，透明带完整，胞质均匀、清晰，胚胎内碎片<10%；Ⅱ级：卵裂球大小稍不均匀，形状略不规则；胞质可有颗粒现象，碎片在10%～20%之间；Ⅲ级：卵裂球大小明显不均匀，可有明显的形状不规则；胞质可有明显颗粒现象，碎片在21%～50%之间；Ⅳ级：细胞大小严重不均匀，胞质可有严重颗粒现象，碎片在50%以上。d2 4～5个卵裂球，d3至少6个卵裂球，评级为Ⅰ～Ⅱ级为优质胚胎。

1.2.4 胚胎移植 黄体期促排卵患者在下一个月经周期当子宫内膜厚度>8 mm 时，按照常规接受冻融胚胎移植。卵泡期促排卵患者在受精后2～3 d 后行胚胎移植。移植后10～14 d 检测血清 β-hCG 水平确定是否妊娠，移植后 4～6 周后行 B 超检查，以 B 超见到宫腔内妊娠囊有胎心搏动诊断为临床妊娠。周期取消率指因为取卵后无可移植的胚胎而取消移植。

1.3统计学方法

应用SPSS 19.0统计学软件，计量资料用（x±s）表示，采用t检验，计数资料用率表示，采用χ2检验，P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料

两组患者年龄、不孕年限、体重指数、基础FSH值及窦卵泡数、血清AMH值等指标间比较，差异无统计学意义（P均>0.05），具有可比性。见表1。

2.2 胚胎发育及妊娠结局

黄体期促排卵组，Gn用量及Gn刺激天数少于卵泡期促排卵组，但差异无统计学意义。HCG注射日抽取血清激素发现，黄体期促排卵组的雌激素、孕酮及大卵泡个数均显著高于卵泡期促排卵组，LH值水平却因为高孕酮的抑制作用显著低于对照组。由于抑制了LH峰的出现，卵子早排几率下降，获得卵子质量也有提高，主要表现为黄体期促排卵组卵子正常受精率、优质胚胎率及临床妊娠率显著高于卵泡期促排卵组，其差异有统计学意义。结果还显示卵泡促排卵期组的周期取消率高于黄体期促排卵组，差异有统计学意义，考虑可能因微刺激方案，卵泡发育不同步或者没有进行垂体降调，过高的LH值导致优势卵母细胞完成第一次减数分裂，导致卵子提前成熟、黄素化，卵母细胞质量下降，导致无可移植胚胎。见表2。

3 讨论

卵巢低反应（POR）是指卵巢对促性腺激素（Gn）刺激（超促排卵）反应不良的病理状態。主要表现为卵巢刺激周期发育的卵泡数量少，血E2峰值低、Gn用量多、周期取消率高、获卵数少和较低的临床妊娠率，并常伴有卵母细胞的受精率低和胚胎质量低下[6]。有研究报道，年龄、基础AFC、基础FSH及血清AMH是临床预测卵巢功能低下较好的指标[7-9]，本研究对象平均年龄≥35岁，平均基础AFC≤5个，基础FSH>10 U/L，血清AMH低，均提示患者卵巢储备功能低下，而两组患者的一般资料均无显著性差异（P>0.05），说明本研究具有可比性。通过超促排卵从卵巢低反应患者有限的储备卵泡中获得足量、优质的卵子是我们临床医生努力的方向。以往临床常用的促排卵方案以卵泡期促排为理论基础，包括改良超长方案、拮抗剂方案、长方案、微刺激方案、短方案及自然周期方案等，其中微刺激因其减轻了患者的卵巢损耗，保持卵巢对Gn的敏感性，可重复性高，OHSS发生率低，被认为是卵巢低反应或多次IVF-ET失败患者的首选。但其获卵少，正常受精率及临床妊娠率低，再次迫使临床医生寻找新的方案。近年的研究显示人类卵泡募集形式是多个卵泡波模式，即一个排卵间期（interovulational interval，IOI）内有2或3个卵泡波。黄体期出现的卵泡在发育过程中不一定闭锁而是另一批卵泡募集发育的开始[3]。Hall JE等[10]提出LH峰后12 h FSH升高，可见黄体期卵泡募集就已经开始，而卵巢低反应患者相对更早，根据这一理论，人们发现黄体期给予FSH或CC等可使卵泡在高孕酮的环境下解除闭锁，继续生长发育，引起黄体期出现卵泡周期募集从而获得成熟卵[11]。这提示我们可以根据特有的卵巢周期变化特点，一个月经周期多次促排以获得有用卵泡，增加胚胎利用率，以使POR患者获得临床妊娠。有学者[12，13]对卵巢反应正常患者行黄体期GnRH拮抗剂方案促排卵，获得较满意的妊娠率。Wolff MV等[14]对40例要求保留生育能力，即将接受化疗的癌症妇女的随机对照研究中发现，卵泡期和黄体期促排卵均获得成熟卵泡和优质胚胎。Bedoschi GM等[15]对1例24岁患有霍奇金淋巴瘤的未婚女性，采用黄体期促排卵，经过7 d 卵巢刺激，共获得12枚成熟卵母细胞行玻璃化冷冻。Maman E等[16]研究显示卵泡期和黄体期来源的卵母细胞，其成熟率、受精率并无统计学差异。这与Buendgen HK等[12]研究结果相似。

本研究結果显示，黄体期促排卵患者在HCG注射日的E2、P均显著高于卵泡期促排卵，LH低于卵泡期促排卵的患者。究其原因可能是已经接受过内源性FSH刺激的小卵泡发展到卵泡后期，颗粒细胞数目增多并出现FSH受体数量也随之增加，有的或许已经具备分泌雌激素的能力，黄体期在大量外源性CC及FSH的继续刺激下，颗粒细胞进一步增殖，加上内源性雌激素和高水平孕激素协同作用，促进了雌激素的大量分泌，从而导致黄体期促排卵的卵泡刺激天数和Gn的用量少于卵泡期，但差异无统计学意义。这与Li YM等[17]研究结果一致。高水平的孕酮反而抑制了LH分泌，另外CC竞争性结合下丘脑受体，负反馈刺激FSH释放，促使卵泡发育，其次，通过使高水平E2对下丘脑的正反馈作用减少，抑制内源LH的分泌，从而出现卵泡期促排卵的LH值高于黄体期促排卵。即使在高孕激素浓度下，黄体期促排卵获得成熟卵母细胞并不少于卵泡期，其受精率和优质胚胎形成率也明显升高，表明黄体期高孕激素对卵母细胞和胚胎无负面影响。这可能与孕激素抑制LH峰出现，进一步降低卵泡内雄激素，从而解除卵泡对自身及其他卵泡发育的抑制，改善卵母细胞受精潜能，可用胚胎数增加。近期的一项病例对照研究结果也显示黄体期促排卵组的受精率高于卵泡期促排卵组，但其没有进一步研究胚胎发育情况。这与Kucuk T[18]和Kansal Kalra S[19]等研究结果相似。这可能因为外源性高的FSH作用下抑制了卵泡的闭锁，使获得卵子数量增多，导致优质胚胎的数也增加。

本研究结果还显示，黄体期促排卵组的临床妊娠率显著高于对照组（P<0.05），也高于Kucuk T等[18]研究的20.1%，但是Kucuk T等[18]认为两组的临床妊娠率无显著差异。某项荟萃分析的研究结果与Kucuk T等[18]结果相似，认为黄体期促排卵并不能增加临床妊娠率[20]。Kuang Yanping等[21]研究发现黄体期促促排卵的患者在第1次FET时临床妊娠率高达54%，明显高于本研究的妊娠率。2009年美国张进博士报道，1例卵巢低反应妇女在经历1次自然周期和7次微刺激周期获卵并胚胎移植失败后，在黄体期用CC促排卵获得1枚优质卵子后成功受精，冷冻1枚胚胎后解冻移植，顺利分娩1名健康婴儿。还有学者提出黄体期联合卵泡期促排卵后可得到更好的质量的卵母细胞和满意的临床妊娠结局[22]。Oliveira JB[23]等提出采用黄体期GnRH拮抗剂促排卵方案可显著提高ICSI的临床妊娠率。这与本研究结果一致。这可能是因为黄体期促排卵子宫内膜与胚胎发育是不同步的，需要行全胚冷冻，因此对实验室的胚胎冷冻技术要求较高。也正因为如此，POR患者采用自然周期FET，可能因子宫内膜容受性优于促排卵周期，再加上高质量的胚胎，使其新鲜周期临床妊娠率高于促排卵周期，Ata B等[24]的随机对照研究显示，自然周期组较拮抗剂和微剌激组移植成功率高，甚至提出，卵巢低反应患者最好在新鲜周期移植以获得满意的结局。

综上所述，没有一种绝对优良的促排卵方案针适合卵巢低反应患者，其促排卵方案也是多样性的，临床医生需要根据患者的综合情况制定个体化的方案[25]。针对卵泡期促排方案失败的POR患者，黄体期促排卵方案取卵可作为新的值得探索促排卵方案，但仍需进一步大样本前瞻性研究进行临床效果验证。

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