动态心电图在急性冠脉综合征患者中的应用价值探讨

廖彦昭

(中山大学附属第八医院 心电图室，广东 深圳518000)

动态心电图在急性冠脉综合征患者中的应用价值探讨

廖彦昭

(中山大学附属第八医院 心电图室，广东 深圳518000)

急性冠脉综合征(ACS)主要是由冠状动脉粥样硬化斑块发生破裂，导致冠脉不完全或完全闭塞性血栓，从而引发冠脉血流骤然降低，甚至彻底中断所引发的临床综合征，极易致使心脏猝死[1]。目前，冠状动脉造影(CAG)是ACS诊断的金标准，可以对冠脉的病变范围和狭窄程度给予准确判断，但CAG具有费用昂贵、创伤性以及并发症等缺点限制了其在临床的广泛应用[2]。常规心电图(ECG)一般只能将受检者的静息状态及时间较短的一段心电变化记载下来，在临床上的应用也受到限制[3]。12导联动态心电图(DCG)则弥补了ECG的不足，被广泛应用于临床无症状心肌缺血及心律失常等方面的诊断。本文旨在通过对比分析CAG与DCG对ACS患者的检查结果，分析DCG在ACS诊断中的临床价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象

分析2014年1月至2015年12月在我院接受治疗的93例拟诊ACS患者的临床资料，均有心悸、胸痛等临床症状。其中女34例，男59例，平均年龄(64.9±11.2)岁。所有研究对象入院后均给予CAG和DCG检查。ACS的诊断主要依据美国心脏病协会/美国心脏病学会(AHA/ACC)制定的相关标准。排除严重左心室功能不全者；甲亢患者；对造影剂过敏者；慢性心房颤动者；严重肝肾疾病患者；使用免疫抑制剂药物者；全身免疫系统疾病以及肿瘤、感染者。

1.2 研究方法

CAG检查：单C臂心血管造影系统(西门子，德国)，以多体位投影显示左、右冠状动脉情况，以冠脉的直径狭窄率来表示狭窄程度，而冠脉的病变支数则按照左主干(LM)、右冠脉(RCA)、左冠脉前降支(LAD)以及左冠脉回旋支(LCX)进行计算，将角支病变纳入LAD，后降支病变与左室后支纳入RCA，钝圆支病变纳入LCX。冠脉病变的诊断标准：出现≥1支主要冠脉(包括LM、RCA、LAD、LCX)或者其后降支、角支及边缘支等主要分支狭窄程度至少为50%者即为阳性(轻度狭窄50%-69%；中度狭窄70%-89%；重度狭窄至少为90%)。

DCG检查：24小时连续动态记录仪(BI9800，深圳博英)，人工佩带，BI分析软件进行回放，采用人机对话方法剔除伪差及干扰，进行编辑分析。该检查前3d需停用钙拮抗剂、β受体阻滞剂及硝酸酯类等对心律失常及心肌缺血可能存在影响的一些药物。检查结果呈阳性的判断标准：ST段从J点后的80 ms处下斜型或水平型压低至少0.1 mV并持续时间超过1 min；与症状对应的ST段抬高至少0.2 mV并持续时间超过1 min，同时将预激综合征与完全性左束支传导阻滞排除。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 冠脉病变支数与DCG检查结果的关系

DCG检查结果对冠脉双支、三支病变或左主干病变的患者的阳性诊断率明显较单支病变高(χ2=3.953，P=0.047；χ2=4.600，P=0.032)，详见表1。

表1 冠脉病变支数与DCG检查结果的关系(支，%)

注：与单支病变相比，#P<0.05

2.2 冠脉狭窄程度与DCG检查结果的关系

DCG阳性诊断率随着冠脉狭窄程度的不断增加而逐步上升(P<0.05)，其中冠脉中、重度狭窄者的DCG阳性诊断率明显较轻度狭窄者高(χ2=3.882，P=0.049；χ2=18.63，P<0.01)；且重度狭窄者的DCG阳性诊断率明显较中度狭窄者高(χ2=4.851，P=0.028)，详见表2。

表2 冠脉狭窄程度与DCG检查结果的关系(支，%)

注：与轻度狭窄相比，#P<0.05；与中度狭窄相比，*P<0.05。

2.3 CAG与DCG对ACS患者的诊断结果

DCG检查共准确诊断76例ACS患者中58例，漏诊18例，误诊6例，其诊断敏感性为76.3%(58/76)，特异性为64.7%(11/17)，阴性预测值为37.9%(11/29)，阳性预测值90.6%(58/64)，准确率高达74.2%(69/93)，详见表3。

表3 CAG与DCG对ACS患者的诊断结果比较(支)

3 讨论

急性冠脉综合征(ACS)包括非ST段抬高型心肌梗死、ST段抬高型心肌梗死以及不稳定性心绞痛[1]。《2014年中国心血管病报告》显示我国心肌梗死患者约250万，ACS发病率在我国呈逐年增加的趋势[4]。选取有效的诊断方式及积极恰当的治疗手段，对降低ACS患者病死率具有重要的意义。冠状动脉造影(CAG)目前仍是临床上诊断ACS患者的金标准[5]，能直接呈现冠脉的病变程度及病变范围，常用于ACS患者的指导性指标及预后判断方面[6]。然而，CAG检查所用到的仪器设备及所需的操作要求、技术水平等均比较高，且价格也比较昂贵，检查又有一定的创伤性，故CAG在基层医院的推广使用受到了一定的限制[7]。

近年来，12导联动态心电图(DCG)在软件自动分析与心电信号记录方面获得了重要的进展[8]。DCG其容量大、通道多，可以24h甚至更长时间连续记录患者心电信号，及时发现各类ST-T异常变化和心律失常现象，并定量体现心肌缺血程度、昼夜节律、持续时间及发生频率，帮助医师分析其与日常生活和临床症状的关系，是心血管疾病无创检查的重要手段之一[9,10]。本研究结果显示，DCG检查诊断ACS患者的敏感性为76.3%(58/76)，特异性为64.7%(11/17)，阴性预测值为37.9%(11/29)，阳性预测值90.6%(58/64)，准确率高达74.2%(69/93)。此外，我们发现DCG的阳性诊断率随着冠脉狭窄程度的不断增加而上升，其对冠脉单支病变的阳性诊断率明显较双支、三支或左主干病变者低，说明DCG检查能够比较敏感性地对冠脉多支病变及狭窄程度进行一定反映。据报道，冠脉内径狭窄程度至少为40%-50%时，冠脉在血管扩张剂方面的反应能力会随之降低，冠脉的血流储备能力减弱，从正常的4-5倍水平下降至2-2.5倍，此时会出现胸痛及心悸等一系列的临床症状，说明临床DCG检查明显改变的患者应考虑可能存在冠脉狭窄程度严重或多支冠脉病变的情况[11]。本实验结果显示，部分冠脉狭窄程度严重乃至完全闭塞者的DCG检查结果显示为阴性，考虑可能是由于冠脉狭窄严重者的缺血心肌能形成一种自我保护的适应性机制，于静息状况下自发性调节心肌细胞的功能及代谢水平，使其血氧供需保持平衡；冠脉狭窄程度逐步加重的过程中，患者的缺血心肌会形成侧支循环来帮助调节血液供应，静息状况下的心肌细胞功能一般表现正常，且细胞膜电位不会发生显著变化，从而使DCG形成了无缺血性的ST改变[12]。

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